冀喆 廣東醫(yī)科大學(xué)順德婦女兒童醫(yī)院

引言

在DRG 付費(fèi)方式下，公立醫(yī)院即將進(jìn)入到“成本時代”，醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略從原來的“擴(kuò)張發(fā)展”轉(zhuǎn)向“成本管控”，公立醫(yī)院需要改變傳統(tǒng)的運(yùn)營觀念，探索更加精細(xì)化的全成本管理模式。

一、DRG付費(fèi)方式及公立醫(yī)院成本管理概述

（一）DRG 付費(fèi)方式及其基本特征

DRG 付費(fèi)方式是按照疾病診斷相關(guān)組制定醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)保報(bào)銷的醫(yī)療支付方式，是一種診斷相關(guān)群組支付方式。DRG付費(fèi)是根據(jù)患者診斷和治療程序，將病人劃分成“相似”的群體，每個群體有一個標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用，包括入院、治療、康復(fù)和藥品等費(fèi)用，以此代替?zhèn)鹘y(tǒng)的按項(xiàng)目計(jì)費(fèi)方法。

我國學(xué)者是從20 世紀(jì)80 年代末開始關(guān)注DRG 的，2018 年12 月，國家醫(yī)療保障局首次發(fā)布了決定組織開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國家試點(diǎn)申報(bào)工作的通知；2019 年，按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點(diǎn)城市名單發(fā)布，確定了30 個城市作為DRG 付費(fèi)國家試點(diǎn)城市，國家醫(yī)保局印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》，并正式發(fā)布了《國家醫(yī)療保障DRG 分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》和《國家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》兩個技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。2020 年，國家醫(yī)保局發(fā)布了疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）細(xì)分組方案（1.0 版），我國 DRG 付費(fèi)國家試點(diǎn)頂層設(shè)計(jì)初步形成，DRG 付費(fèi)正式進(jìn)入到實(shí)際付費(fèi)階段。

總結(jié)DRG 付費(fèi)方式有以下幾個特點(diǎn)：一是DRG 付費(fèi)的使用范圍為急性入院患者，門診患者、康復(fù)患者、需要長期住院患者、某些診斷和治療方式相同但資源消耗和治療結(jié)果變異巨大的患者（如精神類疾?。┎贿m用于DRG 支付；二是DRG 付費(fèi)方式價格制定符合透明性原則，醫(yī)院可以根據(jù)集成的公式明確計(jì)算出每個病例的成本和收益；三是DRG 付費(fèi)可以使復(fù)雜的醫(yī)療行為計(jì)量化、標(biāo)準(zhǔn)化，使主診組之間、科室之間、機(jī)構(gòu)之間具有多重可比性；四是DRG 付費(fèi)方式鼓勵醫(yī)院提高醫(yī)療服務(wù)效率及醫(yī)療質(zhì)量，降低治療成本費(fèi)用，優(yōu)化醫(yī)療流程，提高患者就醫(yī)體驗(yàn)。

（二）公立醫(yī)院全成本管理

公立醫(yī)院全成本管理是指醫(yī)院通過對醫(yī)療服務(wù)提供過程中所發(fā)生的資源耗費(fèi)和損失，包括人、財(cái)、物等進(jìn)行全成本核算和分析，是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為保證醫(yī)療質(zhì)量、提高患者就醫(yī)體驗(yàn)，在有限的經(jīng)費(fèi)和資源下，對各項(xiàng)醫(yī)療成本費(fèi)用進(jìn)行分析、控制、監(jiān)督、協(xié)調(diào)和優(yōu)化的管理過程。全成本管理的主要目的是優(yōu)化成本結(jié)構(gòu)、規(guī)避成本風(fēng)險，并通過一系列的科學(xué)措施對成本費(fèi)用投入進(jìn)行控制，從而提高醫(yī)院運(yùn)行的效率與效益?？偨Y(jié)來說，公立醫(yī)院全成本管理是對醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行全過程管理、全方位覆蓋、全員參與的一種管理方式。

全成本管理包括成本費(fèi)用分析、成本費(fèi)用控制、成本費(fèi)用監(jiān)督、成本費(fèi)用協(xié)調(diào)和成本費(fèi)用優(yōu)化五方面的內(nèi)容。成本費(fèi)用分析是通過收集和歸納醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)流程中的成本費(fèi)用數(shù)據(jù)，對成本費(fèi)用構(gòu)成進(jìn)行分析，查找出成本費(fèi)用成本增減及成本費(fèi)用支出不合理的原因。成本費(fèi)用控制是針對成本費(fèi)用分析中剖析出來的成本費(fèi)用問題，通過開展有針對性的成本費(fèi)用分析，采用科學(xué)的控制方法，確保醫(yī)院成本費(fèi)用得到有效控制。成本費(fèi)用監(jiān)督是通過監(jiān)控醫(yī)院各業(yè)務(wù)流程的成本費(fèi)用支出，及時發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為、成本費(fèi)用浪費(fèi)等問題，保證醫(yī)院成本費(fèi)用使用規(guī)范。成本費(fèi)用協(xié)調(diào)是協(xié)調(diào)科室之間的各類醫(yī)療資源合理使用，避免出現(xiàn)醫(yī)療資源浪費(fèi)。成本費(fèi)用優(yōu)化是通過優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程等，執(zhí)行更加經(jīng)濟(jì)便捷、專業(yè)有效的診療方案，從而有效降低醫(yī)院成本費(fèi)用。

二、DRG付費(fèi)方式對公立醫(yī)院成本管理的影響

傳統(tǒng)的醫(yī)療保障支付方式是按照項(xiàng)目來付費(fèi)，也就是根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療過程中提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、可收費(fèi)醫(yī)用耗材等，醫(yī)療保障基金和患者本人按照規(guī)定的比例進(jìn)行分擔(dān)。這種醫(yī)療保障支付模式下，非常容易產(chǎn)生“大處方”“大檢查”等過度醫(yī)療行為，不僅造成醫(yī)療服務(wù)資源的浪費(fèi)，還大大增加了患者本人和醫(yī)療保障基金的支出，無益于提高患者的診治價值。

DRG 付費(fèi)模式下，每個病例分組對應(yīng)固定的支付金額，無論醫(yī)院實(shí)際治療成本如何，醫(yī)院只能得到該病組相對應(yīng)的支付金額。倘若醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用開支大于醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)給予醫(yī)院補(bǔ)償?shù)念~度時，醫(yī)院就需要自行承擔(dān)超額的這部分費(fèi)用支出。在DRG 付費(fèi)方式下，一些高成本病例的治療收入無法得到充分補(bǔ)償，這就有可能導(dǎo)致公立醫(yī)院的收入不足以覆蓋其實(shí)際成本，從而增加公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)壓力，影響公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)穩(wěn)定性，增加財(cái)務(wù)風(fēng)險和不確定性。

在DRG 付費(fèi)模式下，公立醫(yī)院不能單純依靠規(guī)模擴(kuò)張、多做多得來增加收入，只有當(dāng)醫(yī)院成本低于或持平醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)時，醫(yī)院才不會虧損，否則就是做多虧多。所以，醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略要從原來的“擴(kuò)張發(fā)展”轉(zhuǎn)向“成本管控”，這就要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)要更加重視醫(yī)院的成本管理，從過去的單一成本費(fèi)用控制向戰(zhàn)略成本管控轉(zhuǎn)變。在以往的成本管理體系中，大部分醫(yī)院的成本核算單元是按照科室、醫(yī)療組來設(shè)置的，這種模式已經(jīng)不能滿足現(xiàn)行的要求。在DRG 付費(fèi)方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對成本的管理要求更加精細(xì)，核算單元要精細(xì)到病種和DRG，這對醫(yī)院的管理水平、信息化建設(shè)、資源配置、多部門間的協(xié)同合作等提出了新的要求。

三、DRG支付方式下公立醫(yī)院全成本管理策略

（一）增強(qiáng)全成本管理意識

部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對全成本管理的認(rèn)識比較薄弱，對成本管理的認(rèn)識僅停留在成本核算的層面，認(rèn)為成本管理只是一項(xiàng)財(cái)務(wù)工作，沒有認(rèn)識到全成本管理是現(xiàn)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一種管理工具。

可以從以下幾方面來提高公立醫(yī)院的成本管理意識：一是設(shè)立專門的財(cái)務(wù)管理團(tuán)隊(duì)，負(fù)責(zé)監(jiān)督和分析醫(yī)院的成本數(shù)據(jù)，定期制定成本控制的指標(biāo)和目標(biāo)。二是加強(qiáng)對管理人員和醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，讓大家認(rèn)識到成本管理的重要性，以及在日常工作中降低成本和提高效率的必要性。三是強(qiáng)化績效考核，在DRG 支付方式下，將全成本管理納入績效考核體系中，設(shè)定與成本管理相關(guān)的目標(biāo)和獎懲機(jī)制，從而激勵醫(yī)院員工重視成本管理。四是發(fā)揮員工的主人翁作用，鼓勵醫(yī)院員工主動思考，積極提出關(guān)于醫(yī)院成本管理的意見和建議，一經(jīng)采納，則有對應(yīng)的獎勵。

（二）細(xì)化成本核算單元

2021 年國家對公立醫(yī)院成本核算類別進(jìn)行了明確，增加了病種成本核算和按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）成本核算。同時，對各類成本核算方法和流程進(jìn)行了詳細(xì)闡述。

以往公立醫(yī)院主要的成本核算單元是以科室為單元以及在科室成本核算基礎(chǔ)上開展的床日和診次成本核算，沒有細(xì)化到病種和病組成本核算，不能滿足新醫(yī)保付費(fèi)形式下醫(yī)院對成本的管控需求。再加上醫(yī)院成本管理往往存在核算科室名稱混亂、人力資源信息更新延后、間接成本分?jǐn)傄?guī)則不夠科學(xué)等問題，導(dǎo)致很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前的成本數(shù)據(jù)實(shí)用性較差，大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本核算數(shù)據(jù)并不能為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營管理提供決策依據(jù)。

醫(yī)院應(yīng)不斷深化推進(jìn)成本精細(xì)化管理，細(xì)化成本基礎(chǔ)數(shù)據(jù)顆粒度，積極探索病種成本核算及DRG 成本核算，通過對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、診療科室、疾病分組之間的橫向和縱向全面比較分析，衡量各病組成本的合理定價區(qū)間、研究各病組的成本結(jié)構(gòu)變化，對內(nèi)為醫(yī)院成本管控提供數(shù)據(jù)依據(jù)，對外可積極參與醫(yī)保協(xié)商談判，為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)提供數(shù)據(jù)支撐。

（三）優(yōu)化資源配置

在DRG 支付方式下，公立醫(yī)院為了提高資源的利用效率，應(yīng)該優(yōu)化設(shè)備、人員等醫(yī)療資源的配置。首先是科學(xué)的預(yù)測分析，公立醫(yī)院可以根據(jù)患者的就診情況和發(fā)病趨勢，運(yùn)用一系列科學(xué)的方法及工具，對醫(yī)療資源需求進(jìn)行預(yù)測，在滿足患者需求的同時避免資源的過剩或短缺。其次是醫(yī)療資源的分類與配置，在預(yù)測分析的基礎(chǔ)上，公立醫(yī)院可以對醫(yī)療資源進(jìn)行分類和優(yōu)化配置。例如，根據(jù)不同科室的需求和患者的就診情況，合理安排設(shè)備的數(shù)量和類型；根據(jù)工作流程和患者流量，合理安排人員的分工和崗位配置，確保資源的合理利用。同時，通過制定規(guī)范的工作流程，縮短就診時間、避免不必要的醫(yī)療操作，從而減少資源浪費(fèi)，降低成本。最后，公立醫(yī)院可以通過制定明確的資源管理政策和流程，進(jìn)行定性管理。定性管理包括設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)、人員的培訓(xùn)和考核等方面，旨在確保資源的良好狀態(tài)和正常運(yùn)轉(zhuǎn)，既可以提高資源的可靠性和使用壽命，又能夠促進(jìn)醫(yī)院的正常運(yùn)營。

（四）推進(jìn)臨床路徑開展

臨床路徑是指以循證醫(yī)學(xué)為遵循，針對某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化的治療模式與治療流程，以達(dá)到規(guī)范醫(yī)療行為、減少變異、降低成本、提高治療的目的。通過推進(jìn)醫(yī)院的臨床路徑開展，可以極大減少醫(yī)務(wù)人員在診療服務(wù)過程中的隨意性，使得進(jìn)入同一臨床路徑的病人可以得到相對同質(zhì)化的診療服務(wù)。通過臨床路徑的構(gòu)建，將疾病的診療過程及檢查化驗(yàn)、藥品耗材等的用量標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范醫(yī)療行為，可以減少患者在住院天數(shù)、檢查項(xiàng)目、診療總費(fèi)用方面的差異，同時減少服務(wù)不足或過度醫(yī)療情況的發(fā)生。公立醫(yī)院可以通過加強(qiáng)臨床路徑管理和醫(yī)療質(zhì)量控制，為患者提供高質(zhì)量、低成本的診療方案，從而大大提升公立醫(yī)院的服務(wù)效能。另外，公立醫(yī)院還可以根據(jù)臨床路徑構(gòu)建病種標(biāo)準(zhǔn)成本，比對醫(yī)院該病種實(shí)際發(fā)生成本與標(biāo)準(zhǔn)成本之間的差異，進(jìn)一步分析原因，查找病種成本關(guān)鍵的管控點(diǎn)，為優(yōu)化病種成本和DRG 支付標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)。

（五）強(qiáng)化協(xié)同管理

加強(qiáng)協(xié)同管理是優(yōu)化醫(yī)療資源配置和成本控制的重要手段，特別是在DRG 付費(fèi)方式下。一是整合醫(yī)院業(yè)務(wù)板塊，醫(yī)院管理層可以基于DRG 付費(fèi)方式，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同業(yè)務(wù)板塊進(jìn)行整合，通過協(xié)同作業(yè)，實(shí)現(xiàn)資源的共享和統(tǒng)籌，避免資源的重復(fù)購置和浪費(fèi)。例如，多個科室可以共同使用某些設(shè)備或設(shè)施，減少重復(fù)投入，并提高利用效率。二是成本共享和統(tǒng)籌，協(xié)同管理的一個重要目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)成本的共享和統(tǒng)籌。醫(yī)院各個業(yè)務(wù)板塊可以共同分享成本，減少每個板塊的獨(dú)立開支，從而降低整體成本。通過與相關(guān)方（如保險機(jī)構(gòu)、政府部門）溝通和協(xié)商，協(xié)調(diào)資源的配置和費(fèi)用分?jǐn)偟龋M(jìn)一步提高成本效益。三是整合供應(yīng)商廠家資源，獲得更有競爭力的采購價格和服務(wù)，這將幫助醫(yī)院降低藥品和設(shè)備的采購成本，并提高資源利用效率。加強(qiáng)協(xié)同管理是在DRG 付費(fèi)方式下優(yōu)化資源配置和成本控制的關(guān)鍵舉措。通過整合醫(yī)院業(yè)務(wù)板塊、實(shí)現(xiàn)成本共享與統(tǒng)籌，并與相關(guān)方進(jìn)行合作，醫(yī)院可以提高資源的利用效率，降低成本，并提供高質(zhì)量、低成本的醫(yī)療服務(wù)。

（六）完善系統(tǒng)建設(shè)

目前，我國公立醫(yī)院的信息系統(tǒng)相對獨(dú)立，信息系統(tǒng)之間存在信息孤島，不同的信息模塊基本處于獨(dú)立運(yùn)行狀態(tài)，各個系統(tǒng)之間的接口設(shè)置也都各自獨(dú)立，公立醫(yī)院內(nèi)部信息系統(tǒng)未能實(shí)現(xiàn)一體化的數(shù)據(jù)共享和信息互聯(lián)互通。在DRG 付費(fèi)方式下，醫(yī)院成本信息系統(tǒng)應(yīng)快速轉(zhuǎn)向業(yè)財(cái)一體化，強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì)，在各系統(tǒng)中實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的高效對接和流轉(zhuǎn)，并輔助臨床決策的制定。

公立醫(yī)院應(yīng)建立完善的成本數(shù)據(jù)收集系統(tǒng)，提高醫(yī)院各系統(tǒng)數(shù)據(jù)的統(tǒng)一性和標(biāo)準(zhǔn)化，將成本數(shù)據(jù)和醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行整合，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的自動化收集和分析。同時，可以將成本數(shù)據(jù)嵌入醫(yī)生工作站，方便醫(yī)生及時了解病人的相關(guān)成本支出，在保證醫(yī)療質(zhì)量的情況下及時調(diào)整診療方案。然后，公立醫(yī)院應(yīng)建立成本管理平臺，提供成本分析和數(shù)據(jù)監(jiān)控的功能，對各科室、各醫(yī)療組或各醫(yī)師的診療病種、病人數(shù)、時效、費(fèi)效、CMI 等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，也可以對同一病種不同醫(yī)師組之間的醫(yī)療資源耗用情況進(jìn)行對比分析，進(jìn)而不斷優(yōu)化診療方案，持續(xù)降低病種成本?？偠灾瑥?qiáng)化信息建設(shè)，提高系統(tǒng)多維信息采集能力，通過醫(yī)院多系統(tǒng)的數(shù)據(jù)銜接和整合，能夠確保成本數(shù)據(jù)的規(guī)范性、完整性和有效性，有助于醫(yī)院高效、及時地掌握醫(yī)院的成本支出情況，并及時采取相應(yīng)措施，實(shí)現(xiàn)成本控制和優(yōu)化。

結(jié)語

綜上所述，醫(yī)保DRG 付費(fèi)方式的改革，是推動公立醫(yī)院開展全成本管理的根本動力，運(yùn)用基于DRG 的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全成本管理體系，可以解決有限資源與無限發(fā)展之間的矛盾。因此，公立醫(yī)院應(yīng)不斷強(qiáng)化全成本管理意識，探索適合本醫(yī)院實(shí)際情況的管理模式和技術(shù)手段，建立DRG 付費(fèi)方式下科學(xué)規(guī)范的成本管理體系，不斷提高醫(yī)院的醫(yī)療效益和服務(wù)水平，提升醫(yī)院競爭力及持續(xù)發(fā)展的能力。