蘇秋云 楊群娣 劉丹妮 劉曉俠 吳函 鄭楊

（1. 上海市疾病預防控制中心 上海 200336；2. 上海市預防醫(yī)學研究院 上海 200336）

慢性阻塞性肺疾?。ㄒ韵潞喎Q慢阻肺）是在我國居民死因中位居第三的疾病[1]。近年來，我國的慢阻肺患病率持續(xù)增高。大規(guī)模流行病學調(diào)查結果顯示，2002—2004 年，我國≥40 歲人群的慢阻肺患病率為8.2%[2]；到2014—2015 年，這一比例已增至13.6%[3]。目前，在我國≥20 歲成人中，慢阻肺患者數(shù)接近1 億人[4]。慢阻肺已成為我國重要的公共衛(wèi)生問題，但其防控能力建設遠落后于糖尿病和高血壓，是我國現(xiàn)階段慢性病防控領域中的短板。二級醫(yī)院是分級醫(yī)療服務體系的重要組成部分，許多慢阻肺患者的早期診斷和治療是在二級醫(yī)院進行的。不過，有研究顯示，大多數(shù)二級醫(yī)院缺乏慢阻肺診斷設備及其治療藥物等相關衛(wèi)生資源[5]，這顯然不利于慢阻肺的早期診斷和規(guī)范治療。至今還無對上海市醫(yī)療機構慢阻肺診療條件的調(diào)查報告。為更好地開展慢阻肺防治工作，彌補相關研究空白，我們對上海市二級醫(yī)院的肺功能檢查儀配備及應用、慢阻肺治療藥物配備等情況進行了調(diào)查分析，現(xiàn)將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

本調(diào)查對象為“上海市慢性阻塞性肺疾病防控能力調(diào)查”項目中的區(qū)屬二級醫(yī)院。上海市區(qū)屬二級醫(yī)院在上海市所有二級醫(yī)院中的占比為87.1%?？紤]到口腔病防治所、精神病醫(yī)院等區(qū)屬二級專科醫(yī)院沒有設置慢阻肺診療相關科室，故調(diào)查對象中排除了這些專科醫(yī)院。納入調(diào)查的區(qū)屬二級醫(yī)院共有62 家，其中58 家參與了本調(diào)查。

為便于比較分析不同區(qū)域二級醫(yī)院的慢阻肺診療條件，將全市劃分為城區(qū)、近郊和遠郊三個區(qū)域[6]，其中城區(qū)區(qū)域包括黃浦、靜安、長寧、徐匯、普陀、虹口和楊浦7 個區(qū)，近郊區(qū)域包括閔行、寶山、浦東新區(qū)、嘉定和松江5 個區(qū)，遠郊區(qū)域包括奉賢、青浦、金山和崇明4 個區(qū)。

1.2 方法

本調(diào)查開展時間為2018 年底，范圍覆蓋上海市16個區(qū)，由上海市疾病預防控制中心具體組織，各區(qū)級疾病預防控制中心負責實施。調(diào)查采用問卷方式進行，問卷內(nèi)容的設計參考既往相關文獻[7-9]。各區(qū)屬二級醫(yī)院指定聯(lián)系人，他們經(jīng)培訓后按照問卷要求收集自己醫(yī)院2017 年時的肺功能檢查儀配備及應用情況、慢阻肺治療藥物配備情況。在調(diào)查過程中，由區(qū)級質(zhì)控員負責問卷的解釋和缺漏項核查，市級質(zhì)控員負責問卷的邏輯審核。

1.3 統(tǒng)計學方法

使用Excel 2010 錄入數(shù)據(jù)，運用SPSS 20.0 軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，其中連續(xù)變量采用中位數(shù)描述，分類變量采用例數(shù)或率描述。

2 結果

2.1 基本情況

共發(fā)放62 份調(diào)查問卷，58 家（城區(qū)區(qū)域25 家、近郊區(qū)域24 家、遠郊區(qū)域9 家）區(qū)屬二級醫(yī)院返回有效調(diào)查問卷，有效應答率為93.5%。

2.2 肺功能檢查儀配備及應用情況

在接受調(diào)查的58 家區(qū)屬二級醫(yī)院中，93.1%（54/58）的二級醫(yī)院配備了肺功能檢查儀，其中63.8%（37/58）的二級醫(yī)院配備了大型肺功能檢查儀，51.7%（30/58）的二級醫(yī)院配備了便攜式肺功能檢查儀，同時配備兩類肺功能檢查儀的二級醫(yī)院占比為22.4%。在肺功能檢查應用方面，58 家區(qū)屬二級醫(yī)院中有52 家（89.7%）開展肺功能檢查，但月均檢查次數(shù)較少（中位數(shù)為100 次），僅25 家（43.1%）二級醫(yī)院的月均檢查次數(shù)＞100 次，17 家（29.3%）二級醫(yī)院的月均檢查次數(shù)＜30 次。

根據(jù)區(qū)域統(tǒng)計，近郊區(qū)域二級醫(yī)院的大型肺功能檢查儀配備率最高，城區(qū)區(qū)域二級醫(yī)院次之，遠郊區(qū)域二級醫(yī)院最低。城區(qū)和近郊區(qū)域二級醫(yī)院中都有同時配備兩類肺功能檢查儀的醫(yī)院，但遠郊區(qū)域二級醫(yī)院中沒有同時配備兩類肺功能檢查儀的醫(yī)院。城區(qū)和近郊區(qū)域二級醫(yī)院的肺功能檢查儀應用頻率（月均檢查次數(shù)中位數(shù)均為115 次）高于遠郊區(qū)域二級醫(yī)院（月均檢查次數(shù)中位數(shù)為67.5 次）（表1）。

2.3 慢阻肺治療藥物配備情況

在接受調(diào)查的58 家區(qū)屬二級醫(yī)院中，支氣管擴張劑的配備率為98.3%，以短效支氣管擴張劑為主，短效β2受體激動劑、短效抗膽堿能藥物的配備率分別為94.8%和67.2%，而長效支氣管擴張劑的配備率較低，長效β2受體激動劑、長效抗膽堿能藥物的配備率分別為69.0%和77.6%。糖皮質(zhì)激素制劑的配備率為79.3%。至于復方制劑，大多數(shù)（86.2%）二級醫(yī)院配備了長效β2受體激動劑與糖皮質(zhì)激素的復方吸入制劑，但僅少數(shù)（20.7%）二級醫(yī)院配備了長效β2受體激動劑與抗膽堿能藥物的復方吸入制劑。

根據(jù)區(qū)域統(tǒng)計，城區(qū)和近郊區(qū)域二級醫(yī)院的支氣管擴張劑、糖皮質(zhì)激素制劑和復方吸入制劑等的配備率均明顯高于遠郊區(qū)域二級醫(yī)院（表1）。

3 討論

慢阻肺的病死率較高，嚴重影響患者的生命和健康。肺功能檢查是慢阻肺診斷的金標準：吸入支氣管擴張劑后，第一秒用力呼氣容積與用力肺活量之比＜70%，即表明存在持續(xù)的氣流受限，排除其他疾病后，可確診為慢阻肺[9]。慢阻肺藥物治療的目的在于預防和控制癥狀，減少急性加重的頻率和嚴重程度，提高患者的運動耐力和生活質(zhì)量[9]。因此，肺功能檢查儀的配備及應用、慢阻肺治療藥物的配備情況是反映醫(yī)院慢阻肺診療條件的最重要指標。本調(diào)查正是以這兩個指標為切入點來統(tǒng)計分析上海市二級醫(yī)院慢阻肺診療條件的。二級醫(yī)院作為區(qū)域性醫(yī)療中心的重要組成部分，在上海市醫(yī)療服務體系中起著承上啟下的重要作用，主要承擔醫(yī)療服務圈內(nèi)居民常見病、多發(fā)病的診斷與治療，以及急危重癥的救治任務和疑難病癥的轉(zhuǎn)診工作[10]。充分發(fā)揮二級醫(yī)院的作用，對做好慢阻肺防治工作意義重大。

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，上海市絕大多數(shù)（93.1%）區(qū)屬二級醫(yī)院都已配備了肺功能檢查儀，且大多數(shù)（89.7%）二級醫(yī)院開展了肺功能檢查。這可能得益于醫(yī)院等級評定的促進作用。不過，二級醫(yī)院肺功能檢查應用頻率較低，不少醫(yī)院雖然配備了肺功能檢查儀，但肺功能檢查次數(shù)卻不多，其中29.3%的醫(yī)院月均檢查次數(shù)＜30 次。福建省的一項調(diào)查也顯示，二級醫(yī)院肺功能檢查應用頻率普遍較低[11]。至于二級醫(yī)院肺功能檢查應用頻率較低的原因，可能是部分醫(yī)院購置肺功能檢查儀僅為應付醫(yī)院的等級評定，此后基本閑置；也可能是許多醫(yī)院對肺功能檢查培訓的重視程度不夠，肺功能檢查技術人員和臨床醫(yī)師（尤其是呼吸?？漆t(yī)師）缺乏肺功能檢查相關培訓，導致肺功能檢查的質(zhì)量得不到保障，臨床醫(yī)師對肺功能檢查的認識不足，從而限制了肺功能檢查的臨床應用。國外先進國家均已將肺功能檢查作為重要的臨床常規(guī)檢查項目，而我國雖然于2016 年底就將肺功能檢查納入臨床常規(guī)檢查項目[12]，但迄今肺功能檢查在實際臨床工作中的應用頻率仍偏低。因此，在二級醫(yī)院中，有必要加強肺功能檢查應用的宣傳和推廣工作，提高對肺功能檢查相關培訓的重視程度，加強對肺功能檢查技術人員和臨床醫(yī)師的肺功能檢查相關培訓，以促進肺功能檢查的臨床應用。

支氣管擴張劑和糖皮質(zhì)激素制劑是慢阻肺的主要治療藥物[9]。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，幾乎所有（98.3%）上海市區(qū)屬二級醫(yī)院都配備了支氣管擴張劑。短效支氣管擴張劑能迅速緩解慢阻肺癥狀，可用作慢阻肺急救藥物[13]，但仍有2 家二級醫(yī)院未配備短效支氣管擴張劑。上海市區(qū)屬二級醫(yī)院糖皮質(zhì)激素制劑的配備率（79.3%）低于賈存波等[14]的調(diào)查結果（93.7%）。聯(lián)合應用不同作用機制的慢阻肺治療藥物，可以增強支氣管舒張作用，同時減少不良反應的發(fā)生[9]。本調(diào)查顯示，上海市區(qū)屬二級醫(yī)院配備的慢阻肺治療用復方制劑以長效β2受體激動劑與糖皮質(zhì)激素復方吸入制劑為主（86.2%），而慢性阻塞性肺疾病全球倡議推薦的長效β2受體激動劑與抗膽堿能藥物復方吸入制劑的配備率卻很低（20.7%）。由此可見，上海市區(qū)屬二級醫(yī)院在慢阻肺治療藥物的配備上尚存不足，需要進一步完善慢阻肺治療藥物配置，以保證慢阻肺患者能夠獲得規(guī)范的藥物治療。

根據(jù)區(qū)域統(tǒng)計，城區(qū)和近郊區(qū)域二級醫(yī)院配備的肺功能檢查儀以大型肺功能檢查儀為主，同時配備了兩類肺功能檢查儀的也都是城區(qū)和近郊區(qū)域二級醫(yī)院。城區(qū)和近郊區(qū)域二級醫(yī)院的肺功能檢查應用頻率高于遠郊區(qū)域二級醫(yī)院。在慢阻肺治療藥物配備方面，城區(qū)和近郊區(qū)域二級醫(yī)院的支氣管擴張劑、糖皮質(zhì)激素制劑、甲基黃嘌呤類藥物和復方制劑的配備率亦均明顯高于遠郊區(qū)域二級醫(yī)院。不同區(qū)域二級醫(yī)院的慢阻肺診療條件并不相同，遠郊區(qū)域二級醫(yī)院的慢阻肺診療條件明顯較差。應加強對遠郊區(qū)域二級醫(yī)院的經(jīng)費和人力投入力度，進一步優(yōu)化資源配置。

本調(diào)查是上海市首次針對二級醫(yī)院慢阻肺診斷設備和治療藥物配備情況進行的調(diào)查，覆蓋上海市16 個區(qū)的區(qū)屬二級醫(yī)院。總的來說，上海市區(qū)屬二級醫(yī)院基本上都已配備了肺功能檢查儀，但不少醫(yī)院肺功能檢查應用頻率低，部分醫(yī)院治療藥物配備不足。此外，在慢阻肺診療條件上，不同區(qū)域二級醫(yī)院的發(fā)展不平衡。上海市區(qū)屬二級醫(yī)院應重視肺功能檢查的宣傳和推廣工作，完善慢阻肺治療藥物配置，加強對遠郊區(qū)域二級醫(yī)院的經(jīng)費和人力投入力度，優(yōu)化資源配置。

致謝：感謝上海市各區(qū)疾病預防控制中心、二級醫(yī)院和復旦大學附屬中山醫(yī)院對本調(diào)查工作的支持。