李嘉慧 孫 昀 鹿中華 曹利軍 王炳然 張浩楠

1.安徽醫(yī)科大學(xué) (安徽 合肥 230601)

2.安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 (安徽 合肥 230601)

席漢綜合征并發(fā)急性胰腺炎罕見(jiàn)，以往國(guó)內(nèi)外均為個(gè)案報(bào)道，查閱Pubmed及CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)報(bào)道此病例數(shù)7例。本文就我院診治的一例席漢綜合征合并急性胰腺炎病例，對(duì)其診治經(jīng)過(guò)進(jìn)行回顧性分析，旨在提高對(duì)席漢綜合征并發(fā)急性胰腺炎診治的認(rèn)識(shí)。

1 病例資料

1.1 基本情況患者，女，54歲，于2022年7月22日凌晨無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)左側(cè)腰背部持續(xù)性疼痛及上腹部壓痛，疼痛難以忍受，伴惡心嘔吐，嘔吐數(shù)次，嘔吐物為清水。急診就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行腹部 CT 檢查提示急性胰腺炎，左側(cè)輸尿管結(jié)石伴有積水，予碳青霉烯類抗生素抗感染、禁食、抑酸、抑酶、抗炎、補(bǔ)液、維持循環(huán)穩(wěn)定等對(duì)癥支持治療后，腹痛緩解不明顯。遂行體外碎石治療后腹痛緩解，為求進(jìn)一步治療，2022年7月23日轉(zhuǎn)入我院?；颊?20年前有產(chǎn)后大出血病史，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為席漢綜合征；骨質(zhì)疏松癥十余年，長(zhǎng)期服用維生素D控制病情；高血壓病史十余年，口服氨氯地平5mg qd維持治療，控制血壓基本在正常范圍內(nèi)；患者2021年11月19日健康體檢，查激素水平顯示三碘甲狀腺氨酸T3 1.41nmol/L，甲狀腺素T4 88.14 nmol/L，促甲狀腺素TSH 1.49 nmol/L；血脂水平顯示甘油三酯1.13mmol/L，總膽固醇5.47 mmol/L。均處于正常范圍內(nèi)?；颊呖诜?qiáng)尼松5mg qd維持治療。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查紅細(xì)胞3.99× 10^12/L，白細(xì)胞↑21.35×10^9/L，血紅蛋白114g/L，K 3.67mmol/L，Na↑ 149.1 mmol/L，Ca↓ 2.09 mmol/L；尿素氮↑8.12mmol/L，肌酐↑137μmol/L；甘油三脂1.69mmol/L，血淀粉酶↑371U/L，血脂肪酶13U/L；甲狀腺激素: TSH↓0.153 μIU/mL, T3↓0.41 nmol/L,FT3↓1.63 pmol/L, T4↓55.1 nmol/L, FT4 11.4 pmol/L。

1.3 影像學(xué)檢查見(jiàn)圖1～圖2。

1.3.1 腹部CT 胰腺腫脹，周圍可見(jiàn)多發(fā)滲出(圖1A)，左側(cè)輸尿管上段可見(jiàn)結(jié)節(jié)狀高密度影(圖1B)。

1.3.2 垂體MRI平掃 腺垂體受壓變扁(圖2A)，鞍區(qū)見(jiàn)腦脊液信號(hào)(圖2B)，提示為空泡蝶鞍。

1.4 入院診斷(1)輕型急性胰腺炎(MAP)；(2)左側(cè)輸尿管結(jié)石伴有積水；(3)高血壓2級(jí)；(4)席漢綜合征。

1.5 治療情況轉(zhuǎn)入我院后予碳青霉烯類抗生素抗感染、禁食、抑酸、抑酶、抗炎、補(bǔ)液、維持循環(huán)穩(wěn)定等對(duì)癥支持治療。7月24日，經(jīng)泌尿外科會(huì)診后于雙側(cè)輸尿管置雙J管引流。同時(shí)繼續(xù)予糖皮質(zhì)激素10mg/d×7d替代治療。經(jīng)1周左右的治療后，腹痛、惡心嘔吐的癥狀逐漸減輕，體溫恢復(fù)正常，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，已經(jīng)口進(jìn)流質(zhì)食物，并能下床活動(dòng)，24小時(shí)尿量正常、尿色清。予以轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科繼續(xù)治療，糖皮質(zhì)激素減量至7.5mg po qd。復(fù)查腹部CT提示胰腺較前好轉(zhuǎn)。

1.6 隨訪情況患者于2022年8月8日出院，予以強(qiáng)的松5mg po qd、左甲狀腺素鈉75μg po qd維持治療。2022年9月10日，電話隨訪，患者一般狀況良好，體溫正常，飲食無(wú)異常。

1.7 文獻(xiàn)匯總以 “席漢綜合征”、“Sheehan syndrome”、“胰腺炎”為關(guān)鍵詞檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(PubMed)從建庫(kù)至2022年8月收錄的文獻(xiàn)，排除重復(fù)報(bào)道的病例，共有確診席漢綜合征合并急性胰腺炎患者7例[1-7]。

2 討 論

席漢綜合征是指產(chǎn)后大出血引起嚴(yán)重低血壓或休克導(dǎo)致的垂體細(xì)胞壞死，進(jìn)而引發(fā)垂體功能減退而出現(xiàn)的一系列臨床表現(xiàn)。研究顯示，有近 1/3的嚴(yán)重產(chǎn)后大出血患者表現(xiàn)出不同程度的垂體功能減退。現(xiàn)如今隨著產(chǎn)前保健的加強(qiáng)以及對(duì)圍生醫(yī)學(xué)逐漸重視，席漢綜合征的發(fā)病率在發(fā)達(dá)國(guó)家已大幅減少，但在不發(fā)達(dá)國(guó)家及發(fā)展中國(guó)家該病的發(fā)病率仍較高。席漢綜合征起始癥狀無(wú)特異性，如疲勞、虛弱、厭食、頭痛等，因而不易引起患者重視，且垂體本身代償能力強(qiáng)大，患者多無(wú)明顯臨床表現(xiàn)[8]。同時(shí)，該病進(jìn)展較為緩慢，且醫(yī)護(hù)人員對(duì)席漢綜合征的認(rèn)識(shí)較缺乏。以上種種因素使席漢綜合征易出現(xiàn)診斷延誤。因此，提高醫(yī)護(hù)人員及患者對(duì)該病的重視程度是十分有必要的。

席漢綜合征常見(jiàn)的臨床特征包括：產(chǎn)后絕經(jīng)、無(wú)泌乳、外陰及腋窩的毛發(fā)脫落、皮膚干燥、虛弱無(wú)力、色素沉著不足等。席漢綜合征患者發(fā)生垂體功能減退后常表現(xiàn)為某種激素或多種激素同時(shí)缺乏，如皮質(zhì)激素、卵泡刺激素、雌二醇、促性腺激素和促甲狀腺激素等。甲狀腺功能低下常表現(xiàn)為低 FT3 及FT4，TSH 一般正?；蜉p度升高。席漢綜合征診斷的基本標(biāo)準(zhǔn)為：(1)有典型的嚴(yán)重產(chǎn)后子宮出血史，尤其是末次分娩；(2)至少有一種垂體激素缺乏癥；(3)慢性期MRI或CT顯示部分或完全空蝶鞍。以下三種標(biāo)準(zhǔn)非必要，但若存在則強(qiáng)烈提示診斷確立：(1)分娩時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓/休克；(2)產(chǎn)后月經(jīng)不調(diào)；(3)產(chǎn)后無(wú)乳[9]。

急性胰腺炎是一種外分泌胰腺的炎癥性疾病，可伴有組織損傷和壞死。該疾病可為輕微，僅累及胰腺并在幾天內(nèi)自行消退，或嚴(yán)重，即伴有全身炎癥反應(yīng)綜合征相關(guān)的胰腺外器官衰竭甚至死亡[10]。2012年亞特蘭大急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)通常包括三方面，即典型上腹痛、血淀粉酶或血脂肪酶的升高以及影像學(xué)改變，并根據(jù)有無(wú)持續(xù)器官功能衰竭分為輕、中、重三型。本例患者系泌尿系結(jié)石也可能出現(xiàn)腹痛癥狀，并不能判斷其腹痛一定由胰腺炎導(dǎo)致。但根據(jù)胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合兩方面即可診斷急性胰腺炎，故該患者腹痛癥狀的來(lái)源并不影響其急性胰腺炎的診斷。據(jù)此，本例患者診斷急性胰腺炎明確。此外，患者雖伴有腎臟功能損害，但考慮系泌尿系結(jié)石伴積水所致，故將其胰腺炎嚴(yán)重程度定為輕型。

已知的導(dǎo)致急性胰腺炎的病因包括酒精濫用、膽道疾病、高脂血癥、高鈣血癥導(dǎo)致的急性胰腺炎、IgG-4相關(guān)自身免疫性胰腺炎等。近年來(lái)，藥物相關(guān)性胰腺炎也開(kāi)始引起人們的重視，一些文獻(xiàn)也報(bào)道了使用糖皮質(zhì)激素治療誘發(fā)急性胰腺炎的案例[11-14]。

本例患者于20年前末次分娩，產(chǎn)后大出血，后月經(jīng)斷續(xù)無(wú)規(guī)律，無(wú)乳，外陰及腋窩的毛發(fā)脫落，皮膚干燥、易虛弱無(wú)力，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院被診斷為席漢綜合征。復(fù)習(xí)患者半年前體檢資料，提示激素水平正常，此次入院后查激素水平顯著下降且并發(fā)急性胰腺炎，結(jié)合近一月以來(lái)患者的病史，考慮患者泌尿系結(jié)石、腎絞痛以及隨后的體外碎石術(shù)作為應(yīng)激因素，使機(jī)體產(chǎn)生了不適當(dāng)?shù)膽?yīng)激反應(yīng)，從而導(dǎo)致了內(nèi)分泌、代謝異常。應(yīng)激時(shí)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)激素系統(tǒng)(HPA)會(huì)受到一定影響，且本例患者本身患有席漢綜合征，其垂體功能減退也進(jìn)一步影響了HPA軸的活動(dòng)。而GC分泌增多是應(yīng)激時(shí)最重要反應(yīng)之一，對(duì)機(jī)體對(duì)抗有害剌激起著極為重要的作用。GC不僅可提高心血管對(duì)兒茶酚胺的敏感性，還能誘導(dǎo)巨皮質(zhì)素或脂調(diào)蛋白的產(chǎn)生從而抑制磷脂酶A2活性，減少花生四烯酸的釋放，進(jìn)而減少前列腺素(PGs)、白三烯(LTs)、血栓素(Tx)等化學(xué)介質(zhì)的生成，以避免發(fā)生過(guò)強(qiáng)的炎癥、變態(tài)反應(yīng)[15]。雖然在應(yīng)激時(shí)GC分泌增多，但針對(duì)本例患者，其垂體功能減退，HPA軸受損可能導(dǎo)致其自身合成分泌的GC并不能滿足機(jī)體所需要的GC量。這就可能導(dǎo)致該患者心血管系統(tǒng)對(duì)兒茶酚胺的敏感性不足，使患者出現(xiàn)血壓下降、循環(huán)衰竭；炎癥介質(zhì)生成，促進(jìn)了胰腺炎的發(fā)生發(fā)展。此外，GC也會(huì)抑制細(xì)胞免疫和體液免疫[16]而對(duì)機(jī)體的免疫功能產(chǎn)生影響，即患者免疫功能下降可能也是胰腺炎的誘因之一。

本研究共收集到臨床數(shù)據(jù)相對(duì)完整的病例8例(其中既往文獻(xiàn)7例，本文1例)。既往7例研究報(bào)告結(jié)果顯示，7例病例年齡在32-52歲之間，且已知4例患者出現(xiàn)產(chǎn)后絕經(jīng)現(xiàn)象；患者入院時(shí)的主訴均為腹痛嘔吐；4例患者白細(xì)胞明顯升高，患者的淀粉酶值均有不同程度的升高現(xiàn)象；患者測(cè)得的游離三碘甲狀腺氨酸和游離甲狀腺激素值幾乎均降低。這與本例患者情況基本相符。7例患者中有3例患者甘油三酯水平 ＞11.3mmol/L，依據(jù)高甘油三酯性急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，2例患者被診斷為高甘油三酯性急性胰腺炎。但席漢綜合征可引起下丘腦-垂體-甲狀腺軸受抑，甲狀腺功能減退。此時(shí)TH分泌減少，三酰甘油(TG)清除率下降，血中TG升高也可引發(fā)高脂血癥，從而誘發(fā)和加重胰腺炎[17]。此外，有4例患者可完全排除膽源性、高甘油三酯性、酒精性等常見(jiàn)誘因，分析后考慮可能與糖皮質(zhì)激素相關(guān)。雖然目前尚無(wú)確切的證據(jù)表明機(jī)體代謝水平低是急性胰腺炎發(fā)病的誘因，但補(bǔ)充激素后病情有好轉(zhuǎn)傾向，使之進(jìn)一步得到了證明。而這一現(xiàn)象也對(duì)應(yīng)了本文的分析討論，針對(duì)本文報(bào)道的患者，體外碎石術(shù)作為一個(gè)應(yīng)激因素，引起了一系列的病理生理反應(yīng)，導(dǎo)致了體內(nèi)激素水平不足，從而誘發(fā)了急性胰腺炎。7例病患以及本例報(bào)道的患者均接受激素替代治療，盡管也有關(guān)于糖皮質(zhì)激素誘發(fā)胰腺炎的報(bào)道，但通常是在大劑量激素使用過(guò)程中，8名患者均小劑量口服治療，故暫不考慮藥物性誘因[18-20]。

通過(guò)本病例的積極救治及相關(guān)文獻(xiàn)的復(fù)習(xí)，筆者體會(huì)如下：(1)席漢綜合征患者治療過(guò)程中應(yīng)盡量避免可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)的各種誘因，一旦出現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)復(fù)查患者內(nèi)分泌代謝水平、調(diào)整糖皮質(zhì)激素等藥物的用量，從而避免并發(fā)癥；(2)通過(guò)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)我們可以了解到席漢綜合征患者在應(yīng)激狀態(tài)下、激素分泌不足時(shí)，若出現(xiàn)腹痛等癥狀應(yīng)考慮到急性胰腺炎的發(fā)生；(3)而對(duì)于診斷為急性胰腺炎的患者，若不能明確病因，應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史，考慮到席漢綜合征等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病可能與胰腺炎的發(fā)生有關(guān)[21-22]。