霍 佳

抽脂術(shù)是國際上用于重塑身體輪廓較常進行的美容手術(shù)之一。盡管抽脂術(shù)具有微創(chuàng)、相對安全且通常易于恢復(fù)的特點,但依舊存在發(fā)生主要和次要并發(fā)癥的風(fēng)險[1]。據(jù)報道,抽脂術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率為8.6%～20.0%[2],最常見的并發(fā)癥是腹部輪廓畸形,然后是色素沉著、感染、腹壁損傷等。發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥者占0.02%～0.25%,如壞死性筋膜炎、腹部或內(nèi)臟穿孔、深靜脈血栓形成、肺栓塞、感染性休克等。負壓傷口治療(negative pressure wound therapy,NPWT)作為近年來傷口治療的新技術(shù),已廣泛應(yīng)用于慢性、創(chuàng)傷性和開放性腹部傷口,此技術(shù)可增加血流量,促進肉芽組織形成,減少局部組織水腫,并通過在傷口上施加低于大氣壓的壓力從傷口床吸收液體和細菌[3-5]。本案例將負壓傷口治療技術(shù)應(yīng)用于1例行腹部抽脂術(shù)后導(dǎo)致皮下脂肪感染,且發(fā)生感染性休克病人的護理,取得良好的效果,現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

病人,女,31歲,2022年10月1日因“自覺腹部形態(tài)不滿意”至當(dāng)?shù)孛廊輽C構(gòu)行“腹部抽脂術(shù)”。10月8日病人出現(xiàn)腹部明顯疼痛且不耐受,體溫最高38.6 ℃,以“皮下脂肪感染”急診收入我院。病人入院時意識清醒,體溫38.5 ℃,查體可見下腹部呈抽脂術(shù)后改變,可見多個長約1 cm切口,伴膿性分泌物滲出,皮膚腫脹且有散在褐色瘀斑,皮膚溫度升高,局部可觸及波動感,壓痛明顯。10月9日在全身麻醉下行“腹部抽脂術(shù)后感染擴創(chuàng)術(shù)”,術(shù)后病人血壓78/50 mmHg,心率120 /min,化驗結(jié)果提示感染重、貧血,為糾正病人休克狀態(tài),加強抗感染治療,以“感染性休克、重度貧血、低蛋白血癥、低鈉血癥、皮下脂肪感染”轉(zhuǎn)入我院中心重癥監(jiān)護室(ICU)繼續(xù)治療。入ICU時病人意識淡漠,間斷煩躁,雙鼻導(dǎo)管吸氧5 L/min,體溫37.8 ℃,血壓76/46 mmHg,心率96 /min,Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分(RASS評分)+2分,疼痛數(shù)字評分法(NRS)評分3分,遵醫(yī)囑立即給予注射用特利加壓素1 mg/50 mL、多巴酚丁胺注射液60 mg/50 mL、右美托咪定注射液200 μg/50 mL、注射用瑞芬太尼2 mg/50 mL靜脈泵入,血漿600 mL靜脈輸入。病人術(shù)后持續(xù)存在腹腔感染癥狀,且腹壁切口有大量膿性分泌物滲出,腹部引流液細菌培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌感染,給予注射用美羅培南1 g每隔12 h 1次、利奈唑胺0.6 g每隔12 h 1次積極抗感染治療。于10月14日再次在全身麻醉下行“腹部抽脂術(shù)后感染擴創(chuàng)術(shù)”,腹部接簡易負壓吸引傷口治療裝置,3根負壓引流管接0.9%氯化鈉注射液持續(xù)沖洗。積極給予糾正貧血,補充紅細胞、白蛋白等治療。10月18日拔除腹部3根負壓引流管后,切口處加壓包扎。經(jīng)過積極抗感染、負壓傷口治療、糾正貧血等,病人病情穩(wěn)定,腹部切口滲出減少,創(chuàng)面改善。病人于10月20日轉(zhuǎn)外科病區(qū)繼續(xù)治療。

2 護理

2.1 感染性休克的護理

病人住院期間存在嚴(yán)重的腹腔感染,腹部引流液細菌培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌感染,血常規(guī)結(jié)果提示白細胞20.94×109/L,C-反應(yīng)蛋白268.86 mg/L,術(shù)后血壓78/50 mmHg,心率120/min,一度出現(xiàn)了感染性休克的臨床表現(xiàn)[6]。遵醫(yī)囑給予升壓藥物(多巴酚丁胺、特利加壓素)應(yīng)用,將病人血壓維持在110/60 mmHg左右。因此,需要密切監(jiān)測病人生命體征的變化,每隔2 h監(jiān)測1次病人的體溫、心率、意識、皮膚溫度及其色澤改變情況。病人肝功能檢驗結(jié)果提示白蛋白20.3 g/L,持續(xù)低蛋白血癥將導(dǎo)致感染性休克加重,遵醫(yī)囑給予病人人血白蛋白、血漿、懸浮紅細胞靜脈輸入,是糾正感染性休克治療的關(guān)鍵[7]。根據(jù)《國家抗微生物治療指南》針對腹腔皮下感染合并感染性休克,給予美羅培南1 g每隔12 h 1次、利奈唑胺0.6 g每隔12 h 1次抗感染治療。經(jīng)過治療,病人感染情況得到控制,未再出現(xiàn)意識淡漠、體溫升高、血壓降低等休克癥狀。

2.2 負壓傷口治療的護理

2.2.1 負壓值的選擇

病人入院第2次術(shù)后給予負壓傷口治療,并給予0.9%氯化鈉注射液持續(xù)沖洗,有利于改善腹部傷口周圍皮膚環(huán)境,促進肉芽組織生長。因負壓傷口治療中的生物半透膜密閉性強,能夠減少細菌滋生;持續(xù)沖洗有利于炎性物質(zhì)排出,促進傷口愈合[8]。行負壓傷口治療時,首要問題是將負壓吸引壓力值控制在合適范圍內(nèi),負壓過高,沖洗液無法沖洗至過深的腔隙,負壓過低則導(dǎo)致沖洗液被負壓吸引海綿大量吸收,長期浸漬病人皮膚。指南[9]推薦術(shù)后72 h內(nèi)將負壓值控制在-80～-60 mmHg,持續(xù)低負壓吸引,72 h后調(diào)至-125 mmHg。本例病人住院期間依據(jù)指南及病人具體情況,密切觀察病人腹部傷口皮膚情況,負壓吸引壓力值控制得當(dāng),術(shù)后未發(fā)生腹部切口活動性出血及皮膚浸漬情況。

2.2.2 簡易負壓吸引裝置的維護

負壓吸引裝置是負壓傷口治療技術(shù)的核心設(shè)備,其正常運轉(zhuǎn)是病人得到有效治療的前提條件。當(dāng)生物覆蓋膜發(fā)生漏氣時,封閉區(qū)域負壓值無法達到預(yù)設(shè)值,將引發(fā)治療儀器報警[10]。因此,護士需正確判斷分析負壓裝置發(fā)出報警信號的原因,并采用正確的方法處理。10月16日晚護士發(fā)現(xiàn)負壓吸引裝置報警,觸摸封閉區(qū)域發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面敷料未貼合創(chuàng)面,管型消失。經(jīng)過尋找漏氣點,并給予生物膜重新覆蓋,10 min后創(chuàng)面敷料收縮變硬,管型顯現(xiàn),薄膜下無大量液體聚集,有液體引出。為預(yù)防引流管堵管現(xiàn)象的發(fā)生,護士間斷使用注射器抽吸生理鹽水,插入連接頭給予引流管脈沖式?jīng)_洗,沖洗液從負壓吸引裝置端吸引出來,有效避免負壓引流管堵塞現(xiàn)象發(fā)生。

2.3 術(shù)后創(chuàng)面疼痛的護理

研究顯示,疼痛易引起焦慮及譫妄,且降低病人睡眠質(zhì)量,延緩傷口愈合[11-12]。本例病人對疼痛敏感,且腹部創(chuàng)面大,給予持續(xù)沖洗刺激皮膚。詢問病人疼痛位置時,病人描述位于負壓傷口治療敷料覆蓋處,且從傷口處擴散,夜間疼痛更明顯。評估病人NRS疼痛評分維持在2～3分,遵醫(yī)囑給予病人注射用瑞芬太尼2 mg/50 mL持續(xù)泵入后,NRS疼痛評分降至0～1分,夜間病人休息時給予右美托咪定注射液輔助睡眠,病人在ICU治療期間未發(fā)生譫妄。

2.4 個體化營養(yǎng)支持

低蛋白血癥發(fā)生率與手術(shù)持續(xù)時長及術(shù)中失血量密切相關(guān),且低蛋白血癥又可導(dǎo)致病人預(yù)后效果差[13-14],因此應(yīng)積極糾正低蛋白血癥。除了可通過藥物治療外,個體化營養(yǎng)支持更能滿足病人機體蛋白需要量,且能夠降低家庭經(jīng)濟負擔(dān)。本例病人營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表(NRS 2002)評分為3分,給予病人人血白蛋白20 g每隔12 h 1次靜脈輸入,待病人可經(jīng)口進食后,請營養(yǎng)科醫(yī)生制定個性化營養(yǎng)餐,并每日沖服蛋白粉,飲用全脂牛奶一杯。營養(yǎng)師根據(jù)病人生化指標(biāo)為病人及時調(diào)整飲食方案,病人轉(zhuǎn)至普通病房時低蛋白血癥已得到糾正。

2.5 自我形象改變的心理護理

女性整容失敗,不僅要面對容貌的改變,還會造成嚴(yán)重的心理創(chuàng)傷[15]。本例病人因“自覺腹部形態(tài)不滿意”而行腹部抽脂術(shù),說明病人極其重視自我形象,但因感染嚴(yán)重延長住院時間及傷口愈合時間,加之因手術(shù)對病人造成身體形象的改變,以上因素易給病人帶來極大的心理負擔(dān),增加自我形象紊亂發(fā)生概率。研究顯示,整容失敗者要經(jīng)過4個時期,達到抑郁期時需要給予專業(yè)的心理指導(dǎo)[16]。而早期進行心理疏導(dǎo),協(xié)助病人采取積極應(yīng)對方式可有效提高病人自我形象水平。護士可針對具體情況進行個性化指導(dǎo),幫助病人緩解心理壓力,正確重新認識自我,從而能夠正常重返生活狀態(tài)。護士在病人住院期間給予人性化護理服務(wù),做到耐心傾聽病人講述,陪伴病人度過最艱難的時刻,幫助病人正確認識自我形象的改變,并幫助病人重新建立自我形象的認知,促進了病人身心恢復(fù)。

3 小結(jié)

本例病人腹部抽脂術(shù)后因感染嚴(yán)重共行2次感染擴創(chuàng)術(shù),反復(fù)手術(shù)使病人出現(xiàn)低蛋白血癥,低蛋白血癥導(dǎo)致傷口難以愈合,繼而造成感染再次加重,循環(huán)往復(fù),形成一個惡性循環(huán),是護理工作的難點。腹部術(shù)后切口大,病人長期臥床,對其身體和心理都是巨大的考驗。病人擔(dān)心預(yù)后不佳,產(chǎn)生焦慮心理,給護理工作帶來更大的挑戰(zhàn)。除了針對性做好病人護理工作的同時,使負壓吸引裝置正常運轉(zhuǎn)也是護理工作中的一項重要內(nèi)容。采用負壓傷口治療技術(shù)能夠使病人腹部切口處膿性分泌物及時沖洗干凈,促進炎性因子排出,有利于傷口愈合。給予病人個性化營養(yǎng)支持補充白蛋白,加速傷口愈合。對病人實施早期心理指導(dǎo)協(xié)助病人樹立重返社會的信心,有利于病人身心恢復(fù)。