王 嫚

揚州大學醫(yī)學院附屬沭陽醫(yī)院腎病科，江蘇沭陽 223600

連續(xù)性腎臟替代治療是目前臨床針對危重癥患者采用的重要治療方式，在危重癥患者治療中發(fā)揮了很多積極的作用[1]。為防止患者出現(xiàn)循環(huán)管路凝血，確保其治療進程能夠順利完成，通常需要對其施以科學的抗凝方案。此舉不僅能夠使管路反復凝血、濾器反復凝血問題得到有效改善，同時還能夠最大限度減少過度抗凝而出現(xiàn)的出血問題，保障臨床治療的安全性[2]。低分子肝素是臨床常見的抗凝藥物，其價格便宜、抗凝作用強、應用較為廣泛。不過低分子肝素在抗凝治療中易出現(xiàn)出血、低血壓等并發(fā)癥，存在一定的不足之處[3]。枸櫞酸鈉在臨床中同樣較常見，其抗凝效果突出，出血概率相對較低，對患者的凝血功能影響較小，在臨床中應用較為廣泛[4]。本研究對兩種抗凝方案的應用效果進行比較，以期為相關疾病的治療提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2021 年12 月于揚州大學醫(yī)學院附屬沭陽醫(yī)院腎病科接受連續(xù)性腎臟替代治療的危重癥患者進行研究。納入標準：①知曉本研究詳情，簽署告知書；②一般資料記錄完整；③認知功能正常；④單次透析時長＞8 h。排除標準：①動脈血氧分壓＜60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）且難以糾正的持續(xù)低氧血癥；②持續(xù)肝功能異常且難以糾正者；③收縮壓/舒張壓＜90/60 mmHg 且難以糾正的持續(xù)低血壓；④中心靜脈置管存在血流不通暢，無法順利進行連續(xù)性腎臟替代治療。共納入76 例患者，根據(jù)不同抗凝技術分為枸櫞酸鈉組（38例）和低分子肝素組（38 例），枸櫞酸鈉組患者多為有出血風險或外科圍手術期、凝血機制基本正常。其中枸櫞酸鈉組男17 例、女21 例；年齡48 ～72歲，平均（57.14±4.65）歲；病程1 ～4 年，平均（2.65±0.33）年；病因分類：腎前性19 例、腎實質性11 例、腎后性8 例。低分子肝素組男18 例、女20 例；年齡47 ～70 歲，平均（57.28±4.37）歲；病程1 ～5 年，平均（2.60±0.34）年；病因分類：腎前性20 例、腎實質性12 例、腎后性6 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準（批件號：20200116-001）。

1.2 方法

兩組患者在入院后均以相同方式進行穿刺，即留置非滌綸套雙腔導管，并采用股靜脈穿刺置管。選擇multiFiltrate 急性透析和體外血液治療機（德國費森尤斯公司）進行血液透析治療，其膜面積為1.4 mm2。在對患者實施治療時，均設定為連續(xù)性靜脈- 靜脈血液透析濾過（continuous veno-venous hemodialysis filtration，CVVHDF）前稀釋治療模式。按照160 ～200 ml/h 的標準設定血流速度，每公斤體重40 ～50 ml/h 的標準配置置換液，0.75 mmol/L 的標準配置置換液鈣離子濃度，另外將置換液溫度維持在與人體體溫相近的狀態(tài)（即維持在37℃左右）。

在此基礎上低分子肝素組患者抗凝方案如下：首次劑量按照每千克體重30 ～60 IU 的標準應用低分子量肝素鈉（萬邦醫(yī)藥，國藥準字H20020179，規(guī)格：5000 IU/支），而后追加劑量標準為每公斤體重5 ～10 IU/h。枸櫞酸鈉組抗凝方案如下：在開始進行血液過濾時，按照160 ～180 ml/h 的標準將抗凝血用枸櫞酸鈉溶液（四川南格爾生物科技有限公司，國藥準字H20058913，規(guī)格：200 ml ∶8 g）泵入到血管通路動脈端。具體的葡萄糖酸鈣輸注速度、枸櫞酸鈉輸注速度均根據(jù)體內外血清游離鈣濃度做出恰當調整，確保機體中游離鈣的濃度能夠保持在1.0 ～1.2 mmol/L，濾器后離子鈣濃度保持在0.25 ～0.40 mmol/L。結合電解質檢測結果、血氣指標等，對各個離子濃度進行適當調整。

1.3 觀察指標

觀察并比較兩組患者的一般臨床指標統(tǒng)計情況、治療前后凝血功能指標變化情況、治療前后血細胞及炎癥因子水平變化情況及并發(fā)癥發(fā)生率統(tǒng)計結果。①一般臨床指標：具體包括超濾量、濾器壽命、重癥監(jiān)護時間、住院時間。②凝血功能指標：具體包括活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、凝血酶時間（thrombin time，TT），在治療前、治療后6 ～8 h 分別抽取患者肘靜脈血3 ml，通過FB-40 血液凝固儀（山西亞森實業(yè)有限公司）對上述指標進行檢測。③血細胞及炎癥因子水平：血細胞具體包括白細胞（white blood cell，WBC）、中性粒細胞淋巴細胞比值（neutrophil lymphocyte ratio，NLR）；炎癥因子水平具體包括降鈣素原（procalcitonin，PCT）、C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）。抽取患者在治療前、治療后的肘靜脈血3 ml，通過pocH-80i 全自動血液分析儀（上海聚慕醫(yī)療器械有限公司）對血細胞指標進行測定；通過酶聯(lián)免疫吸附試驗法測定炎癥因子水平。④并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計患者在治療期間是否出現(xiàn)出血、血栓、低血壓、心律失常等，并計算總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

運用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般臨床指標比較

枸櫞酸鈉組超濾量和濾器壽命高于低分子肝素組，枸櫞酸鈉組重癥監(jiān)護時間和住院時間短于低分子肝素組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組患者一般臨床指標比較（±s）

表1 兩組患者一般臨床指標比較（±s）

濾器壽命（h）組別n 超濾量（ml）重癥監(jiān)護時間（d）住院時間（d）枸櫞酸鈉組 38 4.88±0.46 43.05±4.92 4.99±0.58 7.69±1.08低分子肝素組38 2.91±0.24 35.83±4.17 7.82±1.03 10.79±1.54 t 值23.4056.90014.75810.159 P 值0.0000.0000.0000.000

2.2 兩組患者治療前后的凝血功能指標比較

治療前，兩組患者各項凝血功能指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）；治療后，枸櫞酸鈉組APTT、PT 和TT 均低于低分子肝素組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）；治療后，枸櫞酸鈉組FIB 高于低分子肝素組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后的凝血功能指標比較（±s）

表2 兩組患者治療前后的凝血功能指標比較（±s）

注 與同組治療前比較，aP ＜ 0.05；APTT：活化部分凝血活酶時間；PT：凝血酶原時間；TT：凝血酶時間；FIB：纖維蛋白原

組別nAPTT（s）PT（s）FIB（g/L）TT（s）治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后枸櫞酸鈉組38 24.28±1.2325.05±2.179.16±0.48 9.95±2.656.06±0.755.57±1.6311.05±1.1412.01±3.24低分子肝素組 38 24.29±1.31 28.86±1.48a9.19±0.3312.43±1.72a5.98±0.83 4.15±0.48a11.16±1.09 14.18±1.06a t 值0.0348.9410.3174.8390.4405.1510.4293.923 P 值0.9720.0000.7510.0000.6600.0000.6680.000

2.3 兩組患者治療前后血細胞及炎癥因子水平比較

治療前，兩組患者的血細胞及炎癥因子水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）；治療后，枸櫞酸鈉組各項血細胞及炎癥因子水平均低于低分子肝素組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后血細胞及炎癥因子水平比較（±s）

表3 兩組患者治療前后血細胞及炎癥因子水平比較（±s）

注 與同組治療前比較，aP ＜ 0.05；WBC：白細胞；NLR：中性粒細胞淋巴細胞比值；PCT：降鈣素原；CRP：C-反應蛋白

組別nWBC（×109/L）NLR PCT（ng/ml）CRP（mg/L）治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后枸櫞酸鈉組3814.04±8.116.25±0.32a20.05±6.32 11.36±2.32a 14.63±2.78 8.49±1.08a 116.34±29.32 63.48±14.63a低分子肝素組3814.07±7.967.67±0.41a20.10±6.27 14.81±2.40a 14.59±2.81 10.07±1.21a 116.28±29.07 78.82±15.41a t 值0.01616.8300.0346.3710.0626.0050.0084.450 P 值0.9870.0000.9720.0000.9500.0000.9920.000

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

枸櫞酸鈉組并發(fā)癥總發(fā)生率低于低分子肝素組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

連續(xù)性腎臟替代治療在臨床中的使用較為方便，其對患者的血流動力學影響較小，同時便于床旁開展，確保危重癥患者能夠得到更為穩(wěn)定的支持治療[5]。不過在治療期間，常因血液在體外同管路及濾器想接觸而激活凝血系統(tǒng)，致使血液出現(xiàn)凝固問題，對治療效果產(chǎn)生負面影響[6]?；诖耍瑧敺e極采取有效的抗凝治療方案，確保血液凈化進程順利進行。

低分子肝素是臨床中常見的抗凝藥物，以其抗凝作用強、代謝速度快、容易獲取且費用低等特點而廣泛應用于臨床。不過肝素具有系統(tǒng)性抗凝功能，可在一定程度上加大出血風險[7]。局部枸櫞酸抗凝方案中，枸櫞酸可螯合血液中游離鈣離子，降低濾器中的凝血反應，可有效預防濾器凝血，而且與肝素比較，局部枸櫞酸抗凝所致的出血風險較小。本研究對低分子肝素與局部枸櫞酸抗凝方案在危重癥患者連續(xù)性腎臟替代治療中的應用效果展開對比，結果顯示，與采用低分子肝素抗凝方案的低分子肝素組比較，采用局部枸櫞酸抗凝方案的枸櫞酸鈉組的超濾量和濾器使用壽命更高，重癥監(jiān)護時間和住院時間更短。表明局部枸櫞酸鈉抗凝方案對于延長濾器使用壽命，改善患者的血液凝血功能，縮短重癥監(jiān)護和住院時間有積極意義，有助于提高預后效果[8-9]。本研究中，枸櫞酸鈉組患者治療后APTT、PT、TT 升高幅度均低于低分子肝素組，F(xiàn)IB 在治療后的降低幅度顯著低于低分子肝素組，該結果與陳亮等[10]研究結果一致。說明該方案在凝血指標方面更有優(yōu)勢，分析原因，治療時由于靜脈壺中會有部分血液同空氣之間形成了接觸面，因此常常會產(chǎn)生凝血現(xiàn)象，進而構成血栓，使患者機體中的凝血因子、血小板等被大量消耗[10-11]。但使用局部枸櫞酸方案之后，會通過外周靜脈對葡萄糖酸鈣進行補充，使鈣離子不足問題得到彌補，進而將機體中的凝血功能有效恢復[12-13]。一方面能夠實現(xiàn)體外抗凝的效果，另一方面也能不會產(chǎn)生全身抗凝表現(xiàn)，確保治療進程更為順利，并使機體容量平衡得到有效維持，使有害細胞因子得到有效清除，并使患者機體電解質紊亂問題得到進一步糾正[14-15]。枸櫞酸鈉組患者治療后各項血細胞及炎癥因子水平均低于低分子肝素組，說明該方法的抗炎效果更加突出，對減少氧化應激反應等均帶來很多積極意義。另外本研究結果顯示，枸櫞酸鈉組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于低分子肝素組，進一步說明該治療方法具有一定的安全性。但本研究納入患者數(shù)量較少，在今后需擴大樣本量進行深入研究。

綜上分析，與低分子肝素抗凝方案相比，在危重癥患者連續(xù)性腎臟替代治療中采用局部枸櫞酸鈉抗凝方案對患者的凝血功能影響較小，患者的濾器使用壽命更長，重癥監(jiān)護時間和住院時間更短，并可有效降低炎癥水平，安全性較好，值得推廣。