陳卓鋒 黃筱霞 徐 娟

廣東省佛山市順德區(qū)樂(lè)從醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東佛山 528315

結(jié)腸息肉是消化內(nèi)科一種常見的疾病。從結(jié)腸黏膜表面突出到腸腔的息肉狀病變?cè)跊](méi)有明確的病理檢查結(jié)果之前統(tǒng)稱為結(jié)腸息肉。結(jié)腸息肉可分為微小息肉（＜5 mm）、小息肉（6 ～9 mm）、中等息肉（10 ～20 mm）、大息肉（＞20 mm）、較大息肉（＞30 mm），其中直徑10 mm 以下的小息肉、微小息肉較為常見，約占結(jié)腸息肉的76%[1]。結(jié)腸癌與結(jié)腸息肉的存在關(guān)系密切，通常發(fā)生在息肉不完全切除部位，調(diào)查顯示[2]，有10% ～27% 的結(jié)腸癌發(fā)生于結(jié)腸息肉。因此，結(jié)腸息肉的完全切除意義重大，在結(jié)腸鏡檢查時(shí)若發(fā)現(xiàn)有結(jié)腸息肉，須及時(shí)治療，阻止其向結(jié)腸癌的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，從而降低結(jié)腸癌的致死率和發(fā)生率[3]。冷圈套器息肉切除術(shù)（cold snare polypectomy，CSP）是一項(xiàng)比較適合小息肉切除的內(nèi)鏡下切除治療技術(shù)，受到多個(gè)國(guó)家內(nèi)鏡學(xué)會(huì)指南的推薦[4]。近年來(lái)，結(jié)腸息肉的切除在臨床上使用較為頻繁的是內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR），此外也有氬氣刀切除、高頻電凝電切除、熱圈套器通電息肉電切技術(shù)（hot snare polypectomy，HSP）、內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)等技術(shù)，均是在內(nèi)鏡下切除結(jié)腸息肉的技術(shù)，具有費(fèi)用低，康復(fù)快等特點(diǎn)，受到臨床醫(yī)生和患者的歡迎。然而隨著我國(guó)心血管患者的增加，服用氯吡格雷等抗凝藥物的結(jié)腸息肉患者也隨之增加，主流觀點(diǎn)認(rèn)為，為了降低術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)先停用抗凝藥物一周后再行內(nèi)鏡手術(shù)治療。然而這樣一方面增加了患者等候手術(shù)的時(shí)間，另一方面部分患者圍術(shù)期停藥后出現(xiàn)血栓性事件的發(fā)生率會(huì)大大增加。有學(xué)者提出[5]，在不停用抗凝劑的情況下，對(duì)于直徑9 mm 以下的小息肉，CSP 完全切除率并不遜色，且該技術(shù)比EMR 操作時(shí)間更短。因此本研究擬通過(guò)對(duì)CSP 和EMR 的深入研究，比較兩種手術(shù)方式對(duì)抗凝患者結(jié)腸息肉切除的療效及安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年3 月至2022 年2 月佛山市順德區(qū)樂(lè)從醫(yī)院（本院）收治的行結(jié)腸息肉切除的患者60 例，采用隨機(jī)數(shù)表法分為CSP 組和EMR 組，每組各30 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)常規(guī)結(jié)腸鏡檢查證實(shí)為結(jié)腸隆起型息肉、息肉直徑≤10 mm 的服用抗凝劑患者；②年齡18 ～80 歲；③單發(fā)、多發(fā)結(jié)腸小息肉；④符合Ⅰs、Ⅰsp、Ⅱa 巴黎分型者；⑤患者及其家屬對(duì)本研究知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①Gardner 綜合征、P-J 綜合征患者；②息肉質(zhì)地僵硬或質(zhì)脆、表面存在潰瘍病變者；③凝血功能障礙；④可疑性癌變；⑤內(nèi)鏡檢查禁忌或腸道準(zhǔn)備不合格者；⑥冠狀動(dòng)脈支架置入30 d 內(nèi)的心臟病患者、藥物洗脫支架置入6 個(gè)月內(nèi)、3 個(gè)月內(nèi)有心血管（cardiovascular，CV）事件史、合并使用抗凝藥物、有出血傾向史、妊娠期；⑦合并重要臟器疾病者；⑧潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩患者。

1.3 方法

術(shù)前準(zhǔn)備：患者術(shù)前3.5 d 只吃流質(zhì)食物，進(jìn)行血常規(guī)、電解質(zhì)及心電圖檢查，進(jìn)行電子結(jié)腸鏡檢查，檢查當(dāng)天禁水、禁食、禁藥。術(shù)前6 h 服用復(fù)方聚二乙醇電解質(zhì)散（舒泰清生物制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040034，規(guī)格：12 袋）2 盒，加水3000 ml，2 h 服用完畢，做好腸道準(zhǔn)備。所有手術(shù)操作均由經(jīng)驗(yàn)豐富的（臨床經(jīng)驗(yàn)3 年以上）且具有中級(jí)或高級(jí)職稱的結(jié)腸鏡專家進(jìn)行。

EMR 組給予內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)：找到目標(biāo)息肉，用內(nèi)鏡下注射針于病灶邊緣進(jìn)行黏膜下注射，使病灶隆起。使用高頻圈套器切除病變黏膜，持續(xù)5 ～10 s，切除后病灶回收送病理檢查。術(shù)中即時(shí)出血用熱活檢鉗、金屬鋏、氬氣刀處理，遲發(fā)出血再次性內(nèi)鏡下止血術(shù)治療。

CSP 組給予不通電冷圈套器切除術(shù)：行常規(guī)腸鏡檢查，調(diào)整內(nèi)鏡位置，確定目標(biāo)息肉位置。打開圈套器置于息肉上方，使用專用冷圈套器套住息肉，同時(shí)套住2 ～3 mm 的正常黏膜，然后收緊圈套器，調(diào)整內(nèi)鏡輕輕壓向腸壁，無(wú)需接通電流，將息肉機(jī)械勒除。創(chuàng)面常規(guī)予金屬鋏夾閉。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①手術(shù)情況比較，包括息肉平均切除時(shí)間、內(nèi)鏡操作時(shí)間、息肉大小、住院費(fèi)用等。②血清炎性因子的變化，包括白細(xì)胞介素-8（interleukin-8，IL-8）、白細(xì)胞介素-12（interleukin-12，IL-12）、白細(xì)胞介素-16（interleukin-16，IL-16）、白細(xì)胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）。清晨取空腹血5 ml，在1500 r/min 的速度下離心，離心時(shí)間為10 min。然后使用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行血清炎性因子的檢測(cè)，分別于手術(shù)前、手術(shù)后1 h 進(jìn)行檢測(cè)。③息肉回收成功率、完全切除率、復(fù)發(fā)率比較。息肉完全切除是指手術(shù)后在創(chuàng)面底部或邊緣取材活檢，無(wú)息肉病變組織存在[6]。術(shù)后3 個(gè)月再次進(jìn)行腸鏡檢查，比較復(fù)發(fā)率。④并發(fā)癥總發(fā)生率比較。并發(fā)癥包括術(shù)中即時(shí)出血、術(shù)后延遲性出血以及穿孔。術(shù)中即時(shí)出血是指手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)噴血或滲血時(shí)間＞30 s，需要使用止血鉗或腎上腺素止血者[7]，術(shù)后延遲性出血是指息肉切除后兩周內(nèi)出現(xiàn)黑便、便血需要內(nèi)鏡處理的情況[7]。穿孔是指結(jié)腸壁的全層缺損，需要及時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡干預(yù)治療。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)數(shù)資料，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的用[M（P25，P75）]表示，采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

CSP組平均切除時(shí)間、內(nèi)鏡操作時(shí)間短于EMR組，住院費(fèi)用低于EMR 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。兩組患者息肉直徑比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較

2.2 兩組血清炎癥因子指標(biāo)變化水平比較

術(shù)后1 h，兩組患者血清炎癥因子IL-8、IL-12、IL-6、IL-1β 水平較手術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），CSP 組IL-8、IL-12、IL-6、IL-1β 水平低于EMR 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組血清炎癥因子指標(biāo)變化水平比較（±s）

表3 兩組血清炎癥因子指標(biāo)變化水平比較（±s）

注 與同組治療前比較，*P ＜ 0.05；IL-8：白細(xì)胞介素-8；IL-12：白細(xì)胞介素-12；IL-16：白細(xì)胞介素-16；IL-1β;白細(xì)胞介素-1β

組別nIL-8（mg/L）IL-12（ng/L）IL-6（ng/L）IL-1β（mg/L）術(shù)前術(shù)后1 h術(shù)前術(shù)后1 h術(shù)前術(shù)后1 h術(shù)前術(shù)后1 h EMR 組 30 0.65±0.161.65±0.44* 71.92±15.36 212.78±24.12* 111.13±22.46 256.35±36.21*8.23±1.5724.22±2.26*CSP 組 30 0.64±0.130.72±0.21* 71.43±16.23 94.52±15.34* 111.54±23.34 144.87±23.36*7.98±1.1811.38±2.47*t 值0.26610.4480.12022.6600.06914.1700.69721.006 P 值0.7910.0000.9050.0000.9450.0000.4880.000

2.3 兩組患者息肉回收成功率、完整切除率、復(fù)發(fā)率比較

CSP 組息肉回收成功率、完整切除率、復(fù)發(fā)率與EMR組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表4。

表4 兩組息肉回收成功率、完整切除率、復(fù)發(fā)率比較[n（%）]

2.4 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較

兩組患者都有即時(shí)出血發(fā)生，CSP 組即時(shí)出血2 例，EMR 組即時(shí)出血3 例，且EMR 組出現(xiàn)1 例延遲出血，兩組術(shù)中、術(shù)后均無(wú)穿孔現(xiàn)象出現(xiàn)。兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

腫瘤相關(guān)病死率的病因中，結(jié)腸癌位居第3 位，應(yīng)該通過(guò)內(nèi)鏡早期干預(yù)、定期追蹤、盡早切除息肉的方式降低結(jié)腸癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。內(nèi)鏡下行EMR與CSP 是治療結(jié)腸息肉的常用微創(chuàng)治療方法，近年來(lái)，有學(xué)者提出，在未停用抗凝劑的情況下，對(duì)于直徑9 mm以下的小息肉，CSP完全切除率并不遜色[10]。本研究結(jié)果中，EMR 組與CSP 組的完全切除率分別為100.00%、93.33%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），提示CSP 并不劣于EMR。有研究[11]表明CSP 的完全切除率在93%以上。且本研究中EMR 組與CSP 組息肉回收成功率分別為90.00%、96.67%，術(shù)后3 個(gè)月CSP 組只有1 例復(fù)發(fā)，兩組息肉回收成功率、復(fù)發(fā)率比較，差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，更加支持了這一觀點(diǎn)。

CSP 手術(shù)過(guò)程中，可看到息肉切除后的創(chuàng)面，一般這樣的創(chuàng)面都會(huì)有毛細(xì)血管滲血，未使用高頻電流滲血可以自發(fā)停止。這樣的出血不具有臨床意義，不會(huì)引起相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)[12]。而以高頻電凝為基礎(chǔ)的EMR 息肉切除技術(shù)也會(huì)不可避免地遇到術(shù)中出血問(wèn)題，而傳統(tǒng)的高頻電凝切除技術(shù)，由于灼燒局部潰瘍可能損傷黏膜下動(dòng)脈，無(wú)論使用何種預(yù)防方式，都有較高的即時(shí)出血率及＜1%的遲發(fā)出血概率。本研究結(jié)果顯示，兩組都有即時(shí)出血發(fā)生，CSP組即時(shí)出血2 例，EMR 組即時(shí)出血3 例，且EMR 組出現(xiàn)1 例延遲出血，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），說(shuō)明兩種手術(shù)方式并發(fā)癥總發(fā)生率都較低，可能是由于本研究選取的樣本量較少，影響研究的結(jié)果。但具體來(lái)看，EMR 組即時(shí)出血患者仍多于CSP 組，且有1 例遲發(fā)性出血，說(shuō)明與EMR 組相比，CSP 組即時(shí)出血率低，且無(wú)延遲性出血，具有較高的安全性。分析其原因，可能是由于CSP 使用冷圈套器機(jī)械勒除結(jié)腸小息肉，不使用高頻電流，對(duì)組織創(chuàng)面血管損傷較小[13]。

本研究結(jié)果中，術(shù)后1 h，兩組血清炎癥因子IL-8、IL-12、IL-6、IL-1β 水平較手術(shù)前升高，提示兩組術(shù)后存在一定的炎癥反應(yīng)。分析其原因，可能是經(jīng)內(nèi)鏡治療容易對(duì)黏膜產(chǎn)生損傷，黏膜炎癥因子水平提高。CSP 組IL-8、IL-12、IL-6、IL-1β 指標(biāo)較EMR 組低，說(shuō)明CSP 可以抑制炎癥因子釋放，促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)，分析原因可能是CSP 對(duì)消化道黏膜傷害較小[14]。2017 年歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)臨床指南[15]指出，對(duì)于直徑4 ～9 mm 的息肉，因活檢鉗分次鉗除有較高的殘留率，推薦使用CSP。本研究結(jié)果中CSP組平均切除時(shí)間、內(nèi)鏡操作時(shí)間低于EMR組，住院費(fèi)用低于EMR 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），提示CSP 相對(duì)于EMR，可以更好地縮短手術(shù)時(shí)間，減少患者痛苦，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具有一定的優(yōu)勢(shì)。因此，有國(guó)外學(xué)者推薦使用CSP。

臨床中常遇到部分患者除了服用抗凝劑外，身上還裝有心臟起搏器、胰島素泵等各種電信號(hào)為基礎(chǔ)的醫(yī)療設(shè)備，高頻電凝信號(hào)無(wú)疑會(huì)對(duì)相關(guān)設(shè)備造成影響，部分文獻(xiàn)甚至把安裝心臟起搏器列為高頻電凝切除息肉的禁忌證[16]。而使用CSP 則不需要患者停止抗凝治療，也對(duì)裝有心臟起搏器、胰島素泵等各種電信號(hào)為基礎(chǔ)的醫(yī)療設(shè)備無(wú)影響，相對(duì)于要使用高頻電流的EMR 具有一定的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，CSP 用于治療抗凝患者結(jié)腸息肉切除即時(shí)出血率低，安全性較好，且手術(shù)操作時(shí)間短，住院費(fèi)用低，具有良好的優(yōu)勢(shì)，值得應(yīng)用推廣。