張斌

摘 要｜本文是一例童年創(chuàng)傷、幻聽、躁狂和抑郁引發(fā)雙相情感障礙的案例報(bào)告。來訪者是一名大三男生，存在的問題有幻聽、情緒波動(dòng)大、抑郁、自我認(rèn)同感低、思維奔逸、被害性焦慮和自殺意念。首先對(duì)來訪進(jìn)行評(píng)估，然后運(yùn)用認(rèn)知行為療法對(duì)其進(jìn)行8次心理咨詢，期間使用認(rèn)知與行為的橫向分析和縱向分析、應(yīng)激反應(yīng)認(rèn)知雙循環(huán)模型等技術(shù)和方法。咨詢期間以及咨詢結(jié)束三個(gè)月內(nèi)，來訪者未出現(xiàn)自傷行為，能夠使用咨詢中學(xué)到的方法調(diào)節(jié)自我情緒，學(xué)業(yè)自我效能感有所提升。

關(guān)鍵詞｜認(rèn)知行為療法；幻聽；躁狂；抑郁

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1 個(gè)案信息

1.1 基本信息

1.1.1 來訪個(gè)人信息

小杰，男，22歲，漢族，本科，某大學(xué)三年級(jí)學(xué)生，專業(yè)排名49/55名，不及格科目7門，學(xué)校學(xué)分要求為180分，其已修133.5分，學(xué)分績(jī)點(diǎn)為1.967，無宗教信仰，有家族精神疾病史，無軀體器質(zhì)性病變。

1.1.2 主訴或求助問題

來訪者感受到巨大的學(xué)業(yè)壓力，自述難以有效應(yīng)對(duì)，對(duì)自我能力嚴(yán)重懷疑，對(duì)未來感到非常迷茫，時(shí)常躁狂，感到極度興奮、快樂；時(shí)常抑郁，感到極度沉悶、低迷、焦慮、煩躁和憂郁。來訪與父親關(guān)系僵化，溝通極少，語亂，失眠3個(gè)月，總病史5年，伴有精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作。近期由于長(zhǎng)期失眠，情緒波動(dòng)大，時(shí)常高漲或低落，曾出現(xiàn)幻聽并產(chǎn)生了自殺念頭。所以來訪想通過咨詢調(diào)整自己的狀態(tài)，提升自我價(jià)值感和學(xué)業(yè)能動(dòng)性。

1.1.3 求助動(dòng)機(jī)或目標(biāo)

來訪在登記表中填寫的求助目標(biāo)：（1）學(xué)習(xí)壓力大，時(shí)常躁狂、時(shí)常抑郁，應(yīng)如何調(diào)整？（2）開始計(jì)劃自傷、自殘，如何停止？

1.1.4 對(duì)個(gè)案的初始印象

來訪中等身高，身材偏瘦，穿衣打扮正常、整潔，微微皺著眉頭，略帶靦腆，有點(diǎn)刻板。語速慢，聲音很小，在咨詢時(shí)有點(diǎn)像剛睡醒的樣子，不清楚是否是吃藥的作用。來訪思維遲緩，語句不完整，思考很久才回答。不過最近咨詢時(shí)，來訪從表情、語言方面都有所好轉(zhuǎn)，語言思維有連貫性，但面容看起來仍有些憔悴。

1.2 既往史、社會(huì)關(guān)系經(jīng)歷

1.2.1 既往史

來訪者自述曾在醫(yī)院被診斷為雙相情感障礙并伴有精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作，在家期間進(jìn)行過兩次心理咨詢，此次來訪時(shí)已吃藥近四年，目前仍在服藥。

1.2.2 主要家庭成員與個(gè)人成長(zhǎng)經(jīng)歷

（1）重要關(guān)系人

來訪父親是一名散工，60歲，有兩個(gè)姐姐，目前均已婚。

（2）成長(zhǎng)經(jīng)歷

來訪一歲半左右母親因車禍去世，隨后一直跟隨父親生活，父親有家暴傾向，喜歡喝酒，醉酒后曾打過來訪，父親也經(jīng)常對(duì)繼母拳腳相加。來訪18歲時(shí)，父親與繼母離婚。父親脾氣非常暴躁，來訪與父親很少溝通，父親從不關(guān)心來訪的學(xué)習(xí)狀況和在校期間的生活狀況。

（3）童年不良經(jīng)歷

來訪從小自卑、膽小，不敢大聲說話，曾受過同伴欺凌。父親對(duì)繼母不好，來訪也不喜歡繼母，每當(dāng)回憶起過往經(jīng)歷，來訪時(shí)常情緒低落或躁狂。來訪的姐姐曾經(jīng)提到，來訪曾出現(xiàn)過辱罵陌生人、摔東西、推搡陌生人等行為。來訪基本不和同學(xué)交流，喜歡坐最后一排，自述這樣不會(huì)引起別人注意。

（4）高中經(jīng)歷

來訪就讀于某市一中，英語基礎(chǔ)較好。來訪曾因患有很嚴(yán)重的精神疾病而休學(xué)一年，住院期間曾做過一些難以言喻的行為（如：脫光衣服裸奔、離家出走、在街上睡覺等），住院治療后，病情有所緩解，通過努力順利考上大學(xué)。高三時(shí)期，來訪因?qū)W習(xí)壓力大、失戀、和父親發(fā)生矛盾等原因曾進(jìn)行過心理咨詢，部分行為得到改善，后寄宿在姐姐家。春節(jié)回家后，來訪曾與父親發(fā)生嚴(yán)重肢體沖突，指責(zé)父親沒有出息，自述很害怕，經(jīng)常做噩夢(mèng)，既希望父親外出打工又希望父親回家照顧自己，告訴姐姐自己想去寺廟懺悔，認(rèn)為自己有罪，不應(yīng)該與父親發(fā)生肢體沖突，來訪曾有過自殺行為。之后來訪到二姐家居住，曾在床上大小便，與人交流不自然，有過夜間外出裸奔的情況，具體原因不清楚。來訪于2018年在醫(yī)院接受治療，被診斷為“雙相情感障礙”，治療效果好，治愈出院。

（5）大學(xué)應(yīng)激性事件

大一期間，來訪學(xué)習(xí)成績(jī)中等偏上，大一因疫情在家度過，生活較規(guī)律，人際關(guān)系良好，無躁狂和抑郁情緒表現(xiàn)。大二期間，來訪參加了湖北省藍(lán)橋杯嵌入式比賽，熟知C語言、Java編程等，學(xué)習(xí)和接受能力較強(qiáng)，已進(jìn)入嵌入式國(guó)賽準(zhǔn)備狀態(tài)，曾一次性通過普通話二級(jí)甲等、英語四級(jí)、六級(jí)考試。大三期間，來訪經(jīng)歷了一段網(wǎng)戀，換過幾任女朋友。應(yīng)激性事件是失戀，失戀后來訪產(chǎn)生嚴(yán)重學(xué)業(yè)倦怠和學(xué)業(yè)拖延，喜歡上喝咖啡和抽煙，磨咖啡豆的時(shí)間長(zhǎng)達(dá)一整天，白天逃課，晚上會(huì)在寢室陽臺(tái)撕心裂肺地哭，長(zhǎng)達(dá)幾小時(shí)，即使比賽得獎(jiǎng)仍然哭泣。

2 咨詢信息

來訪自4月中旬到9月底共進(jìn)行了8次咨詢，均為面對(duì)面咨詢，頻率為每周1次，每次50分鐘。該個(gè)案接受過一次督導(dǎo)。咨詢分為三個(gè)階段。

第一階段：與來訪建立良好咨詢關(guān)系、收集以往資料、聚焦問題進(jìn)行評(píng)估、確定主要問題并設(shè)定咨詢目標(biāo)，每周1次，共2次。

第二階段：認(rèn)知與行為的橫斷和縱向概念化、識(shí)別和挑戰(zhàn)自動(dòng)思維，針對(duì)中間信念和核心信念進(jìn)行工作，激發(fā)改變，共4次。

第三階段：鞏固咨詢效果，積極賦能，預(yù)防復(fù)發(fā)，每周1次，共2次。

3 個(gè)案概念化

3.1 確定評(píng)估目標(biāo)

首先，由于來訪曾在醫(yī)院被診斷為雙相情感障礙并伴有精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作，曾因?qū)W業(yè)壓力巨大和失戀產(chǎn)生自傷行為，因此需要對(duì)其進(jìn)行危機(jī)評(píng)估，了解來訪以往自傷自殺經(jīng)歷、目前有無自傷自殺計(jì)劃以及社會(huì)支持。

3.2 采用量表和訪談法進(jìn)行評(píng)估

首次訪談主要評(píng)估來訪目前的身心狀態(tài)。來訪者焦慮自評(píng)量表（SAS）標(biāo)準(zhǔn)得分為35，不存在焦慮癥狀。社會(huì)再適應(yīng)量表（SRRS）得分為53，重大生活事件會(huì)使個(gè)體承受巨大的心理壓力，進(jìn)而有產(chǎn)生疾病的風(fēng)險(xiǎn)。抑郁自評(píng)量表（SDS）標(biāo)準(zhǔn)得分72分，測(cè)試結(jié)果顯示來訪可能存在中度抑郁。

3.3 工作診斷

來訪主要問題表現(xiàn)為不自信、自我認(rèn)同感低、失眠、學(xué)業(yè)倦怠和戀愛問題等，無重大軀體疾病，雖然有自傷自殺念頭，但無自殺行為，思維清晰，正在正常參加比賽，說明其社會(huì)功能正常，可進(jìn)一步進(jìn)行心理輔導(dǎo)。

3.4 個(gè)案概念化

認(rèn)知行為療法可以幫助人們著眼于不合理的認(rèn)知問題，通過改變來訪對(duì)自我、對(duì)事的看法與態(tài)度來改變心理問題［1］。本案例中來訪感受到學(xué)業(yè)壓力大，經(jīng)歷了失戀這一重要的生活事件，失戀這一“應(yīng)激源”是導(dǎo)致來訪出現(xiàn)當(dāng)前心理問題的直接誘因。具體來講，大三所面臨的學(xué)業(yè)壓力以及分手事件共同觸發(fā)了來訪者的“適應(yīng)障礙”。這些直接誘因使得來訪情緒異常低落、回避焦慮等，從而導(dǎo)致來訪社會(huì)支持減少，學(xué)習(xí)效率下降，進(jìn)而加劇了自身的心理問題?；趥€(gè)人心理問題成因分析，在認(rèn)知行為療法中，本文將從以下四個(gè)方面對(duì)來訪進(jìn)行個(gè)案概念化。

3.4.1 第一方面：橫向概念化和縱向概念化分析

（1）橫向概念化（情境→認(rèn)知→情緒/生理/行為）

來訪的困擾主要源自相關(guān)的學(xué)習(xí)情境、戀愛情境。從來訪的主訴和家庭作業(yè)中尋找出現(xiàn)頻率較高、對(duì)來訪影響較大、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的典型事件（如學(xué)習(xí)事件）進(jìn)行“認(rèn)知—情緒—行為”的橫斷分析。來訪典型的自動(dòng)思維，如“我的考研準(zhǔn)備沒有成效、我學(xué)不好、我應(yīng)該讓方方面面都滿意，我應(yīng)該超過身邊學(xué)生”，主要引發(fā)了低落、無助、擔(dān)心的情緒癥狀，隨之而來的典型行為表現(xiàn)為一直喝咖啡，強(qiáng)迫自己學(xué)習(xí)。因?yàn)閬碓L花錢大手大腳，幻想以后的生活大多是成功積極的事，曾與家人商量出國(guó)掙錢等，隨后逐漸出現(xiàn)回避行為。對(duì)來訪影響較大、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的典型情境（戀愛事件）進(jìn)行“認(rèn)知—情緒—行為”的橫斷分析，來訪典型的自動(dòng)思維，如“兒時(shí)母親為保護(hù)自己出車禍去世，對(duì)此非常自責(zé)；精神支撐是之前認(rèn)識(shí)的女生（女朋友/異性朋友），關(guān)系良好時(shí)，來訪人際關(guān)系良好，學(xué)習(xí)動(dòng)力很強(qiáng)，只要精神支柱塌陷，來訪就會(huì)號(hào)啕大哭，躁狂、易被激怒”，隨之而來的是出現(xiàn)幻聽、行為異常等。

（2）縱向概念化（自動(dòng)思維→中間信念→補(bǔ)償策略→核心信念→童年經(jīng)歷）

從來訪典型的自動(dòng)思維出發(fā)，運(yùn)用“箭頭向下”技術(shù)探測(cè)其深處可能的“核心信念”，并思考哪些早年經(jīng)歷可能與此信念的發(fā)展和維持相關(guān)，這些經(jīng)歷對(duì)來訪者意味著什么。具體而言，來訪從小聰明，自學(xué)能力強(qiáng)，持有能力增長(zhǎng)觀，英語基礎(chǔ)好，好勝心強(qiáng)，有對(duì)金錢的極度渴望（缺失心理所導(dǎo)致），這些經(jīng)歷共同導(dǎo)致來訪逐漸發(fā)展出“無能”類的核心信念。這類核心信念會(huì)在不同的情境中被激活并具體表述為“我不勝任”或“我不夠好”，但其本質(zhì)都指向了“我無能”。來訪更有對(duì)異性關(guān)愛的渴望，每段感情都處理不好，認(rèn)為這都是因?yàn)樽约簺]有母親，覺得自己不應(yīng)該來到這個(gè)世界，加重了對(duì)自己能力的懷疑，強(qiáng)化了來訪童年發(fā)展出的“無能感”，為了避免消極的核心信念被證實(shí)，來訪在成長(zhǎng)過程中逐漸發(fā)展出一些認(rèn)知、行為的應(yīng)對(duì)機(jī)制，即中間信念和補(bǔ)償性的行為策略。具體而言，來訪的中間信念主要是以假設(shè)和規(guī)則的形式出現(xiàn)，如“只有我把每件事情都做到最好，獲得所有人（班級(jí)學(xué)生、女朋友）的認(rèn)可和肯定，我才是有能力的；否則，我就是沒有能力的”“我必須非常努力，只有這樣才能讓身邊的人滿意”，來訪相應(yīng)的行為策略是即使自我狀態(tài)很不好，有軀體化癥狀時(shí)，來訪也做額外的努力來獲得別人對(duì)自我能力的認(rèn)可。來訪相信采取這些行為策略可以保護(hù)其免于失敗并避免暴露出無能感。在交友方面，來訪通過避免自我無能感來認(rèn)識(shí)眾多異性，獲取對(duì)方好感。

3.4.2 第二方面：識(shí)別和挑戰(zhàn)自動(dòng)思維，同時(shí)貫穿問題解決的策略

（1）學(xué)業(yè)規(guī)劃

在個(gè)案概念化和咨詢計(jì)劃指導(dǎo)下，首先對(duì)自動(dòng)思維（尤其是與“無能感”有關(guān)的自動(dòng)思維）進(jìn)行識(shí)別、評(píng)估和挑戰(zhàn)，這也是整個(gè)咨詢的關(guān)鍵。例如，“只有我把每件事情都做到最好，獲得所有人（班級(jí)學(xué)生、女朋友）的認(rèn)可和肯定，我才是有能力的；否則，我就是沒有能力的”，這個(gè)事件的自動(dòng)思維“學(xué)習(xí)不好，我就是最差勁的，沒有將來，沒有未來”等，運(yùn)用思維記錄表（thought record，TR）引導(dǎo)來訪者進(jìn)行認(rèn)知重建。

（2）戀愛關(guān)系

重建人際發(fā)展關(guān)系、戀愛發(fā)展關(guān)系、愛情診斷，即運(yùn)用七種不同的愛情關(guān)系組合、愛情三元論來增強(qiáng)來訪承受愛的挫折承受能力。

（3）親子關(guān)系

考慮到“適應(yīng)障礙”面臨的現(xiàn)實(shí)壓力，此階段還運(yùn)用問題解決策略來處理來訪與父親、同伴溝通不良的問題，通過行為安排，鼓勵(lì)來訪擴(kuò)展業(yè)余生活（如健身、尋找自身高能時(shí)刻），通過姐姐的協(xié)助來加強(qiáng)來訪與父親之間更深層次的溝通，使得來訪從回避型依戀和混亂型（焦慮+逃避）依戀轉(zhuǎn)向安全型依戀。

3.4.3 第三方面：針對(duì)中間信念和核心信念進(jìn)行工作，激發(fā)改變

經(jīng)過前6次咨詢，來訪已能有意識(shí)地使用學(xué)到的認(rèn)知技術(shù)對(duì)習(xí)慣化的自動(dòng)思維叫“?！?，并進(jìn)行更全面、更合理的分析，日常的負(fù)面情緒有了明顯的改善。同時(shí)，來訪也進(jìn)一步思考“為什么自己總是在類似情境中有如此習(xí)慣化的反應(yīng)？”這類問題提示針對(duì)信念工作的時(shí)機(jī)已經(jīng)到來。運(yùn)用箭頭向下技術(shù)引導(dǎo)來訪看到表層的自動(dòng)思維與深處的核心信念之間的關(guān)系，再對(duì)不同情境的類似反應(yīng)模式進(jìn)行歸納，找出來訪為了應(yīng)對(duì)“我無能”的核心信念而發(fā)展出的中間信念。通過引導(dǎo)性發(fā)現(xiàn)、效益—成本分析等方法，引導(dǎo)其形成適應(yīng)性、功能性更強(qiáng)的規(guī)則和假設(shè)。最后，引導(dǎo)來訪對(duì)形成和強(qiáng)化核心信念“我無能”的因素進(jìn)行探索，通過重建早期記憶等技術(shù)對(duì)自身能力進(jìn)行全面評(píng)估。行為實(shí)驗(yàn)也可用于幫助來訪者意識(shí)到即使不能獲得所有人的認(rèn)可、不能做好每件事情，也是有能力的。

3.4.4 第四方面：鞏固咨詢效果，準(zhǔn)備結(jié)束，預(yù)防復(fù)發(fā)

隨著咨詢的進(jìn)展，來訪的問題已經(jīng)有了明顯改善，最初的咨詢目標(biāo)基本達(dá)到。來訪也在咨詢中越來越多地參與并作出決定，逐漸擔(dān)任起做“自己的咨詢師”這一角色，咨詢結(jié)束的時(shí)機(jī)已經(jīng)到來。在最后階段，咨詢師首先幫助來訪者總結(jié)其在咨詢中的收獲，引導(dǎo)其將改變的因素再次與CBT的原理相結(jié)合并反復(fù)強(qiáng)化。鼓勵(lì)來訪在生活中持續(xù)比較新舊信念，不斷收集“我有能力”的證據(jù)并積極地按照新信念行動(dòng)。最后，與來訪建立了對(duì)未來的現(xiàn)實(shí)期待，討論如何識(shí)別復(fù)發(fā)的征兆及采取哪些應(yīng)對(duì)措施。

4 咨詢方案

4.1 理論依據(jù)

雙相障礙在疾病發(fā)作和復(fù)發(fā)的過程中同樣存在心理社會(huì)因素。雙相障礙的抑郁發(fā)作往往存在消極生活事件誘因，缺乏社會(huì)支持；躁狂發(fā)作往往有特定的生活事件，從而擾亂睡眠等。雙相障礙患者往往存在消極的認(rèn)知風(fēng)格以及外露的情緒特征，這些因素使得患者難以面對(duì)社會(huì)生活事件，從而引發(fā)情緒反應(yīng)和生理反應(yīng)，沖擊來訪雙相障礙的易感素質(zhì)。其主要理論是運(yùn)用“應(yīng)激反應(yīng)認(rèn)知雙循環(huán)模型”，即認(rèn)知生理循環(huán)和認(rèn)知行為循環(huán)。認(rèn)知行為循環(huán)即情境/事件引發(fā)認(rèn)知，而個(gè)體的認(rèn)知引發(fā)情緒（如焦慮、抑郁、恐懼、憤怒、愉快等），個(gè)體在情緒的驅(qū)動(dòng)下產(chǎn)生某種行為反應(yīng)，而行為反應(yīng)的后果又構(gòu)成了新的情境或事件，繼續(xù)著這個(gè)認(rèn)知行為循環(huán)。認(rèn)知生理循環(huán)指認(rèn)知引發(fā)個(gè)體的生理反應(yīng)，個(gè)體的生理反應(yīng)在個(gè)體的易感素質(zhì)作用上，有機(jī)體有可能出現(xiàn)疾病。有機(jī)體的生理反應(yīng)（和疾?。┖蠊謽?gòu)成新的情境/事件，繼續(xù)引發(fā)新的認(rèn)知循環(huán)。在認(rèn)知干預(yù)過程中，我們不僅要改變來訪對(duì)具體情境或事件的看法，還需要隨著咨詢的進(jìn)展改變來訪過往形成的認(rèn)知信念（中間信念和核心信念）與認(rèn)知方式。

4.2 咨詢目標(biāo)

在個(gè)案概念化的基礎(chǔ)上，綜合考慮來訪的優(yōu)勢(shì)及現(xiàn)實(shí)條件，經(jīng)討論后擬定具體咨詢目標(biāo)：改善來訪低落、無助的情緒，修正歪曲的認(rèn)知，增加積極應(yīng)對(duì)的行為方式，發(fā)展靈活的、適應(yīng)性的信念，增強(qiáng)其自我價(jià)值感。

4.2.1 來訪的具體問題目標(biāo)

咨詢中具體問題的背后反映了來訪內(nèi)在的不和諧，因此對(duì)具體問題的聚焦實(shí)際上是運(yùn)用認(rèn)知行為療法進(jìn)行橫向和縱向分析，找出來訪應(yīng)對(duì)“我無能”的核心信念而發(fā)展出的中間信念，并進(jìn)行調(diào)節(jié)和改變，以解決具體問題。本案例中的具體問題目標(biāo)是減少抑郁情緒和躁狂情緒，停止來訪的自傷行為。

4.2.2 來訪的成長(zhǎng)目標(biāo)

來訪自動(dòng)思維誘發(fā)的無能感導(dǎo)致來訪認(rèn)為自己很差勁，因此咨詢的成長(zhǎng)目標(biāo)在于提升來訪的自我價(jià)值感，一方面，主要幫助來訪重建社會(huì)支持系統(tǒng)，讓來訪在遭遇生活事件時(shí)因?yàn)橛猩鐣?huì)支持而成功應(yīng)對(duì)；另一方面，增強(qiáng)來訪的問題解決技能和社會(huì)關(guān)系維持技能，修復(fù)和維持來訪良好的社會(huì)功能。

5 咨詢過程

5.1 第一階段：收集信息與概念化過程，在此基礎(chǔ)上共同制訂咨詢目標(biāo)和咨詢計(jì)劃

了解來訪求助的原因，共同建立“問題清單”，引導(dǎo)來訪進(jìn)行重要程度和優(yōu)先等級(jí)的排序。

學(xué)業(yè)規(guī)劃方面：來訪考研準(zhǔn)備沒有成效、學(xué)不好、自述應(yīng)該讓方方面面都滿意、應(yīng)該超過身邊學(xué)生才是成功，由此引發(fā)了低落、無助、擔(dān)心的情緒癥狀。對(duì)來訪進(jìn)行自身學(xué)業(yè)能力、考研分析、就業(yè)的優(yōu)、劣勢(shì)評(píng)估，性格分析等，來訪很快意識(shí)到除了客觀的情境因素外，自身比較敏感、計(jì)劃性強(qiáng)、要求高等性格特點(diǎn)和思維方式與問題的出現(xiàn)密切相關(guān)。引導(dǎo)來訪利用韋納原理進(jìn)行合理歸因，進(jìn)行內(nèi)生涯和外生涯評(píng)估，與來訪共同討論學(xué)業(yè)咨詢所能達(dá)到的目標(biāo)。圍繞這些咨詢目標(biāo)制訂了相應(yīng)的咨詢計(jì)劃。最后，來訪權(quán)衡后決定放棄考研，一方面決定重修前期落下的課程，另一方面決定尋找工作。

失戀方面：了解當(dāng)前問題發(fā)生、發(fā)展的過程及相關(guān)因素，收集相關(guān)的戀愛經(jīng)歷，形成初步的個(gè)案概念化。

5.2 第二階段：對(duì)來訪進(jìn)行正?；托睦斫逃?/p>

與來訪建立咨詢關(guān)系，并在咨詢過程中鞏固其關(guān)系，由于來訪情緒波動(dòng)偏離正常范圍（如失戀導(dǎo)致來訪長(zhǎng)時(shí)間的痛苦和失眠），主要從情緒波動(dòng)的程度來解釋其正?；?，幫助來訪重建戀愛發(fā)展關(guān)系，以便增強(qiáng)其承受挫折的能力。與此同時(shí)，對(duì)來訪進(jìn)行雙相障礙知識(shí)的教育，幫助來訪理解雙相障礙的“生理—心理—社會(huì)”醫(yī)學(xué)模型，介紹應(yīng)激反應(yīng)的認(rèn)知雙循環(huán)模型，清楚藥物治療和心理治療協(xié)同干預(yù)的意義，增強(qiáng)來訪對(duì)藥物治療的依從性并配合進(jìn)行心理治療［2］。邀請(qǐng)重要的家庭成員（來訪姐姐）參與會(huì)談，鼓勵(lì)家庭成員為來訪提供更多支持以及減少責(zé)備和回避，并通過姐姐來改善來訪與父親的關(guān)系，從而增進(jìn)家庭成員之間的內(nèi)部溝通和問題解決技能。

5.3 第三階段：對(duì)來訪躁狂發(fā)作（或抑郁發(fā)作）癥狀進(jìn)行積極應(yīng)對(duì)

來訪失戀后，在和室友訴說的過程中表現(xiàn)出講話速度非?？?，語言表達(dá)跟不上思維的速度，在描述具體戀愛情境時(shí)，存在手舞足蹈、口干舌燥、聲音嘶啞等表現(xiàn)。針對(duì)來訪在與父親和同伴相處過程中所表現(xiàn)出的易怒、打父親等攻擊行為，自我控制力較差等問題進(jìn)行心理咨詢，主要處理來訪關(guān)于服藥的自動(dòng)思維，并應(yīng)用認(rèn)知行為技術(shù)修正其認(rèn)知，在藥物治療的基礎(chǔ)上，幫助來訪理解和識(shí)別躁狂發(fā)作的癥狀，增強(qiáng)來訪對(duì)疾病和癥狀的自知力（如：思維奔逸、情緒激動(dòng)、動(dòng)作行為多等），幫助來訪認(rèn)識(shí)到高漲的情緒、沖動(dòng)的行為及過高的自我評(píng)價(jià)并非真實(shí)的自己，糾正來訪不合理的認(rèn)識(shí)，幫助來訪把這些表現(xiàn)歸因于疾病的癥狀，并非來自現(xiàn)實(shí)生活的反映。同時(shí)，引導(dǎo)來訪管理好自我生活方式，學(xué)會(huì)壓力應(yīng)對(duì)方法，保證其每天獲得充足的睡眠，主要通過對(duì)話引導(dǎo)，使來訪比較自己目前的表現(xiàn)與躁狂狀態(tài)的表現(xiàn)，從而獲得更為客觀的認(rèn)識(shí)并調(diào)整自己的行為。

來訪因失戀導(dǎo)致撕心裂肺地哭泣，做任何事情無動(dòng)力。來訪認(rèn)為失戀就是對(duì)自我的否定，將來不會(huì)有人再愛自己了，其情緒體驗(yàn)極度悲傷，導(dǎo)致抑郁發(fā)作以及嚴(yán)重失眠。2022年5月，來訪因抑郁情緒帶來的軀體反應(yīng)一直存在（幻聽、失眠），最終，在醫(yī)生的建議下前往醫(yī)院住院治療，確診復(fù)發(fā)雙相情感障礙并伴有重度抑郁發(fā)作，接受了47天的住院治療。應(yīng)用認(rèn)知行為技術(shù)幫助來訪認(rèn)識(shí)到抑郁發(fā)作時(shí)的思維遲緩、情緒低落和意志減退等表現(xiàn)是抑郁癥狀的表現(xiàn)，并非真實(shí)生活反映，讓來訪看到失戀是兩個(gè)人相處不好或者性格不合，并非來訪自身原因，從根本上消除認(rèn)知方面的問題，修正其更深層次的認(rèn)知方式和認(rèn)知信念。除此之外，傳授來訪抑郁發(fā)作時(shí)改變認(rèn)知和調(diào)整情緒的方法（如：冥想訓(xùn)練法、放松訓(xùn)練法、情緒宣泄法），幫助來訪減緩消極情緒。

5.4 第四階段：對(duì)來訪幻聽癥狀進(jìn)行積極應(yīng)對(duì)

2022年3月，來訪因感知學(xué)業(yè)壓力大，出現(xiàn)自殺想法，來訪曾對(duì)家人說：“白天像是在夢(mèng)境里一樣，一定要回去看去世的母親，感受到花草和自己說話?！眮碓L認(rèn)為樓道燈的閃爍是受前女友控制，樓道里的聲音也是前女友操控。來訪在家針對(duì)父親，要求父親改變一些自己認(rèn)為不好的習(xí)慣，認(rèn)為父親沒有承擔(dān)家庭責(zé)任，還認(rèn)為在自己兒時(shí)，母親是為保護(hù)自己而遭遇車禍去世，對(duì)此非常自責(zé)，覺得自己不應(yīng)該來到這個(gè)世界。來訪自訴會(huì)胡思亂想，幻想以后的美好生活，想出國(guó)賺錢。2022年5月，來訪在醫(yī)院住院治療，被診斷為“雙相情感障礙，伴有精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作”。運(yùn)用聲音日記記錄來訪幻聽發(fā)生的具體情形，類似于自動(dòng)思維監(jiān)控表。聲音日記的內(nèi)容包括情境、幻聽內(nèi)容、聲音大小和情緒感受四個(gè)欄目。當(dāng)來訪產(chǎn)生幻聽的時(shí)候，立即把幻聽的內(nèi)容記錄下來。最后來訪需要評(píng)估幻聽聲音的大小，以便更好地覺察在什么情境下容易產(chǎn)生幻聽、幻聽的內(nèi)容一般是什么。使用注意轉(zhuǎn)移的方法（如：聽音樂、和他人說話、玩電腦、運(yùn)動(dòng)、唱歌）來應(yīng)對(duì)幻聽以減少幻聽對(duì)來訪情緒和生活的影響。除此之外，按照正念的思想，來訪只需要知道有幻聽存在，無需關(guān)注，嘗試做到“視而不見聽而不聞”。

5.5 第五階段：復(fù)發(fā)預(yù)防與管理

讓來訪能夠根據(jù)過去疾病發(fā)作的經(jīng)驗(yàn)找到躁狂發(fā)作和抑郁發(fā)作的早期信號(hào)。一旦覺察到躁狂發(fā)作的跡象，來訪就應(yīng)當(dāng)采取一些必要措施避免惡化刺激（如習(xí)慣性飲酒和爭(zhēng)吵）和抵制誘惑的計(jì)劃（控制開銷）來阻止癥狀繼續(xù)惡化，并將其控制在正常范圍內(nèi)。來訪一旦覺察到抑郁發(fā)作的跡象，積極鼓勵(lì)其應(yīng)用認(rèn)知行為技術(shù)對(duì)自己的認(rèn)知觀念、情緒狀態(tài)和行為反應(yīng)進(jìn)行干預(yù)，讓來訪能夠?qū)ψ约汉屯獠凯h(huán)境持有理性的認(rèn)知、適度的情緒和恰當(dāng)?shù)男袨榉磻?yīng)。

5.6 第六階段：鞏固性會(huì)談

考慮到面臨應(yīng)激性事件時(shí)，來訪有可能難以應(yīng)對(duì)當(dāng)前的問題而導(dǎo)致雙相障礙復(fù)發(fā)，因此需要定期（通常2～3月，持續(xù)1～2年）與心理咨詢師會(huì)面，復(fù)習(xí)和鞏固預(yù)防復(fù)發(fā)的技能，并在必要時(shí)干預(yù)來訪癥狀的發(fā)作。當(dāng)來訪能夠多次成功地應(yīng)對(duì)躁狂發(fā)作和抑郁發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，可以結(jié)束咨詢。

6 咨詢效果

咨詢期間以及咨詢結(jié)束三個(gè)月內(nèi)，來訪未出現(xiàn)自傷行為，控制情緒的能力有所提高。來訪食欲胃口恢復(fù)正常，失眠問題消失，身體和精神狀況保持良好。經(jīng)過回訪和跟蹤，發(fā)現(xiàn)咨詢結(jié)果已超過預(yù)期效果，來訪情緒穩(wěn)定，能夠?qū)Ｗ⑼度氲饺粘５膶W(xué)習(xí)生活中，并重建了合理的社會(huì)認(rèn)知與價(jià)值觀，從而減少了自卑感，提升了自信心，同時(shí)也進(jìn)一步增強(qiáng)了心理素質(zhì)。

7 案例評(píng)價(jià)及反思

本案例以認(rèn)知行為療法為主線，通過共建“問題清單”，運(yùn)用韋納歸因理論、聲音日記等其他認(rèn)知療法技術(shù)成功達(dá)到了咨詢目標(biāo)，主要工作包括：（1）初期階段，了解來訪童年創(chuàng)傷以及與父親之間的誤會(huì)而產(chǎn)生的對(duì)自身認(rèn)知的消極影響，幫助來訪釋放焦慮、緊張的情緒；（2）幫助來訪理解雙相障礙的“生理—心理—社會(huì)”醫(yī)學(xué)模型，并采用合理的情緒療法來幫助來訪解決童年時(shí)期的心理創(chuàng)傷，并釋放了緊張的情緒，探索來訪不合理的認(rèn)知，通過整合利用認(rèn)知行為治療的多種技術(shù)對(duì)來訪的中間信念和核心信念進(jìn)行了識(shí)別，糾正了舊的中間信念和核心信念，并發(fā)展了新的核心信念。

7.1 對(duì)咨詢目標(biāo)成敗的思考和分析

對(duì)照來訪的具體事件目標(biāo)和總體成長(zhǎng)目標(biāo)，目前來訪在遇到應(yīng)激事件時(shí)不像過去那樣完全否定自己，而是能夠有意識(shí)地調(diào)整自身的應(yīng)對(duì)模式，覺察自我感受和新的需求，探索自我對(duì)學(xué)習(xí)新的期待和渴望。在學(xué)習(xí)之余，來訪能夠允許自己使用放松訓(xùn)練的手段來調(diào)整和控制自我情緒，不讓自己陷入極度躁狂以及抑郁情緒狀態(tài)，自我價(jià)值感得到很大提升，但是當(dāng)來訪遇到較難的學(xué)業(yè)任務(wù)時(shí)，“我很笨”這種無能感的念頭還是會(huì)出現(xiàn)，因此還需要繼續(xù)練習(xí)和鞏固。

7.2 對(duì)咨詢過程的評(píng)價(jià)與反思

針對(duì)整個(gè)咨詢服務(wù)流程，有幾個(gè)方面對(duì)咨詢服務(wù)結(jié)果起關(guān)鍵作用。向來訪介紹應(yīng)激反應(yīng)的認(rèn)知雙循環(huán)模型，使其清楚藥物治療和心理治療協(xié)同干預(yù)的意義，學(xué)習(xí)合理歸因和合理情緒宣泄方法，能夠讓來訪的自我認(rèn)知感獲得顯著提升［3］。重視對(duì)個(gè)案的后期隨訪，主要通過電話和QQ進(jìn)行后期追蹤，掌握來訪最新的學(xué)習(xí)狀況。來訪因感知學(xué)業(yè)壓力巨大以及失戀進(jìn)行心理咨詢，在咨詢者的指導(dǎo)下，來訪逐步學(xué)會(huì)了從現(xiàn)實(shí)問題中認(rèn)識(shí)評(píng)估自己的主觀思維，能夠及時(shí)調(diào)整自身心態(tài)，在保證正常學(xué)習(xí)的情況下能夠放松鍛煉，使自己時(shí)刻都能保持精神狀態(tài)穩(wěn)定狀態(tài)。

參考文獻(xiàn)

［1］秦倩倩．認(rèn)知行為療法干預(yù)大學(xué)生學(xué)習(xí)拖延的個(gè)案研究［J］．心理月刊，2022，17（14）：190-192．

［2］林壯國(guó)，宋珈瑩，許佩娜．認(rèn)知行為療法在雙相情感障礙患者治療中的應(yīng)用效果［J］．深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2021，31（6）：142-144．

［3］卞慶華．基于認(rèn)知行為療法的一例大學(xué)生心理咨詢案例［J］．心理月刊，2021，16（20）：216-219．

A Report on the Intervention of Cognitive Behavioral Therapy in a Student with Bipolar

Zhang Bin

China Three Gorges University， Yichang

Abstract： This is a case report of bipolar disorder caused by childhood trauma， auditory hallucinations， mania， and depression. The client is a male junior in college. His problems include auditory hallucinations， mood swings， depression， low sense of self-identity， runaway thinking， homicidal anxiety and suicidal ideation. First， the visits were evaluated， and then eight psychological consultations were conducted using cognitive behavioral therapy， during which techniques and methods such as horizontal and vertical analysis of cognition and behavior， and double-cycle model of stress response cognition were used. During the counseling period and within three months after the counseling， the client did not show any self-injury behavior， and was able to use the methods learned in the counseling to regulate his own emotions， and his academic self-efficacy was improved.

Key words： Cognitive behavioral therapy; Hearing voices; Mania; Depression