吳 洪

（義烏市中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，浙江 金華，322000）

肺栓塞在全球范圍內(nèi)有很高的發(fā)病率和病死率[1,2]。近年來(lái)該病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[3]。肺栓塞臨床表現(xiàn)多變，缺乏特異性，容易被漏診和誤診。典型的肺栓塞表現(xiàn)為咯血、胸痛、呼吸困難三聯(lián)征等，既往的教學(xué)方案多采用案例教學(xué)方法（Caes-based study，CBS)，即通過(guò)對(duì)典型的病例進(jìn)行分析教學(xué)[4]，通過(guò)PPT從病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)、治療方案等進(jìn)行講授。這種教學(xué)方案具有很大的局限性，如難以拓展、病例單一等，學(xué)生學(xué)習(xí)效果有限。

現(xiàn)今醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)虛擬病人庫(kù)能夠豐富學(xué)生的病例類(lèi)型，有助于學(xué)生掌握肺栓塞的多種臨床表現(xiàn)，我們通過(guò)醫(yī)學(xué)影像歸檔與通訊系統(tǒng)（picture archiving and communication system，PACS）搜集多個(gè)病人的相關(guān)數(shù)據(jù)，設(shè)計(jì)出虛擬病人信息，學(xué)生可以在與電腦交流問(wèn)答過(guò)程中了解病人的病史，體格檢查情況，通過(guò)聽(tīng)診虛擬病人體征，集成影像系統(tǒng)模擬該病人可能的CT表現(xiàn)，在交互式問(wèn)答過(guò)程中，學(xué)生可逐步了解該病人的臨床表現(xiàn)，并做出治療方案選擇。與此同時(shí)，翻轉(zhuǎn)課堂的互動(dòng)式教學(xué)強(qiáng)調(diào)教學(xué)過(guò)程中的互動(dòng)性，有效提高學(xué)生的主動(dòng)性與參與度，促進(jìn)師生共同進(jìn)步，但其在肺栓塞見(jiàn)習(xí)帶教中的應(yīng)用價(jià)值研究較少。本研究旨在探討虛擬病人聯(lián)合PACS的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)方法在見(jiàn)習(xí)帶教中的應(yīng)用，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年9月—2022年9月在義烏市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科見(jiàn)習(xí)的溫州醫(yī)科大學(xué)2017級(jí)、2018級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科生作為研究對(duì)象，共計(jì)64名，均簽署知情同意書(shū)。參與研究的學(xué)生8人一組，隨機(jī)分成8組，采用隨機(jī)數(shù)表法分別抽4組作為試驗(yàn)組和對(duì)照組。通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，試驗(yàn)組見(jiàn)習(xí)學(xué)生32名，平均年齡（21.94±0.62）歲；男14名，女18名。對(duì)照組見(jiàn)習(xí)學(xué)生32名，平均年齡（22.03±0.64）歲；男16名，女16名。兩組學(xué)生的性別、年齡等基礎(chǔ)信息比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過(guò)義烏市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理審查委員會(huì)審查。

1.2 方法

對(duì)照組僅采用傳統(tǒng)教學(xué)法，課前由實(shí)習(xí)小組派2人對(duì)事先準(zhǔn)備好的病人進(jìn)行詢(xún)問(wèn)病史，體格檢查，搜集輔助檢查資料等。實(shí)習(xí)當(dāng)日，由帶教醫(yī)師帶隊(duì)，對(duì)病人再次補(bǔ)充病史詢(xún)問(wèn)，示范呼吸系統(tǒng)檢查，在教室修改學(xué)生病史，圍繞該病人以PPT的形式對(duì)肺栓塞的理論知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行講授。

試驗(yàn)組采用虛擬病人聯(lián)合PACS的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)方法的互動(dòng)式教學(xué)模式。學(xué)生根據(jù)要求，事先分成8人一組的學(xué)習(xí)小組。①資料準(zhǔn)備。帶教老師在PACS系統(tǒng)中篩選多例典型的肺栓塞病例，把肺栓塞病人各方面信息模塊化，分成一般信息（性別、年齡、職業(yè)）、既往病史、體格檢查、輔助檢查（除肺部影像學(xué)）、肺部影像學(xué)系統(tǒng)（PACS），輸入到典型病例庫(kù)中，通過(guò)系統(tǒng)隨機(jī)組合各模塊信息，從而生成不同的虛擬病人。帶教老師再根據(jù)PACS系統(tǒng)收集的資料提前制作肺栓塞的課件、視頻等教學(xué)材料，內(nèi)容包括肺栓塞的病因及分類(lèi)、臨床特征及影像學(xué)表現(xiàn)，肺栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分級(jí)，肺栓塞的治療原則等。②課前準(zhǔn)備：帶教老師提前1周以上發(fā)布教學(xué)材料至學(xué)生微信學(xué)習(xí)平臺(tái)，學(xué)生結(jié)合教材提前學(xué)習(xí)資料，初步掌握知識(shí)點(diǎn)，如遇重難點(diǎn)問(wèn)題可查找資料或與其他學(xué)生討論，也可匯總發(fā)送給帶教老師。隨教學(xué)資料發(fā)放的同時(shí)，隨機(jī)分配不同的虛擬病人給4個(gè)學(xué)習(xí)小組，學(xué)生根據(jù)分配的虛擬病人信息，以學(xué)習(xí)小組的模式討論病人的診斷、診斷依據(jù)、診療方案等，并以PPT形式做病例分析匯報(bào)材料。③課中教學(xué)：包括三個(gè)部分。首先，以實(shí)際操作法教授肺部體格檢查視觸叩聽(tīng)四個(gè)步驟，因肺栓塞病人有時(shí)未表現(xiàn)典型陽(yáng)性體征，在征得病人同意基礎(chǔ)上，僅對(duì)普通病人進(jìn)行正常肺部體格檢查教學(xué)。肺部體格檢查教學(xué)后回到教室，實(shí)施翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)模式，采用“角色互換”及“找茬”的方式，即4個(gè)小組先后匯報(bào)針對(duì)各自虛擬病人的診斷、治療方案及預(yù)后判斷等病例分析，后一個(gè)小組作為“老師”評(píng)價(jià)前面小組，并進(jìn)行提問(wèn)與問(wèn)答。最后由帶教老師根據(jù)學(xué)生匯總的疑問(wèn)進(jìn)行答疑，對(duì)學(xué)生病例分析的結(jié)論與匯報(bào)情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和評(píng)分，并進(jìn)一步提問(wèn)與答疑，進(jìn)行有效的啟發(fā)引導(dǎo)，形成解決思路。④課后學(xué)習(xí)：帶教老師持續(xù)答疑解惑，形成新問(wèn)題的解決思路，與學(xué)生共同進(jìn)步，學(xué)生則通過(guò)后續(xù)的見(jiàn)習(xí)與學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)并解決問(wèn)題，提高臨床實(shí)踐綜合能力。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行線上基礎(chǔ)理論考試并采用匿名問(wèn)卷方式對(duì)滿(mǎn)意率和教學(xué)進(jìn)行評(píng)估，了解教學(xué)效果和學(xué)生對(duì)教學(xué)方法的認(rèn)可程度。①基礎(chǔ)理論考核，包括理論知識(shí)、操作技能和病案匯報(bào)3個(gè)部分，滿(mǎn)分100分，得分越高表示成績(jī)?cè)胶茫?/p>

②滿(mǎn)意率調(diào)查，評(píng)估學(xué)生對(duì)本次教學(xué)的滿(mǎn)意程度，包括教學(xué)方法滿(mǎn)意率，課堂體驗(yàn)滿(mǎn)意率，學(xué)習(xí)態(tài)度滿(mǎn)意率，團(tuán)隊(duì)協(xié)作滿(mǎn)意率，強(qiáng)化溝通滿(mǎn)意率，滿(mǎn)意率評(píng)價(jià)分為不滿(mǎn)意、一般滿(mǎn)意、滿(mǎn)意、十分滿(mǎn)意。③教學(xué)評(píng)估，包括課件制作評(píng)估，課堂設(shè)計(jì)評(píng)估，教學(xué)方法接受度，參與互動(dòng)評(píng)估，教學(xué)效果評(píng)估5個(gè)部分，進(jìn)行1～5分打分，1分為差，5分為最好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（）描述，結(jié)果行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]描述，結(jié)果行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生基礎(chǔ)理論考核成績(jī)比較

試驗(yàn)組學(xué)生基礎(chǔ)理論知識(shí)、操作技能和病案匯報(bào)考核得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組學(xué)生基礎(chǔ)理論考核成績(jī)比較 （）

表1 兩組學(xué)生基礎(chǔ)理論考核成績(jī)比較 （）

組別人數(shù)理論知識(shí)操作技能病案匯報(bào)試驗(yàn)組3292.90±3.4391.89±6.5595.86±8.73對(duì)照組3287.05±6.2485.53±5.8987.67±7.96 t 3.675 4.084 3.922 P＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 兩組學(xué)生滿(mǎn)意率調(diào)查結(jié)果比較

發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查試驗(yàn)組和對(duì)照組的教學(xué)滿(mǎn)意率，共計(jì)發(fā)放64份問(wèn)卷，回收64份，回收率100%且均有效。試驗(yàn)組學(xué)生在教學(xué)方法滿(mǎn)意、課堂體驗(yàn)滿(mǎn)意率、學(xué)習(xí)態(tài)度滿(mǎn)意率、團(tuán)隊(duì)協(xié)作滿(mǎn)意率和強(qiáng)化溝通滿(mǎn)意率5個(gè)方面均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組學(xué)生滿(mǎn)意率調(diào)查結(jié)果比較 [n（%）]

2.3 教學(xué)評(píng)估調(diào)查結(jié)果

同樣發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查試驗(yàn)組和對(duì)照組對(duì)教學(xué)的評(píng)估，共發(fā)放64份問(wèn)卷，回收64份，回收率100%且均有效。試驗(yàn)組學(xué)生對(duì)課件制作評(píng)估、課程設(shè)計(jì)評(píng)估、教學(xué)方法接受度、參與互動(dòng)評(píng)估、教學(xué)效果評(píng)估5個(gè)方面的評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組學(xué)生教學(xué)評(píng)估調(diào)查結(jié)果比較（）

表3 兩組學(xué)生教學(xué)評(píng)估調(diào)查結(jié)果比較（）

組別人數(shù)課件制作評(píng)估課程設(shè)計(jì)評(píng)估教學(xué)方法接受度參與互動(dòng)評(píng)估教學(xué)效果評(píng)估試驗(yàn)組323.88±0.984.09±0.893.91±1.154.28±0.813.94±0.84對(duì)照組323.22±0.992.93±1.013.25±1.022.94±1.053.34±0.87 t 2.415 4.8412.424 5.7412.785 P 0.019＜0.0010.018＜0.0010.007

3 討論

本研究探討了結(jié)合虛擬病人及PACS聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂的互動(dòng)式教學(xué)方法在肺栓塞見(jiàn)習(xí)帶教中的教學(xué)效果。從學(xué)生的基礎(chǔ)理論考核來(lái)看，試驗(yàn)組結(jié)合虛擬病人及PACS聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂的互動(dòng)式教學(xué)方法的平均考核成績(jī)高于對(duì)照組傳統(tǒng)教學(xué)方法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明結(jié)合虛擬病人及PACS聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂的互動(dòng)式教學(xué)能更好地幫助學(xué)生掌握教學(xué)知識(shí)。因?yàn)閭鹘y(tǒng)的教學(xué)方法是以典型病例討論為內(nèi)容，學(xué)生將理論和臨床實(shí)踐相結(jié)合的一種教學(xué)方法，而肺栓塞疾病具有隱匿性和復(fù)雜多變的臨床表現(xiàn)，對(duì)初出茅廬的醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)，很難通過(guò)一次病例分析、一次教學(xué)查房就能掌握。蔡仁萍[5]等應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人在肺栓塞教學(xué)查房中效果明顯，可見(jiàn)在臨床教學(xué)中典型的病例就是最生動(dòng)的教材。而應(yīng)用虛擬病人方法加以豐富的病例庫(kù)，將多種臨床素材均納入進(jìn)去，大大增加了學(xué)生接觸到不同臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)病例的機(jī)會(huì)，從而學(xué)習(xí)到不同的治療方案，以獲得更好的教學(xué)效果。而翻轉(zhuǎn)課堂的互動(dòng)式案例教學(xué)方法相比傳統(tǒng)教學(xué)方法，在教學(xué)過(guò)程中加重增強(qiáng)互動(dòng)，要求學(xué)生積極參與課堂學(xué)習(xí)與學(xué)習(xí)資料的研究，促進(jìn)學(xué)生主動(dòng)思考，在學(xué)生自己當(dāng)“老師”過(guò)程中，需要準(zhǔn)備教案并點(diǎn)評(píng)其他學(xué)生的病例，相比被動(dòng)地接受知識(shí)教學(xué)，學(xué)生具有更高的學(xué)習(xí)熱情，有助于學(xué)生更好地掌握相關(guān)知識(shí)。另外，在試驗(yàn)組的翻轉(zhuǎn)課堂的互動(dòng)式教學(xué)中，強(qiáng)調(diào)課前、課中、課后三個(gè)階段的學(xué)習(xí)，提出不同的學(xué)習(xí)要求，促進(jìn)學(xué)生課前預(yù)習(xí)和思考，課中參與和討論及課后實(shí)踐和反思，讓整個(gè)教學(xué)過(guò)程更為完整，也有利于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效果。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的各項(xiàng)滿(mǎn)意率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明擬病人及PACS聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂的互動(dòng)式教學(xué)可以提高學(xué)生的滿(mǎn)意率。因?yàn)閭鹘y(tǒng)的帶教模式中，帶教老師一般采用以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)教學(xué)法，以教師為主體，以講授為中心，對(duì)學(xué)生進(jìn)行全程填鴨灌輸式教學(xué)，學(xué)生主觀能動(dòng)性差，普遍反映效果欠佳，課堂較為枯燥，在后續(xù)工作中難以應(yīng)用。而結(jié)合虛擬病人及PACS聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂的互動(dòng)式教學(xué)方法能夠增加課堂的趣味性，學(xué)生在翻轉(zhuǎn)和互動(dòng)的過(guò)程中，體驗(yàn)到為人師的感受，從而提高學(xué)習(xí)參與度，增強(qiáng)他們的學(xué)習(xí)動(dòng)力。虛擬病人的模式同樣給學(xué)生新鮮感，獲取到不同的虛擬病人的方式在學(xué)生中引發(fā)一系列的討論，吸引到學(xué)生的注意力。

由于傳統(tǒng)教學(xué)法的局限性，學(xué)生往往只在上課時(shí)配合，參與感較低，聽(tīng)講多，思考和應(yīng)用少。本文研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組學(xué)生對(duì)教學(xué)課件制作、課程設(shè)計(jì)、教學(xué)方法接受度、參與互動(dòng)和教學(xué)效果的評(píng)估均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明虛擬病人聯(lián)合PACS的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)方法可以提高教學(xué)質(zhì)量。因?yàn)樘摂M病人聯(lián)合PACS的翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)方法從課前、課中、課后三個(gè)維度給學(xué)生做好教學(xué)規(guī)劃，設(shè)定好學(xué)生需要完成的學(xué)習(xí)任務(wù)，有效促進(jìn)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)。學(xué)生在課前準(zhǔn)備過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，帶著問(wèn)題來(lái)到課堂，大大提高了課堂參與度，增加了與教師的互動(dòng)。學(xué)生完成病例匯報(bào)的過(guò)程，也是對(duì)知識(shí)的應(yīng)用過(guò)程，加深了對(duì)知識(shí)的掌握，有效提升教學(xué)效果。來(lái)青偉[10]等將基于PACS的CBL教學(xué)結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂在神經(jīng)病學(xué)見(jiàn)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用獲得良好的教學(xué)效果，值得借鑒。在肺栓塞見(jiàn)習(xí)教學(xué)應(yīng)用中，結(jié)合虛擬病人、翻轉(zhuǎn)課堂的互動(dòng)式CBS教學(xué)方法能將理論與實(shí)際相結(jié)合，在有限的條件下最大化地對(duì)學(xué)生進(jìn)行立體化培養(yǎng)，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高分析和解決問(wèn)題的能力，有效提升教學(xué)效果。

在教學(xué)過(guò)程中我們也發(fā)現(xiàn)了一些問(wèn)題。例如，因?yàn)槿鄙傧嚓P(guān)的系統(tǒng)或資料庫(kù)，需要帶教老師利用工作之余，將表現(xiàn)典型、特殊、少見(jiàn)的肺栓塞病例羅列、記錄、整理出來(lái)，并錄入系統(tǒng)，然而帶教老師往往會(huì)有比較繁重的臨床任務(wù)，這給老師提出了較高的要求。其次，作為一種新的教學(xué)模式，見(jiàn)習(xí)學(xué)生一開(kāi)始存在不適應(yīng)和抵觸的情緒，這反映在后續(xù)的匿名問(wèn)卷中，有小部分學(xué)生覺(jué)得還是懶得動(dòng)腦筋，覺(jué)得還是傳統(tǒng)教學(xué)方式更合適。因此，需要進(jìn)一步探索教學(xué)模式，提前與學(xué)生溝通，幫助學(xué)生更好地適應(yīng)新的教學(xué)模式。最后，當(dāng)前針對(duì)新的教學(xué)模式并沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的評(píng)價(jià)指標(biāo)[11]，如何更客觀地評(píng)價(jià)見(jiàn)習(xí)醫(yī)生的學(xué)習(xí)情況以及帶教老師的教學(xué)效果非常重要。在本研究中，通過(guò)基礎(chǔ)理論考核成績(jī)、滿(mǎn)意率和教學(xué)評(píng)估指標(biāo)來(lái)評(píng)判教學(xué)方法的成效，仍舊具有一定的局限性。

綜上所述，結(jié)合虛擬病人及PACS聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂的互動(dòng)式教學(xué)方法，可以有效彌補(bǔ)傳統(tǒng)單一教學(xué)模式的一些不足，有效將理論與臨床實(shí)踐結(jié)合，提高見(jiàn)習(xí)學(xué)生接受分析、解決臨床實(shí)際問(wèn)題等綜合能力，同時(shí)調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性，并能推動(dòng)教師與學(xué)生相互促進(jìn)、共同進(jìn)步。在本次研究中，試驗(yàn)組的理論成績(jī)與教學(xué)滿(mǎn)意率較對(duì)照組均有提升，證實(shí)其有應(yīng)用于臨床各類(lèi)疾病及各種場(chǎng)景教學(xué)的應(yīng)用價(jià)值，在信息化的今天，值得進(jìn)一步探索和改進(jìn)。