武雙全 尹睿揚(yáng) 史俊蘭 孫甜甜 馮會(huì)新

（1.同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膠州醫(yī)院心內(nèi)科，山東 青島，266300；2.膠州市云溪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)科，山東 青島，266300 3.膠州市鋪集鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院內(nèi)科，山東 青島，266300）

隨著我國(guó)逐漸進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年高血壓疾病的發(fā)生率逐年提高，該疾病為心血管疾病、認(rèn)知障礙、癡呆的高危因素。《中國(guó)老年高血壓管理指南2019》[1]中提出，老年患者血壓波動(dòng)劇烈，對(duì)其身心健康及生活質(zhì)量產(chǎn)生了不同程度的影響，故而嚴(yán)格控制老年患者血壓水平十分必要[2]。由于老年患者多對(duì)藥物認(rèn)識(shí)不足，服藥依從性差，在醫(yī)院中有醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督服藥、幫助飲食控制，血壓水平控制良好，但出院后短時(shí)間內(nèi)便又回到之前的狀態(tài)，故而從源頭上強(qiáng)化老年患者對(duì)高血壓的自我管理，加深其對(duì)高血壓的知曉率，減少用藥后不良反應(yīng)發(fā)生，提高服藥依從性十分必要[3]。國(guó)外有研究顯示，美國(guó)每年由于藥物嚴(yán)重不良事件增加了200余萬次住院，造成了嚴(yán)重的醫(yī)療資源浪費(fèi)，其中10.6萬人被藥物不良反應(yīng)、用藥錯(cuò)誤、藥物治療失敗等多種因素困擾，不利于預(yù)后效果的提升[4]。隨著藥物治療管理服務(wù)模式（MTM）的應(yīng)用，有效減少了藥物治療問題，保障了用藥合理性。MTM是由美國(guó)藥師協(xié)會(huì)提出的專業(yè)化服務(wù)理念，將其用于慢性疾病患者管理中，可提高其對(duì)用藥知識(shí)的掌握程度，輔助提高治療效果[5]。本研究納入通過社區(qū)篩查并診斷出高血壓的老年患者，依據(jù)MTM開展社區(qū)高血壓管理模式，旨在提高其用藥依從性，改善其血壓水平，降低不良反應(yīng)發(fā)生率?，F(xiàn)將研究結(jié)果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2023年1月社區(qū)篩查出有高血壓的120例老年患者作為研究對(duì)象，依據(jù)不同的干預(yù)方法將其分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，其中接受常規(guī)用藥指導(dǎo)的58例患者設(shè)為對(duì)照組，接受MTM的62例患者設(shè)為試驗(yàn)組。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究患者及其家屬均簽署了知情同意書。本研究經(jīng)過同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膠州醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較[（）/n（%）]

表1 兩組患者一般資料比較[（）/n（%）]

組別例數(shù)年齡（歲）病程（年）服藥時(shí)間（年）身體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）性別男女對(duì)照組5874.10±5.2010.25±1.528.44±1.2023.63±1.1430（51.72）28（48.28）試驗(yàn)組6274.52±4.9810.11±1.368.16±1.3323.74±1.1036（58.06）26（41.94）Z/t/χ20.4350.5141.1570.5180.487 P 0.6640.6080.2500.6060.485

續(xù)表1 兩組患者一般資料比較[（）/n（%）]

表1 兩組患者一般資料比較[（）/n（%）]

文化程度吸煙飲酒其他小學(xué)及以下初高中大專及以上對(duì)照組5820（34.48）19（32.76）19（32.76）29（50.00）25（43.00） 4（7.00）試驗(yàn)組6218（29.03）18（29.03）17（27.42）34（54.84）21（33.87）7（11.29）Z/t/χ20.0090.244 P 0.992 0.807組別例數(shù)不良生活飲食習(xí)慣

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《老年高血壓的診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（2017版）》[6]中高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，非同日3次靜息狀態(tài)下測(cè)量血壓值，收縮壓≥140 mm Hg和（或）舒張壓≥90 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），或者既往存在高血壓病史；②年齡≥60歲；③于社區(qū)持續(xù)居住時(shí)間超過6個(gè)月；④具備生活自理能力，且認(rèn)知功能、理解能力正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)為Ⅲ、Ⅳ級(jí)；②未能堅(jiān)持整個(gè)隨訪過程；③為繼發(fā)性高血壓；④存在有糖尿病、嚴(yán)重心臟瓣膜疾病、心力衰竭、心肌梗死、腎功能不全、惡性腫瘤、結(jié)締組織疾病等疾病；⑤存在腦卒中并有嚴(yán)重軀體功能損害；⑥近3個(gè)月內(nèi)有急性感染史，或者發(fā)生可能導(dǎo)致情緒異常的事件。

1.3 方法

對(duì)照組接受常規(guī)用藥指導(dǎo)。給予患者口頭健康教育，包含高血壓用藥方法、劑量、不良反應(yīng)、相關(guān)注意事項(xiàng)等，患者每月復(fù)查時(shí)對(duì)血壓水平進(jìn)行檢測(cè)，評(píng)估血壓狀態(tài)，調(diào)整用藥方案。

試驗(yàn)組接受MTM。（1）組建藥物管理團(tuán)隊(duì)：包含社區(qū)全科醫(yī)生、藥劑師、患者醫(yī)院的主管醫(yī)師、醫(yī)院藥劑師，團(tuán)隊(duì)成員采用半結(jié)構(gòu)式一對(duì)一訪談法，對(duì)接受管理的高血壓老年患者進(jìn)行問診，并通過現(xiàn)場(chǎng)記錄的形式建立個(gè)人檔案，檔案包含一般信息、年齡、性別、職業(yè)、文化程度、聯(lián)系方法、確診病程、間斷/連續(xù)服藥時(shí)長(zhǎng)等；詢問現(xiàn)病史、不良生活方式（吸煙、飲酒等）、患者用藥體驗(yàn)、藥物不良反應(yīng)、其他特殊的要求等，同時(shí)采取啟發(fā)式提問法，鼓勵(lì)患者陳述自己的疑問與顧慮，并給予逐一解答。分析高血壓老年患者血壓變化臨床特點(diǎn)，如部分患者單純收縮壓增高、脈壓增大、血壓波動(dòng)較大（隨著情緒、季節(jié)、體位等因素變化波動(dòng)幅度較大）等，患者容易產(chǎn)生體位性低血壓，因此需要關(guān)注患者立位血壓。（2）設(shè)定目標(biāo)：通過獲得的藥物治療清單分析患者高血壓危險(xiǎn)程度類別，建立短期、長(zhǎng)期目標(biāo)血壓，同時(shí)制訂管理計(jì)劃與個(gè)性化干預(yù)措施；患者入院后發(fā)放服藥教育清單，包含每種藥物的用法、劑量、聯(lián)用禁忌證、存放時(shí)間、適應(yīng)證、常見不良反應(yīng)（預(yù)防及處理），并按照患者每天服藥次數(shù)與劑量制作成表格，且發(fā)放定時(shí)器，指導(dǎo)患者每次服藥、進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)后在相應(yīng)欄目處標(biāo)記；對(duì)于漏服、錯(cuò)服藥物的患者進(jìn)行一對(duì)一訪談，了解情況后，定時(shí)、不定時(shí)檢查，督促患者按時(shí)服藥。（3）藥物治療：①利尿劑主要以吲達(dá)帕胺、氫氯噻嗪為主，治療前需要測(cè)量患者血壓，處于160/90～240/120 mm Hg時(shí)需用藥；②β受體阻斷劑作為傳統(tǒng)降壓藥物療效確切，向患者提供成功案例，提高其治療信心；③鈣拮抗劑，若患者伴有冠心病，可將其作為基礎(chǔ)治療藥物；④血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體抑制劑在老年患者中耐受性較好，可作為一線降壓藥物。患者服藥前需詳細(xì)介紹降壓藥物情況及服用該類藥物的原因、藥理機(jī)制，加深其對(duì)疾病、降壓藥的認(rèn)識(shí)，杜絕隨意停藥、服用他人藥物。（4）隨訪：患者入院后便建立微信群，將其邀請(qǐng)微信群中統(tǒng)一管理，在住院期間主治醫(yī)生每日檢查健康教育清單，出院后社區(qū)醫(yī)生每周通過微信檢查一次，且依據(jù)每日血壓控制情況評(píng)估患者血壓狀態(tài)，及時(shí)調(diào)整飲食、運(yùn)動(dòng)、服藥方案；患者每月復(fù)診1次，復(fù)診期間每位患者與主治醫(yī)生一對(duì)一談話（時(shí)間：15～20 min），了解患者服藥、不良反應(yīng)發(fā)生情況及程度，及時(shí)調(diào)整適合患者服用的藥物。

1.4 觀察指標(biāo)

①血壓水平：入院時(shí)、干預(yù)1、3個(gè)月后采用電子血壓計(jì)[生產(chǎn)企業(yè)：歐姆龍（大連）有限公司，型號(hào)：HEM-7133]測(cè)定兩組患者的舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）水平。測(cè)定方法：于清晨醒來后、服用降壓藥前，協(xié)助患者取平臥位，深呼吸后由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行測(cè)量，連續(xù)測(cè)量3次取平均值。②服藥依從性：入院時(shí)、干預(yù)3個(gè)月后，采用高血壓治療依從性量表（HBTS）[7]對(duì)患者服藥依從性進(jìn)行評(píng)估，量表信效度為0.828，包含14條內(nèi)容，各項(xiàng)評(píng)分1～5分，分?jǐn)?shù)高則認(rèn)為服藥依從性高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 24.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（）描述，結(jié)果行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]描述，結(jié)果行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后血壓水平比較

干預(yù)1、3個(gè)月后，試驗(yàn)組SBP、DBP水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組干預(yù)前后的血壓水平比較 （，mm Hg）

表2 兩組干預(yù)前后的血壓水平比較 （，mm Hg）

SBP組別例數(shù)DBP入院時(shí)干預(yù)1個(gè)月后干預(yù)3個(gè)月后入院時(shí)干預(yù)1個(gè)月后干預(yù)3個(gè)月后對(duì)照組58156.63±11.15150.41±10.68140.20±8.52100.52±8.5290.25±6.7085.41±5.63試驗(yàn)組62157.52±10.81145.63±10.11137.20±6.55 98.52±8.9886.63±5.5580.52±5.41 t 0.4442.5192.1711.2503.2314.852 P 0.6580.0130.0320.2140.0020.001

2.2 兩組患者服藥依從性比較

入院時(shí)，兩組HBTS各項(xiàng)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)3個(gè)月后，試驗(yàn)組HBTS各項(xiàng)評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者服藥依從性比較（，分）

表3 兩組患者服藥依從性比較（，分）

經(jīng)常擅自不服用降壓藥組別例數(shù)經(jīng)常吃腌制食物經(jīng)常在吃食物前加鹽經(jīng)常忘記服用降壓藥經(jīng)常吃快餐入院時(shí)干預(yù)3個(gè)月后入院時(shí)干預(yù)3個(gè)月后入院時(shí)干預(yù)3個(gè)月后入院時(shí)干預(yù)3個(gè)月后入院時(shí)干預(yù)3個(gè)月后對(duì)照組582.11±0.253.10±0.52*2.30±0.523.20±0.60*2.36±0.523.33±0.25*2.33±0.543.20±0.41*2.14±0.113.14±0.48*試驗(yàn)組622.14±0.263.63±0.56*2.33±0.503.60±0.47*2.38±0.503.62±0.56*2.36±0.503.55±0.41*2.15±0.153.63±0.57*t 0.6435.3620.3224.0800.2153.6200.3164.6730.4145.076 P 0.5210.0010.7480.0010.8300.0010.7530.0010.6800.001

續(xù)表3 兩組患者服藥依從性比較（，分）

表3 兩組患者服藥依從性比較（，分）

就診前常不服用降壓藥入院時(shí)干預(yù)3個(gè)月后入院時(shí)干預(yù)3個(gè)月后入院時(shí)干預(yù)3個(gè)月后入院時(shí)干預(yù)3個(gè)月后入院時(shí)干預(yù)3個(gè)月后對(duì)照組582.39±0.413.52±0.50*2.63±0.323.52±0.41*2.33±0.253.20±0.40*2.63±0.253.12±0.36*2.55±0.363.23±0.42*試驗(yàn)組622.40±0.443.78±0.60*2.60±0.403.80±0.50*2.36±0.303.74±0.34*2.60±0.313.61±0.58*2.57±0.353.75±0.45*t 0.1292.5690.4523.3410.5937.9850.5815.5160.3096.532 P 0.8980.0110.6520.0010.5540.0010.5620.0010.7580.001組別例數(shù)按要求到門診就診錯(cuò)過預(yù)約好的門診經(jīng)常忘記按醫(yī)囑服藥經(jīng)常有降壓藥用藥沒有及時(shí)配藥情況

續(xù)表3 兩組患者服藥依從性比較（，分）

表3 兩組患者服藥依從性比較（，分）

注：與同組入院時(shí)比較，*P＜0.05。

整體依從性入院時(shí)干預(yù)3個(gè)月后入院時(shí)干預(yù)3個(gè)月后入院時(shí)干預(yù)3個(gè)月后入院時(shí)干預(yù)3個(gè)月后入院時(shí)干預(yù)3個(gè)月后對(duì)照組582.52±0.383.30±0.44*2.50±0.403.33±0.51*2.15±0.333.14±0.52*2.25±0.413.63±0.58*2.30±0.423.33±0.52*試驗(yàn)組622.56±0.353.80±0.56*2.51±0.413.85±0.47*2.16±0.363.55±0.63*2.30±0.423.90±0.60*2.36±0.443.74±0.63*t 0.6005.4140.1355.8130.1583.8730.6592.5030.7633.873 P 0.5490.0010.8930.0010.8740.0010.5110.0140.4770.001組別例數(shù)自我感覺良好時(shí)經(jīng)常不服降壓藥身體明顯不適時(shí)不服用降壓藥服用主治醫(yī)生開具以外的其他降壓藥經(jīng)常因?yàn)榇中亩e(cuò)用降壓藥

3 討論

高血壓屬于一種心血管綜合征，引發(fā)該疾病的原因較多，且病情呈不斷發(fā)展、變化的狀態(tài)，不僅會(huì)引發(fā)心臟功能與結(jié)構(gòu)變化，且會(huì)導(dǎo)致血管機(jī)能與構(gòu)造發(fā)生改變，是心血管疾病的高危因素之一，也增加了腦卒中、腎衰竭、認(rèn)知功能障礙等疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者可危及生命安全[7]。當(dāng)前，我國(guó)治療高血壓仍然以抗高血壓藥物為主，生活、飲食干預(yù)為輔，雖然能夠起到一定的效果，但是高血壓控制情況不容樂觀[8-9]。有研究提出，全球范圍內(nèi)患有高血壓的患者中，超過半數(shù)不能達(dá)到血壓控制的目標(biāo)值，發(fā)生的原因與其服藥依從性低有關(guān)[10]。

我國(guó)基層醫(yī)療體系及社區(qū)醫(yī)療條件相對(duì)薄弱，醫(yī)師診治的能力不足，故而不能夠開展規(guī)范化的治療方案及提供有效的健康指導(dǎo)，高血壓屬于慢性疾病，在患者治療出院后需在家中長(zhǎng)期堅(jiān)持治療、飲食、運(yùn)動(dòng)，在此過程中，社區(qū)醫(yī)院承擔(dān)著重要的角色[11]。隨著近些年整體醫(yī)療技術(shù)水平的提升，使得醫(yī)療資源配置、使用更合理，部分大型醫(yī)院嘗試與社區(qū)醫(yī)院合作。本研究中將MTM應(yīng)用于出院回到社區(qū)的高血壓老年患者中，明顯提高了其服藥依從性，結(jié)果顯示，干預(yù)3個(gè)月后，試驗(yàn)組的HBTS各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，患者入院時(shí)通過量表測(cè)評(píng)可知，多數(shù)存在漏服藥、隨意停藥、不按時(shí)去門診復(fù)查、飲食不規(guī)律等問題，在為期3個(gè)月的管理中，試驗(yàn)組患者明顯改善了不良行為。分析原因：MTM是在臨床藥學(xué)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，運(yùn)用臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)向患者提供能夠衡量的服務(wù)項(xiàng)目，從“藥品供給、調(diào)配不出錯(cuò)”理念向著“以患者為中心”的藥物管理模式轉(zhuǎn)變[12]。應(yīng)用MTM的試驗(yàn)組相比于對(duì)照組，組建了藥物管理團(tuán)隊(duì)，醫(yī)院的主管醫(yī)生與社區(qū)醫(yī)生、藥劑師建立緊密聯(lián)系，在患者回到社區(qū)后能夠一如既往地接受專業(yè)治療，可增加其心理適應(yīng)性，社區(qū)醫(yī)生依據(jù)患者健康檔案能夠針對(duì)不同情況加以個(gè)性化的用藥指導(dǎo)，使患者對(duì)高血壓知識(shí)、藥物作用了解程度高，認(rèn)可醫(yī)生開具的降壓藥物，有利于減少隨意停藥、減藥、亂用其他降壓藥物的行為。另外，患者在入院后便加入服藥微信群，主治醫(yī)生通過微信群對(duì)患者進(jìn)行管理，出院后每周由社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行檢查、督促服藥情況，顯著提升了患者的服藥依從性。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者干預(yù)1個(gè)月后的血壓水平明顯改善，3個(gè)月后基本穩(wěn)定于正常水平，治療效果優(yōu)于對(duì)照組，與梅玲等[13]研究結(jié)果類似。由于高血壓藥物種類較多，同種藥物在不同患者中的治療方式也存在差異性，且老年患者合并的基礎(chǔ)病較多，多有長(zhǎng)久用藥史，容易出現(xiàn)隨意停藥、減藥、不舒服不用藥物等不良行為，本研究針對(duì)患者服藥依從性提出藥物管理模式，提升患者服藥依從性后，利于血壓水平穩(wěn)定，且患者自我管理水平提升，及時(shí)與社區(qū)醫(yī)生、主治醫(yī)生溝通，形成良性循環(huán)后，利于治療效果的鞏固。但本研究存在隨訪時(shí)間短的問題，后續(xù)還需要延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，加大樣本量進(jìn)行深入研究，為臨床社區(qū)老年高血壓患者服藥提供參考。

綜上所述，MTM用于社區(qū)高血壓老年患者中明顯提高了服藥依從性，使得血壓水平趨于穩(wěn)定，值得臨床應(yīng)用。