王曉娜 韓 冰

（1.內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院影像醫(yī)學(xué)科，內(nèi)蒙古 呼和浩特，010017；2.內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，內(nèi)蒙古 呼和浩特，010017）

急性缺血性腦梗死（acute ischemic cerebral infarction，AICI）屬于神經(jīng)內(nèi)科中的常見疾病，發(fā)生原因?yàn)槟X血管閉塞后引起供血區(qū)出現(xiàn)腦組織壞死、偏癱等神經(jīng)功能障礙，以高發(fā)病率、高病死率、高致殘率為疾病特征[1-2]。對(duì)腦梗死患者采取有效措施來識(shí)別AICI的危險(xiǎn)因素并及時(shí)干預(yù)是降低其發(fā)病率、病死率的關(guān)鍵。但腦缺血發(fā)作過程復(fù)雜，患者預(yù)后受到各種因素的影響，難以預(yù)測臨床結(jié)果。目前，急性缺血性腦卒中的診斷主要依靠影像學(xué)檢查[3-4]。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像（dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging，DCEMRI）屬于常見的影像學(xué)檢測指標(biāo)，能夠有效預(yù)測AICI，該檢測指標(biāo)是應(yīng)用血腦屏障的滲透判斷出血轉(zhuǎn)化的可能并達(dá)到改善患者預(yù)后的目的[5-6]。血清同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平與AICI的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，但兩者聯(lián)合對(duì)AICI患者的預(yù)后目前尚未明確，故本研究探究DCE-MRI聯(lián)合Hcy對(duì)AICI預(yù)后的預(yù)測價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年1月—2022年3月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院收治的93例AICI患者的臨床資料，入院后完善AICI 患者的基本資料，包括年齡、發(fā)病到入院時(shí)間、發(fā)病到MRI檢查時(shí)間、入院美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）、病灶直徑及容積轉(zhuǎn)運(yùn)常數(shù)（relative volume transfer constant，rKtrans）、返流速率常數(shù)（ralative rate constant，rKep）及血管外容積分?jǐn)?shù)（ralative exravascular volume factionr，rVe）、Hcy水平，并以患者出院90 d后改良Rankin量表評(píng)分結(jié)果分為預(yù)后良好組（48例）及預(yù)后不良組（45例）。兩組患者的年齡、發(fā)病到入院時(shí)間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究患者及其家屬均簽署了知情同意書。本研究已獲得內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較 （）

表1 兩組患者一般資料比較 （）

組別例數(shù)年齡（歲）發(fā)病到入院時(shí)間（h）預(yù)后良好組4866.69±6.496.78±1.59預(yù)后不良組4565.69±6.536.49±1.57 t 0.7400.884 P 0.4610.379

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①在發(fā)生AICI 24 h內(nèi)入院治療；②無精神認(rèn)知障礙，具備正常溝通能力；③無其他嚴(yán)重性疾??；④圖像無高信號(hào)；⑤病理學(xué)檢查與《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[7]中有關(guān)AICI的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查后表現(xiàn)為出血轉(zhuǎn)化；②既往有腦腫瘤病史；③圖像失真或運(yùn)動(dòng)偽影；④合并多種惡性疾病。

1.3 檢查方法

DCE-MRI：采用GE Discovery MR 750W 3.0T MR掃描儀、顱部通道相控陣線圈，DCE-MRI序列掃描方式應(yīng)用軸位頭部LAVA序列，檢查前先進(jìn)行5組T1平掃（TR/TE 5.26/1.67 ms，F(xiàn)OV 220 mm×220 mm2，層厚6 mm，層數(shù)28；翻轉(zhuǎn)角分別為3 °、6 °、9 °、12 °、15 °），并保持相同定位后行60期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查掃描，（12 °為翻轉(zhuǎn)角，T1WI平掃序列與相關(guān)參數(shù)一致），共采集5次血液后，應(yīng)以3 mL/s速率經(jīng)肘靜脈注入對(duì)比劑（生產(chǎn)企業(yè)：北陸藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字J20030062，規(guī)格：20 mL），總量0.2 mL/kg；采用針劑注射20 mL 0.9%氯化鈉溶液。

血液指標(biāo)檢測：在患者出院后第90天采集空腹靜脈血3 mL并送檢，將其置于EDTA抗凝管中，采用BNII全自動(dòng)特定蛋白分析儀（生產(chǎn)企業(yè)：上海以達(dá)進(jìn)出口有限公司）進(jìn)行檢測，檢測方法為乳膠增強(qiáng)比濁法（試劑盒生產(chǎn)企業(yè)：上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：S2814-1）。

臨床隨訪：在AICI患者出院90 d后進(jìn)行電話或微信隨訪，Rankin量表是以步行能力為主要關(guān)注點(diǎn)的整體殘疾評(píng)定量表，改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）[8]對(duì)最初的Rankin評(píng)分進(jìn)行了改良，分值為0～6分，0分代表無殘疾，5分代表重度殘疾，6分代表死亡；＜3分為預(yù)后良好，≥3分為預(yù)后不良，得分越高提示殘疾程度越嚴(yán)重。患者出院90 d后根據(jù)mRS評(píng)分結(jié)果對(duì)其進(jìn)行分組，發(fā)現(xiàn)＜3分有48例，為預(yù)后良好組，≥3分有45例，為預(yù)后不良組。

圖像分析：利用Omni Kinetics軟件（生產(chǎn)企業(yè)：Omnicom集團(tuán)）傳入DCE-MRI序列原始圖像，并輸入函數(shù)，勾畫上矢狀竇動(dòng)脈，在獲得腦組織的TIC后采用Extended Tofts Liner模型進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析計(jì)算，常規(guī)掃描DWI（b＝1 000 s/mm2）勾畫病灶顯示的最大層面并對(duì)側(cè)鏡勾畫ROI，獲取rKtrans、rKep及rVe。勾畫時(shí)避免患者的腦脊液滲出及避開血管周圍，測量3次后選取平均值，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的畫師勾畫ROT。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

在Excel 2022建立數(shù)據(jù)庫后，采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，患者年齡、發(fā)病時(shí)間等一般資料采用t檢驗(yàn)，并以（）表示，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量應(yīng)用二元Logistic回歸分析表示，采用受試者工作特征（eceiver operating characteri，ROC）曲線預(yù)測具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的預(yù)后不良患者的曲線下面積（area under the curve，AUC)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各定量參數(shù)測量結(jié)果比較

預(yù)后不良組患者NIHSS評(píng)分、Hcy水平及DCE-MRI參數(shù)rKtrans、rKep均高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者各定量參數(shù)測量結(jié)果比較（）

表2 兩組患者各定量參數(shù)測量結(jié)果比較（）

組別例數(shù)入院Hcy水平（μmol/L）入院NIHSS評(píng)分（分）發(fā)病到MR檢查時(shí)間（min）病灶直徑（mm）rKtransrKeprVe預(yù)后良好組4810.53±2.29 8.84±2.9818.56±5.3617.43±2.543.34±1.751.15±0.361.45±0.63預(yù)后不良組4514.24±2.2214.87±1.9920.14±5.5718.13±2.215.35±3.131.45±0.851.61±0.92 t 7.924 11.4001.3941.414 3.8542.2410.984 P＜0.001＜0.0010.1670.161＜0.0010.0280.378

2.2 兩組患者預(yù)后不良的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，Hcy水平、rKtrans、NIHSS評(píng)分、rKep是影響AICI患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表3。

表3 兩組AICI患者預(yù)后不良的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 ROC曲線分析結(jié)果

Hcy水平、rKtrans、DCE-MRI聯(lián)合Hcy預(yù)測AICI患者預(yù)后的AUC分別為0.742、0.735、0.846。見表4、圖1。

圖1 Hcy水平、rKtrans、DCE-MRI聯(lián)合Hcy預(yù)測AICI患者預(yù)后不良的ROC曲線

3 討論

AICI具有發(fā)病率高、病死率高的特點(diǎn)，其中AICI的病死率約為30%，并且55%～75%患者在發(fā)生梗死后會(huì)出現(xiàn)不同程度的肢體障礙及語言功能障礙，對(duì)患者的生活及健康有較大的影響，導(dǎo)致患者家庭負(fù)擔(dān)加重。研究顯示，Hcy能夠有效預(yù)測AICI患者的預(yù)后情況[9]。Hcy內(nèi)含有硫氨基酸，屬于甲硫氨酸去甲基化中間產(chǎn)物。有調(diào)查顯示，Hcy能夠預(yù)測動(dòng)脈粥樣硬化及腦血管疾病。也有研究顯示，Hcy水平與腦梗死發(fā)生關(guān)系密切，屬于AICI發(fā)生的影響因素[10]。并且Hcy水平在臨床中易獲得，在一定程度上能夠反映腦梗死患者的預(yù)后情況。隨著近幾年來醫(yī)療行業(yè)的不斷發(fā)展，醫(yī)療檢測設(shè)備也得到不斷完善，以往常規(guī)MRI平掃能夠提高疾病的診斷準(zhǔn)確率，但對(duì)于微小的病灶檢測效果不佳[11]。DCE-MRI適用于檢測血腦屏障的滲透性，能夠判斷患者出血轉(zhuǎn)化的可能，在AICI領(lǐng)域的應(yīng)用前景很廣闊，并且對(duì)于AICI患者的預(yù)后具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

3.1 DCE-MRI對(duì)AICI患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值

應(yīng)用DCE-MRI能夠有效檢測AICI患者梗死區(qū)的血腦屏障滲透情況，探討AICI患者的灌注治療后，腦梗死血腦屏障的滲透性對(duì)不良預(yù)后的預(yù)測價(jià)值后發(fā)現(xiàn)，各項(xiàng)指標(biāo)比較，預(yù)后不良組患者更優(yōu)于預(yù)后良好組患者，定量參數(shù)rKtrans能夠明確反映血腦屏障的滲透性，屬于DCE-MRI檢測的常用參數(shù)，腦梗死患者缺血后，缺血區(qū)血腦屏障會(huì)受到破壞[12]。AICI梗死灶rKtrans值與對(duì)側(cè)鏡像區(qū)相比更高，當(dāng)rKtrans＞4.10時(shí)，患者發(fā)生預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加，從結(jié)構(gòu)上而言，出血轉(zhuǎn)化的根本機(jī)制是破壞血腦屏障。吳雅蔚等[13]研究表明，AICI患者采用DCE-MRI檢查發(fā)現(xiàn)，出血轉(zhuǎn)化區(qū)血腦屏障滲透性明顯較無出血轉(zhuǎn)化區(qū)高，溶栓治療患者血腦屏障滲透性較未溶栓患者高。在臨床中，該技術(shù)多應(yīng)用于預(yù)測出血轉(zhuǎn)化事件發(fā)生的可能性。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，王麗琴等[14]、何岍妍[15]等應(yīng)用DCE-MRI檢測急性腦缺血?jiǎng)游锬Ｐ秃蟀l(fā)現(xiàn)，缺血及溶栓時(shí)間會(huì)影響B(tài)BB滲透性，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。也有學(xué)者表示，DCE-MRI參數(shù)可以預(yù)測急性腦缺血的預(yù)后，但目前針對(duì)AICI患者預(yù)后的研究較少[16]。

急性溶栓數(shù)小時(shí)后在梗死灶中心區(qū)域健康腦組織之間會(huì)出現(xiàn)出血半暗帶，及時(shí)溶栓、恢復(fù)血流灌注能夠及時(shí)挽救半暗帶腦組織，使其成為正常組織，或穩(wěn)定病情，不會(huì)進(jìn)一步惡化，本研究在治療的黃金時(shí)間對(duì)患者進(jìn)行溶栓治療，未在缺血半暗帶腦組織的損傷時(shí)及時(shí)救治，因此，梗死周圍區(qū)rKtrans值較梗死中心區(qū)低。

3.2 Hcy水平對(duì)AICI患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值

Hcy水平在心腦血管疾病中屬于獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，Hcy水平的升高原因?yàn)樵诨颊甙l(fā)病后會(huì)出現(xiàn)甲硫氨酸分解異?，F(xiàn)象，患者Hcy水平升高后會(huì)加重血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，并促使血小板凝聚，進(jìn)一步發(fā)展形成血栓，導(dǎo)致患者發(fā)生腦梗死[17-18]。Hcy水平升高表明患者疾病嚴(yán)重程度提高，原因?yàn)镠cy水平的升高可直接產(chǎn)生過氧化物，其產(chǎn)生的物質(zhì)會(huì)導(dǎo)致患者血管壁內(nèi)的內(nèi)皮細(xì)胞受到損害，出現(xiàn)小動(dòng)脈血管栓塞現(xiàn)象，加上內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮分泌功能在超氧化物的抑制下患者的血管功能也會(huì)受到抑制[19]。同時(shí)，高水平Hcy會(huì)導(dǎo)致血管壁平滑肌細(xì)胞產(chǎn)生mRNA，加快小動(dòng)脈血管纖維化并加重病情的嚴(yán)重程度。這與陳小停等[20]的研究結(jié)果一致，該學(xué)者發(fā)現(xiàn)Hcy水平為診斷早期AICI及評(píng)估其預(yù)后的有效指標(biāo)。

本研究回顧性收集了2020年1月—2022年3月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院收治的93例AICI患者的臨床資料，主要內(nèi)容包括患者的年齡、發(fā)病到入院時(shí)間、發(fā)病到MR檢查時(shí)間、病灶直徑及rKtrans值、rKep值、rVe值和Hcy水平。隨后以患者出院90 d后mRS評(píng)分結(jié)果對(duì)其進(jìn)行分組，發(fā)現(xiàn)＜3分有48例為預(yù)后良好組，≥3分有45例為預(yù)后不良組。二元Logistic回歸分析，預(yù)后不良組的Hcy水平、rKtrans值、rKep值均高于預(yù)后良好組，提示Hcy水平、rKtrans、NIHSS評(píng)分、rKep均為影響AICI預(yù)后的相關(guān)因素。最后，本研究表明，DCE-MRI單項(xiàng)檢測對(duì)AICI預(yù)后情況的預(yù)測ROC曲線下面積為0.735；Hcy水平單項(xiàng)檢測對(duì)AICI預(yù)后情況的預(yù)測ROC曲線下面積為0.742；兩者聯(lián)合檢測對(duì)AICI預(yù)后情況的預(yù)測ROC曲線下面積提升至0.846，高于rKtrans或Hcy單項(xiàng)檢測的預(yù)測價(jià)值，預(yù)測價(jià)值更高。

綜上所述，DCE-MRI rKtrans參數(shù)聯(lián)合Hcy檢測能夠早期預(yù)測AICI患者預(yù)后情況，且兩者聯(lián)合預(yù)測的預(yù)后診斷價(jià)值更高。