靳海霞

（新疆伊犁哈薩克自治州新華醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科，新疆 伊犁，835000）

結(jié)腸癌在國(guó)內(nèi)外都是發(fā)病率與病死率比較高的惡性腫瘤之一，以老年男性多見。同時(shí)很多結(jié)腸癌患者在發(fā)病早期的臨床癥狀體征相對(duì)輕微，不太受到患者與醫(yī)護(hù)人員的重視，而患者病情加重就診時(shí)已多為晚期[1]。由于人口老齡化的加快與生活飲食的相關(guān)改變，使得我國(guó)結(jié)腸癌的發(fā)病人數(shù)急劇增加。手術(shù)為目前結(jié)腸癌的主要治療方法，能延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，提高患者的生存率。但是部分患者需要行造瘺術(shù)，以解決患者的排便問題[2]。造瘺雖然存在一定的益處，但是改變了患者的排泄方式，破壞了患者原有的正常解剖結(jié)構(gòu)，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，如造瘺形成后，患者不能完全控制排便排氣。因此，患者在選擇日常飲食的種類、進(jìn)食頻率上都會(huì)受到一定限制，影響患者的營(yíng)養(yǎng)吸收。同時(shí)，無法控制的、不定時(shí)的排便需要患者夜間起床清空造瘺袋，因此會(huì)影響患者的生存質(zhì)量[3]。腸道菌群具有多種功能，包括參與維生素的生物合成，促進(jìn)患者的新陳代謝，改善免疫功能，但是腸道菌群紊亂可導(dǎo)致腸道內(nèi)致病菌增多，致使腸道上皮通透性增高，生物屏障受到破壞，激活腸黏膜免疫系統(tǒng)，同時(shí)分泌大量的炎性細(xì)胞因子，導(dǎo)致相關(guān)疾病的發(fā)生[4-5]。在當(dāng)前惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持中，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（Enteral Nutrition，EN）和腸外營(yíng)養(yǎng)（Parenteral Nutrition，PN）為主要的應(yīng)用途徑。腸外營(yíng)養(yǎng)可使機(jī)體產(chǎn)生胃腸道功能失衡，造成腸黏膜屏障破壞等并發(fā)癥[6-7]。本研究探討腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理對(duì)結(jié)腸癌術(shù)后造瘺患者腸道菌群的影響，以促進(jìn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理的應(yīng)用?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年5月—2022年11月新疆伊犁哈薩克自治州新華醫(yī)院收治的92例結(jié)腸癌術(shù)后患者作為研究對(duì)象，按入院順序編號(hào)奇偶數(shù)將患者分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組和傳統(tǒng)組，每組46例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見表1。本研究經(jīng)新疆伊犁哈薩克自治州新華醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。患者及家屬對(duì)研究知情同意，自愿簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較[（）/n（%）]

表1 兩組患者一般資料比較[（）/n（%）]

組別例數(shù)年齡（歲）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組4662.89±4.6326/205.14±0.14111.24±12.48187.23±11.14傳統(tǒng)組4662.42±4.0127/195.08±0.16111.98±12.33187.98±13.48 t/χ2 0.5200.0450.9140.2860.291 P 0.6040.8320.0590.7750.772

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)計(jì)生存期大于3個(gè)月；②術(shù)前影像學(xué)與術(shù)中確診為結(jié)腸癌；③年齡18～70歲；④順利完成Miles術(shù)后行結(jié)腸造瘺，術(shù)中無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；⑤神志清楚，小學(xué)及以上文化水平。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳期婦女；②合并其他部位腫瘤患者；③合并有嚴(yán)重心臟、肺臟、肝臟疾病者；④合并嚴(yán)重腎臟功能不全者；⑤臨床資料不全者。

1.3 方法

傳統(tǒng)組給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理。通過靜脈導(dǎo)管輸入三合一全營(yíng)養(yǎng)混合液（包括鈉離子、鉀離子、糖、氨基酸、脂肪、維生素、微量元素），按105～126 kJ/kg計(jì)算每日所需的熱量。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組在傳統(tǒng)組的基礎(chǔ)上給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理。將短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（生產(chǎn)企業(yè)：德國(guó)Milupa GmbH公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20170170），主要成分包括微量元素、水解乳清蛋白、礦物質(zhì)、維生素、麥芽糊精、植物油等，以50 mL/h左右速度胃管內(nèi)勻速泵入，105～126 kJ/（kg·d），不足部分由腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。能全力規(guī)格：500 mL/瓶，含蛋白19.9 g、糖類93.1 g、脂肪4.9 g、各種維生素及微量元素等。

兩組患者營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理均為1個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括造瘺旁疝、造瘺出血、造瘺壞死、造瘺感染、造瘺水腫等，并發(fā)癥發(fā)生率=（造瘺旁疝+造瘺出血+造瘺壞死+造瘺感染+造瘺水腫）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者血清白蛋白與總蛋白含量。護(hù)理前后分別抽取空腹靜脈血2 mL，以3 000 r/min，離心10 min，取上清液。采用日立7600-210型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)患者血清白蛋白與總蛋白含量。③比較兩組患者護(hù)理前后大腸埃希菌計(jì)數(shù)與雙歧桿菌計(jì)數(shù)。采集患者無菌干燥且新鮮的大便0.2 g左右，密封培養(yǎng)后，送新疆伊犁哈薩克自治州新華醫(yī)院檢驗(yàn)科室檢測(cè)大腸埃希菌計(jì)數(shù)與雙歧桿菌計(jì)數(shù)。④比較兩組患者生命質(zhì)量評(píng)分。采用癌癥患者生命質(zhì)量測(cè)定量表體系之大腸癌量表（QLICP-CR）評(píng)估[8]，共有46個(gè)條目，分為共性模塊（有4個(gè)領(lǐng)域32個(gè)條目：軀體功能7個(gè)條目、心理功能12個(gè)條目、社會(huì)功能6個(gè)條目、共性癥狀與不良反應(yīng)7個(gè)條目）和特異模塊（14個(gè)條目），每個(gè)條目1分（一點(diǎn)也不）到5分（非常）評(píng)分，各條目總分即為量表的總分，軀體功能、社會(huì)功能為正向題目，分?jǐn)?shù)越高，生命質(zhì)量越高，其他均為逆向題目，數(shù)值越大，生命質(zhì)量越差。采用極差變換法和總量表的錯(cuò)分變換為0～100分內(nèi)取值的標(biāo)準(zhǔn)化分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組護(hù)理期間造瘺感染、造瘺壞死、造瘺水腫、造瘺出血、造瘺旁疝等并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者護(hù)理期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n（%）]

2.2 兩組患者血清白蛋白和總蛋白含量變化比較

護(hù)理后，兩組患者血清白蛋白、總蛋白含量均高于護(hù)理前，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組血清白蛋白和總蛋白含量顯著高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血清白蛋白和總蛋白含量變化比較 （，g/L）

組別例數(shù)總蛋白tP白蛋白tP護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組4661.49±2.4468.46±2.4322.419＜0.00133.13±2.0939.89±2.8325.142＜0.001傳統(tǒng)組4661.11±3.0964.30±3.4910.367＜0.00133.09±2.4136.20±3.1811.222＜0.001 t 0.655 6.6350.085 5.879 P 0.514＜0.0010.932＜0.001

2.3 兩組患者護(hù)理前后腸道菌群變化比較

護(hù)理后，兩組患者雙歧桿菌計(jì)數(shù)高于護(hù)理前，大腸埃希菌計(jì)數(shù)低于護(hù)理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組雙歧桿菌計(jì)數(shù)相較于傳統(tǒng)組更高、大腸埃希菌計(jì)數(shù)相較于傳統(tǒng)組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者護(hù)理前后腸道菌群變化比較 （，lgCFU/g）

表4 兩組患者護(hù)理前后腸道菌群變化比較 （，lgCFU/g）

組別例數(shù)雙歧桿菌tP大腸埃希菌tP護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組466.26±0.348.29±0.1922.772＜0.0018.78±0.266.48±0.2126.487＜0.001傳統(tǒng)組466.27±0.217.37±0.3211.222＜0.0018.81±0.187.28±0.5514.014＜0.001 t 0.170 16.766 0.643 9.217 P 0.866＜0.001 0.522＜0.001

2.4 兩組患者生命質(zhì)量評(píng)分比較

護(hù)理后，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組軀體功能和社會(huì)功能評(píng)分高于傳統(tǒng)組，心理功能、共性癥狀及不良反應(yīng)、特異模塊等評(píng)分均低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組生命質(zhì)量評(píng)分比較（，分）

表5 兩組生命質(zhì)量評(píng)分比較（，分）

組別例數(shù)軀體功能心理功能社會(huì)功能共性癥狀及副作用特異模塊腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組4662.11±10.1756.92±10.1357.37±10.3364.00±10.1645.38±5.16傳統(tǒng)組4653.29±10.2265.88±10.4351.34±10.2776.20±12.1557.39±6.44 t 4.1494.1802.808 5.224 9.871 P＜0.001＜0.0010.006＜0.001＜0.001

3 討論

手術(shù)為目前結(jié)腸癌患者的主要治療方法，但是很多結(jié)腸癌患者在手術(shù)中需要切除肛門，為此需要行腸造瘺術(shù)。腸造瘺術(shù)可導(dǎo)致患者需要承受疾病引起的痛苦，還需要適應(yīng)造瘺所帶來的改變，進(jìn)而會(huì)極大程度的影響其身心健康和生存質(zhì)量[9]。營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理的目的不僅是提供熱量，也具有提供能量與營(yíng)養(yǎng)底物、維持組織器官功能等作用，進(jìn)而改善預(yù)后[10-11]。腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療的方法在操作上比較簡(jiǎn)單，但是易引起腸道菌群紊亂，減弱患者的屏障功能，不利于患者康復(fù)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理屬于比較先進(jìn)的護(hù)理方法，可改善腸黏膜屏障功能，提供腸黏膜細(xì)胞所需要的營(yíng)養(yǎng)，也符合人體的生理學(xué)特征，可促進(jìn)胃腸激素的分泌，有利于腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)[12-14]。本研究結(jié)果顯示，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組護(hù)理期間造瘺感染、造瘺壞死、造瘺水腫、造瘺出血、造瘺旁疝等并發(fā)癥發(fā)生率為4.34%，低于傳統(tǒng)組的17.39%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者護(hù)理后血清白蛋白和總蛋白含量均高于護(hù)理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組血清白蛋白和總蛋白含量顯著高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理在結(jié)腸癌術(shù)后造瘺患者的應(yīng)用能提高血清白蛋白、總蛋白含量，降低造瘺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。從機(jī)制上分析，腸內(nèi)與腸外結(jié)合營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理可提高患者氮平衡，提高腸管平滑肌的收縮頻率，從而促進(jìn)患者康復(fù)[15-16]。

手術(shù)為目前結(jié)腸癌患者的主要治療方法，在臨床上的應(yīng)用也比較多，能有效提高患者的生存率，降低患者的致殘率。但是任何手術(shù)都有一定的創(chuàng)傷性，且部分病變部位較低的結(jié)腸癌患者需要切除肛門，在術(shù)后需要行腸造瘺術(shù)，以順利解決患者的排便問題，對(duì)于護(hù)理的要求比較高[17]。當(dāng)前有研究認(rèn)為，腸外營(yíng)養(yǎng)支持可提高患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，但是可減少患者腸內(nèi)的正常菌群數(shù)量與種類，可加劇腸內(nèi)菌群失衡，不利于患者免疫功能的持續(xù)改善，還可誘發(fā)各種并發(fā)癥，不利于機(jī)體康復(fù)[18-19]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者護(hù)理后雙歧桿菌計(jì)數(shù)高于護(hù)理前，大腸埃希菌計(jì)數(shù)低于護(hù)理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組雙歧桿菌計(jì)數(shù)相較于傳統(tǒng)組更高、大腸埃希菌計(jì)數(shù)相較于傳統(tǒng)組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理在結(jié)腸癌術(shù)后造瘺患者的應(yīng)用能改善腸道菌群狀況。從機(jī)制上分析，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理提高機(jī)體腸道細(xì)菌的豐度及多樣性，調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)微生態(tài)失衡，有利于改善腸道益生菌的定植能力，降低腸道致病菌的定植能力，能保持腸道細(xì)菌的多樣性，從而可抑制致病菌增殖，從而促進(jìn)改善患者預(yù)后[20]。

由于各種因素的影響，當(dāng)前很多腸造瘺患者接受的健康護(hù)理內(nèi)容比較少，護(hù)理指導(dǎo)的時(shí)間也比較短，很多自我參加造瘺護(hù)理，導(dǎo)致自我護(hù)理能力不強(qiáng)，影響自身的康復(fù)，也降低了自身的生存質(zhì)量[21]。本研究結(jié)果顯示，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組護(hù)理后的軀體功能、社會(huì)功能評(píng)分均高于傳統(tǒng)組，心理功能、共性癥狀及不良反應(yīng)、特異模塊等評(píng)分均低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理在結(jié)腸癌術(shù)后造瘺患者的應(yīng)用能提高生命質(zhì)量。由于本研究經(jīng)費(fèi)投入比較少，調(diào)查涉及的時(shí)間點(diǎn)比較少，沒有設(shè)置單獨(dú)應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理的組別，將在后續(xù)研究中探討。

綜上所述，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理在結(jié)腸癌術(shù)后造瘺患者的應(yīng)用能提高血清白蛋白、總蛋白含量，降低造瘺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，能改善患者腸道菌群狀況，提高患者的生命質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用。