賈冬梅 郜元軍 童強 李勝保 金曙 劉曉波

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)出現(xiàn)于20世紀90年代,被廣泛應(yīng)用于早期食管癌及癌前病變的治療[1]。在許多研究中(發(fā)表了970多個案例)證明了ESD用于早期食管癌的安全性和有效性,技術(shù)成功率為99%[2-3]。雖然ESD對于早期食管癌是一種非常有效的技術(shù),但食管管腔較窄、管壁較薄,由于器械設(shè)備、內(nèi)窺鏡技術(shù)、操作者的操作經(jīng)驗、患者的全身狀況等因素仍然存在相對較高的并發(fā)癥發(fā)生率[4-5]。食管ESD常見并發(fā)癥有出血(0～5.2%)[6-8]、穿孔(0～6.9%)[3,6,8-9]及狹窄(6.8%～17.2%)[8,10-11],除這些常見并發(fā)癥外,ESD術(shù)后還經(jīng)常出現(xiàn)疼痛、發(fā)熱等并發(fā)癥,有效預(yù)防和治療并發(fā)癥是早期食管癌內(nèi)鏡治療的關(guān)鍵。目前關(guān)于ESD術(shù)后疼痛發(fā)生的危險因素相關(guān)研究較少,本研究回顧性分析湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院2014年1月～2021年5月因食管病變行ESD治療的患者,以探究食管ESD術(shù)后疼痛發(fā)生的危險因素,為臨床進一步制定防治措施提供參考和依據(jù)。

對象與方法

1.對象:納入2014年1月～2021年5月湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院因食管病變而施行ESD治療的患者311例,其中男231例、女80例,年齡37～86歲,平均年齡(59.74±8.30)歲。按照術(shù)后是否需要止痛藥物緩解疼痛,將所有患者分為無痛組(250例)和疼痛組(61例)。納入標準:(1)均成功完成ESD;(2)均通過術(shù)后病理證實為早期食管癌或癌前病變;(3)臨床及內(nèi)鏡資料完整。排除標準:(1)單純食管病變且為多病灶;(2)食管分段切除;(3)術(shù)后有明顯的縱隔或皮下氣腫,經(jīng)影像學(xué)檢查證實為穿孔;(4)食管和胃同時行ESD;(5)術(shù)后病理診斷為食管平滑肌瘤、黏膜慢性炎癥或角化不良等。本研究經(jīng)湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院倫理委員會審核批準,所有患者均簽署知情同意書。

2.方法

(1)ESD過程:①病灶識別和標記;②黏膜下注射;③邊緣切開;④黏膜下剝離;⑥標本處理:將切下的病變用大頭針固定于平板上,中性甲醛液固定送病理檢查,標注口側(cè)緣、肛側(cè)緣及距門齒距離用于病理檢查以評估水平和垂直邊緣[12]。所有ESD過程均由本院2名高年資醫(yī)師進行操作。術(shù)后所有患者均禁食、禁水3天,同時接受靜脈注射質(zhì)子泵抑制劑、抗生素或止血藥物等治療。術(shù)后對患者密切監(jiān)測,記錄不良事件發(fā)生情況。體溫(腋下)每天測量3次,直到出院。

(2)術(shù)后組織學(xué)評估:切除的標本固定在福爾馬林溶液中,并以2 mm的間隔連續(xù)垂直切片,進行組織病理學(xué)評估,包括腫瘤侵犯深度、組織學(xué)類型、垂直和水平切除邊緣狀態(tài)及淋巴血管侵犯情況。ESD術(shù)后標本面積以病理報告為準,所有術(shù)后標本都類似于橢圓形,故標本面積(cm2)=[π×標本長徑(cm)×標本短徑(cm)]/4。環(huán)周大小為ESD術(shù)后標本橫徑占食管環(huán)周橫徑的比例。目前國內(nèi)較為公認的早期食管癌定義指病灶局限于黏膜層和黏膜下層,不伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管癌[12]。低級別上皮內(nèi)瘤變(LGIN)相當于輕、中度異型增生,高級別上皮內(nèi)瘤變(HGIN)則相當于重度異型增生及原位癌[12]。浸潤深度分為M1(局限于黏膜上皮層)、M2(局限于黏膜固有層)、M3(限于黏膜肌層)及SM(達到黏膜下層),SM又可分為SM1(黏膜下浸潤深度≤200 μm)和SM2(黏膜下浸潤深度>200 μm)[13]。

(3)觀察指標:收集所有患者的一般臨床資料、病理資料及并發(fā)癥發(fā)生情況。切除標本的水平和垂直切緣均為陰性稱為完全切除[2]。水平切緣和垂直切緣陰性且沒有淋巴管和血管侵犯的標本為治愈性切除,否則為非治愈性切除[12],此外,超出ESD適應(yīng)證的病變亦認為是非治愈性切除[14]。ESD術(shù)后72 h內(nèi)需要任何鎮(zhèn)痛藥(如非甾體類抗炎藥物或阿片類止痛藥物等)治療胸骨后疼痛的患者定義為ESD術(shù)后疼痛陽性[15](需排除其他原因所致的疼痛,且不考慮使用止痛藥物的次數(shù)及止痛藥物的種類)。ESD術(shù)后72 h內(nèi)體溫>37.3 ℃為定義為ESD術(shù)后發(fā)熱。

結(jié) 果

1.早期食管癌及癌前病變ESD術(shù)后患者臨床病理特征:本研究311例患者,病變面積0.31～20.03 cm2,平均病變面積(5.779±3.981)cm2;完全切除率93.6%(291/311),治愈性切除率92.6%(288/311)。病變位置:胸上段27例(8.68%)、胸中段195例(62.70%)、胸下段89例(28.62%);病理類型:LGIN 45例(14.47%)、HGIN 205(65.92%)、鱗狀細胞癌61例(19.61%);浸潤深度:M1 228例(73.31%)、M2 37例(11.90%)、M3 25例(8.04%)、SM 21例(6.75%);環(huán)周大小:<50% 278例(89.39%)、50%～70% 11例(3.54%)、>70% 22例(7.07%)。

2.早期食管癌及癌前病變ESD術(shù)后患者疼痛的危險因素分析:單因素分析結(jié)果顯示,患者年齡、病變位置、病變面積、環(huán)周大小均是ESD術(shù)后疼痛的影響因素(P<0.05),見表1。進一步行多因素logistic回歸分析,結(jié)果顯示患者年齡、病變位置位于胸下段均是ESD術(shù)后疼痛發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表1 早期食管癌及癌前病變ESD術(shù)后患者疼痛的單因素分析[例,(%)]

表2 早期食管癌及癌前病變ESD術(shù)后患者疼痛的多因素logistic回歸分析

討 論

疼痛是人體感覺神經(jīng)系統(tǒng)損傷或異常刺激導(dǎo)致大腦不愉快的情緒反應(yīng),是人體自我保護的重要機制和正常生理特征,而術(shù)后疼痛是一類特殊類型的疼痛[16]。

本研究中食管ESD術(shù)后疼痛發(fā)生率為19.61%。Choi等[17]的一項研究結(jié)果顯示,98%的患者在胃ESD術(shù)后感到疼痛。Jung等[18]的一項研究結(jié)果顯示,胃ESD術(shù)后需要止痛藥的中重度疼痛發(fā)生率為53.8%。Sakai等[15]的一項研究結(jié)果顯示,食管ESD術(shù)后胸痛發(fā)生率為35.7%。上述研究中ESD術(shù)后疼痛發(fā)生率明顯高于本研究結(jié)果,造成此差異的原因之一可能是ESD術(shù)后疼痛沒有一個明確的定義及判斷標準,且人體對疼痛的敏感性及特異性均存在較大的個體差異。另一原因可能是手術(shù)器官不同,上述研究器官多數(shù)為胃,而本研究則是食管,不同器官其疼痛傳導(dǎo)的機制有所不同。但是,總體來說ESD術(shù)后疼痛的發(fā)生率并不低,應(yīng)該引起臨床醫(yī)生的注意。

有研究表明,ESD術(shù)后有電凝綜合征(PEECS)并發(fā)癥的發(fā)生,可導(dǎo)致發(fā)熱和腹痛[19-20]。PEECS的發(fā)生是由于漿膜燒傷或透壁燒傷,即在內(nèi)鏡治療過程中,熱通過高頻設(shè)備傳輸時,肌肉層或漿膜燒傷[21-22]。還有多項研究表明,透壁燒傷和漏氣[22-23]、對酸過敏[18]、嚴重的炎癥反應(yīng)[24]、炎癥組織的收縮[18]、氣體膨脹[25]等可能是ESD術(shù)后疼痛發(fā)生的相關(guān)機制。在臨床工作中,我們發(fā)現(xiàn)食管ESD術(shù)后的患者在做吞咽動作時會加劇疼痛,因此,我們猜測食管運動可能與食管ESD術(shù)后疼痛有關(guān),當然這需要進一步的研究來證明?；谏鲜鰴C制,一些研究者研究了局部[26]和全身[27]使用類固醇類激素、在ESD期間或術(shù)后使用利多卡因[28]或芬太尼貼片[17]、預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑[18]、圍術(shù)期采用系統(tǒng)性聯(lián)合個體化干預(yù)[29]、術(shù)后使用掀針聯(lián)合化瘀止痛貼[30]等方法來緩解ESD術(shù)后疼痛。上述方法均能達到一定的效果,但未能得到最有效的方法,仍需要進一步研究探討最佳減輕疼痛的方法。

本研究表明年齡、病變位置位于胸下段是早期食管癌及癌前病變ESD術(shù)后患者疼痛發(fā)生的獨立危險因素。有研究表明,胃遠端腫瘤和基線消化不良癥狀的患者在胃ESD術(shù)后更易出現(xiàn)疼痛[18]。另一項研究證明,女性、腫瘤位置和手術(shù)時間與胃EMR和ESD術(shù)后疼痛顯著相關(guān)[25]。而本研究中男性占大多數(shù),且性別與ESD術(shù)后疼痛無相關(guān)性,與上述研究存在一定的差異,可能與食管癌發(fā)病率的男女差異有關(guān),且男性患者對疼痛的耐受能力普遍較高。另一項小樣本研究表明,食管ESD術(shù)后疼痛的發(fā)生僅與術(shù)后第1天WBC計數(shù)升高有關(guān)[15],與患者一般臨床病理特征無關(guān),這與本研究結(jié)果也有一定的差異,可能與上述研究樣本量較小有關(guān)。最近一項研究表明,食管ESD術(shù)后出現(xiàn)胸痛的獨立危險因素是既往手術(shù)史和術(shù)后發(fā)熱[31],而本研究結(jié)果顯示ESD術(shù)后發(fā)熱與術(shù)后患者病痛無相關(guān)性,這可能是由于本研究中所有患者術(shù)后均常規(guī)使用抗生素預(yù)防性抗感染治療,故術(shù)后發(fā)熱率所有降低,因此與上述研究存在一定差異。我們的研究證明病變位置位于食管胸下段是食管ESD術(shù)后疼痛的獨立危險因素,其原因可能是食管胸下段手術(shù)會破壞食管下段括約肌及對食管動力產(chǎn)生影響[32],因此出現(xiàn)胃酸返流,胃酸刺激傷口引起劇烈疼痛。此外,本研究還證明年齡是食管ESD術(shù)后疼痛的獨立危險因素,且從單因素分析可見,疼痛組患者年齡大于無痛組;出現(xiàn)上述差異可能是由于高齡患者易對手術(shù)及疾病產(chǎn)生恐懼及焦慮,對疼痛更敏感,故高齡患者術(shù)后疼痛發(fā)生率更高。

劇烈的疼痛往往會給患者的心理和生理帶來極大的負面影響,其會影響患者對手術(shù)的滿意度和術(shù)后的生活質(zhì)量、延長住院時間、增加醫(yī)療成本[16,33],因此我們不僅要關(guān)注患者的疾病治療,更要關(guān)注患者的預(yù)后和就醫(yī)體驗,有效的疼痛預(yù)防和管理可提高患者滿意度和依從性。關(guān)于食管ESD術(shù)后疼痛發(fā)生的危險因素相關(guān)研究較少且尚未達成一致的意見,這仍然需要進一步研究。

綜上所述,年齡越大、病變位置位于胸下段的早期食管癌及癌前病變患者在ESD術(shù)后更容易發(fā)生疼痛。對于存在上述危險因素的患者應(yīng)提前采取相關(guān)措施來預(yù)防術(shù)后疼痛。

本研究存在以下局限:(1)為單中心、回顧性研究,具有選擇和回憶偏倚。(2)對于ESD術(shù)后疼痛的定義沒有一個明確的評估標準,僅被定義為需要止痛藥。(3)疼痛的發(fā)生具有很大的個體差異性。因此,需要進一步的大樣本、多中心研究來證明我們的結(jié)果。