史新格 許明 余旭 蘆乙濱

膿毒癥相關(guān)急性腎損傷(SA-AKI)是膿毒癥患者常見并發(fā)癥之一[1],其發(fā)生率占ICU中急性腎損傷總數(shù)的50%[2]。既往臨床研究結(jié)果表明,SA-AKI可顯著增加患者ICU入住時間和病死率[3-4]。目前SA-AKI的發(fā)生機制尚存爭議,有研究證實全身炎癥反應(yīng)和微循環(huán)的異常在其發(fā)生和進展中起重要作用[5-6]。在針對膿毒癥患者的部分研究中發(fā)現(xiàn),即使經(jīng)過積極的液體復(fù)蘇后大循環(huán)得到了顯著改善,但微循環(huán)依然處于紊亂狀態(tài)[7]。這表明微循環(huán)評估在膿毒癥患者的治療中十分重要。目前評估微循環(huán)的指標較多,其中外周灌注指數(shù)(PPI)因其實時性和無創(chuàng)性被廣泛應(yīng)用于臨床,其對微循環(huán)評估的準確性也已被研究證實[8-9]。但目前尚無研究探討異常PPI和SA-AKI之間的聯(lián)系。本研究旨在比較發(fā)生SA-AKI和未發(fā)生SA-AKI兩組患者血流動力學(xué)和組織灌注指標間的差異,探討微循環(huán)異常和SA-AKI之間的相關(guān)性。

對象與方法

1.對象:回顧性納入2019年1月～2021年6月入住我科并診斷為膿毒癥的患者303例,其中男149例(49.2%),女154例(50.8%)。膿毒癥診斷標準參照最新制定的拯救膿毒癥指南[10-11]。排除標準:(1)未滿18歲;(2)既往腎功能不全;(3)SA-AKI發(fā)生前使用過造影劑;(4)有明顯影響上肢血供的疾病,如上肢動脈閉塞等疾病;(5)ICU入住時間少于48 h或48 h內(nèi)自動離院;(6)心臟外科術(shù)后。根據(jù)改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)中急性腎損傷診斷標準[12],SA-AKI被定義為診斷膿毒癥后出現(xiàn)的1期及以上急性腎損傷,且臨床排除其他非膿毒癥相關(guān)的因素。根據(jù)有無SA-AKI將303例患者分為SA-AKI組(52例)和非SA-AKI組(251例)。本研究已通過我院倫理中心審核批準。

2.方法:收集所有患者的一般資料及臨床資料[性別、年齡、體溫、SA-AKI情況、感染部位、合并癥、入ICU基線序貫器官衰竭(SOFA)評分、機械通氣(MV)情況及時間、入ICU 24 h內(nèi)尿量、ICU入住時間及住院期間死亡情況]、血流動力學(xué)指標[心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)及PPI]及入ICU 24 h內(nèi)的動脈血乳酸水平。HR、MAP、CVP、PPI均由監(jiān)護設(shè)備自動測量讀取,由于不同時段上述指標存在波動,本研究將其初始24 h的平均值納入分析。外周異常灌注定義為PPI<1.4[13],統(tǒng)計PPI<1.4患者例數(shù)。根據(jù)外周異常灌注情況將303例患者分為PPI異常組(PPI<1.4,160例)及PPI正常組(PPI≥1.4,143例)。

結(jié) 果

1.SA-AKI組和非SA-AKI組患者一般資料、臨床資料、血流動力學(xué)指標及血乳酸水平比較:303例患者中SA-AKI發(fā)生率為17.16%(52/303)。SA-AKI組入ICU基線SOFA評分、MV時間、ICU入住時間、HR、死亡及PPI<1.4患者比例均高于非SA-AKI組,入ICU 24 h內(nèi)尿量及PPI均低于非SA-AKI組(P<0.05)。兩組患者其余指標比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.PPI異常組和PPI正常組患者臨床資料、血流動力學(xué)指標、血乳酸水平比較:PPI異常組血乳酸水平、HR、SA-AKI及死亡患者比例均顯著高于PPI正常組,MAP顯著低于PPI正常組(P<0.05)。兩組患者其余指標比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 PPI異常組和PPI正常組患者臨床資料、血流動力學(xué)指標、血乳酸水平比較

3.膿毒癥患者發(fā)生SA-AKI的影響因素分析:多元logistic回歸分析結(jié)果顯示,入ICU基線SOFA評分、HR和PPI<1.4均為膿毒癥患者發(fā)生SA-AKI的獨立危險因素,入ICU 24 h內(nèi)尿量為膿毒癥患者發(fā)生SA-AKI的獨立保護因素(P<0.05)。見表3。

表3 膿毒癥患者發(fā)生SA-AKI的多元logistic回歸分析

討 論

本研究著眼于微循環(huán)異常和急性腎損傷之間的關(guān)系,選取PPI這一廣泛應(yīng)用的微循環(huán)指標,討論了PPI和SA-AKI的相關(guān)性,并證實了較差的PPI提示更高的SA-AKI發(fā)生風險。盡管目前針對PPI的研究較多,但尚無研究探討其和SA-AKI之間的關(guān)系,因此本研究具有一定的開拓性,為預(yù)防SA-AKI和指導(dǎo)其治療提供了參考依據(jù)。

PPI被認為是反應(yīng)微循環(huán)的指標之一,其與膿毒癥患者的預(yù)后密切相關(guān)[8,14-16]。近年來,微循環(huán)障礙逐漸成為膿毒癥相關(guān)研究中的重要內(nèi)容。越來越多的研究發(fā)現(xiàn),很多患者在經(jīng)過了積極的液體復(fù)蘇后實現(xiàn)了大循環(huán)穩(wěn)定,但微循環(huán)障礙依然存在[7,17]。因此,在尋求大循環(huán)穩(wěn)定的同時,我們也需要關(guān)注微循環(huán)情況。本研究發(fā)現(xiàn)較差的PPI和SA-AKI的發(fā)生密切相關(guān)。已有研究證實在SA-AKI中可觀察到異常的腎臟微循環(huán)[5],這些異常的微循環(huán)通常出現(xiàn)在SA-AKI早期。所以,若能早期通過觀察異常的微循環(huán)來監(jiān)測SA-AKI發(fā)生風險,對于改善患者預(yù)后具有積極意義。

腎臟和皮膚具有豐富的毛細血管系統(tǒng),對于缺血、缺氧敏感度較高。在休克早期,多伴有尿量的減少和皮膚濕冷的表現(xiàn)。因此,皮膚微循環(huán)灌注的障礙有可能和腎臟微循環(huán)灌注狀態(tài)具有一定相關(guān)性。本研究證實了PPI和SA-AKI的相關(guān)性,間接揭示了兩套微循環(huán)之間可能存在的聯(lián)系。但由于直接測量腎臟微循環(huán)存在難度,我們未能直接證明腎臟微循環(huán)和皮膚微循環(huán)的聯(lián)系。所以,僅認為較差的外周微循環(huán)提示較高的SA-AKI發(fā)生率,不能認為腎臟微循環(huán)和皮膚微循環(huán)之間具有明確相關(guān)性,未來需要更直接的研究去證實兩者之間的聯(lián)系。目前,關(guān)于膿毒癥患者AKI的發(fā)生機制尚無定論,但不少研究證實了炎癥因子和缺血再灌注的作用[5,18]。缺血再灌注本身會促進炎癥因子的產(chǎn)生,從而加速AKI的出現(xiàn)。微循環(huán)障礙則是造成缺血再灌注的重要原因[5]。所以,改善腎臟微循環(huán)也可減少腎臟缺血再灌注,降低炎癥因子水平,從而改善腎功能,預(yù)防AKI的發(fā)生。盡管異常的微循環(huán)在膿毒癥患者的預(yù)警中具有重要意義,但評估大循環(huán)狀態(tài)仍是必須的。作為反映大循環(huán)灌注水平的乳酸,在臨床上被普遍應(yīng)用且具有重要意義,但是在本研究中,我們在不同組間差異比較和多元logistic回歸分析中均未觀察到乳酸在預(yù)測SA-AKI中的作用。這可能是因為乳酸水平的升高需要持續(xù)一定時間的低灌注,所以其在反映異常灌注上具有延遲性。和可以實時反映灌注狀態(tài)的PPI相比,乳酸具有較為明顯的不足(滯后性);而且相較于乳酸檢測,PPI的獲取更具有無創(chuàng)性。

盡管本研究證實了較差的外周皮膚微循環(huán)和SA-AKI之間的聯(lián)系,具有較高的臨床指導(dǎo)意義,但仍存在不足。首先本研究為單中心回顧性研究,證據(jù)等級低于前瞻性隨機對照等研究。此外,盡管納入研究的總患者例數(shù)較多,但SA-AKI組患者人數(shù)相對較少,未來需要更大規(guī)模的多中心前瞻性研究來進一步證實本研究結(jié)論。除此之外,本研究只探討了入ICU后24 h內(nèi)的血流動力學(xué)和組織灌注指標(24 h尿量、HR、MAP、CVP、乳酸和PPI),這并不意味著第2日和第3日的指標和SA-AKI無關(guān),其原因主要是我們想尋找盡可能早的應(yīng)用于評估SA-AKI發(fā)生的指標。此外,我們所使用的多個第1日指標為平均值(HR、MAP、CVP、PPI等),這可能會減弱部分重要位點上該指標的意義。但由于單個測量數(shù)值具有較大的波動性,且把每個時間點的數(shù)值都納入分析也不具有可操作性,因此我們選擇了使用平均值,這一方面增加了數(shù)據(jù)的穩(wěn)定性,另外一方面也簡化了分析過程。

綜上所述,異常的PPI(PPI<1.4)較常見于SA-AKI患者,是發(fā)生SA-AKI的獨立危險因素,和PPI正常的膿毒癥患者相比,PPI異?；颊逽A-AKI的發(fā)生率顯著增加。