楊強(qiáng)，張豪潔

聯(lián)勤保障部隊(duì)第970醫(yī)院肝膽外科，山東煙臺(tái) 264002

胰腺癌是一種預(yù)后較差的惡性腫瘤，近年來(lái)因?yàn)閺V大群眾生活方式、飲食習(xí)慣改變，胰腺癌患病率增長(zhǎng)趨勢(shì)明顯[1]。胰腺癌的惡性程度很高，目前雖可通過(guò)根治術(shù)緩解患者的臨床癥狀和臨床表現(xiàn)，但可因患者遵醫(yī)行為影響手術(shù)效果，再加上手術(shù)屬于創(chuàng)傷性操作，患者疼痛較為明顯，且術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，同時(shí)需要進(jìn)行多種輔助治療，患者極易產(chǎn)生不良情緒，影響依從性，從而影響治療效果。因此需注重疾病知識(shí)宣教，調(diào)動(dòng)患者的積極性和配合性，更利于手術(shù)順利開(kāi)展，提高遵醫(yī)行為，更利于術(shù)后恢復(fù)。擴(kuò)大胰十二指腸切除術(shù)是目前治療胰腺癌相對(duì)有效的方法，開(kāi)腹胰十二指腸切除手術(shù)是傳統(tǒng)術(shù)式，由于患者確診后，病情仍在進(jìn)展，或已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移，因此需要對(duì)手術(shù)治療的范圍進(jìn)行擴(kuò)大，進(jìn)而保障手術(shù)清掃的徹底性[2]。本文主要分析擴(kuò)大胰十二指腸切除術(shù)在胰腺癌治療中的臨床療效及對(duì)術(shù)中出血量的影響，選取2019年10月—2022年10月在聯(lián)勤保障部隊(duì)第970醫(yī)院接受手術(shù)治療的75例胰腺癌患者為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在本院接受手術(shù)治療的75例胰腺癌患者。根據(jù)患者接受的不同手術(shù)方法分組，對(duì)照組35例，男25例，女10例；年齡37～67歲，平均（54.18±5.07）歲；臨床分期：Ⅱ期21例，Ⅲ期14例；疾病部位：胰頭30例、胰體尾部5例。研究組40例，男26例，女14例；年齡38～66歲，平均（52.37±4.38）歲；臨床分期：Ⅱ期23例，Ⅲ期17例；疾病部位：胰頭33例，胰體尾部7例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（20181105）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合胰腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；均知情且同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)禁忌證者；肝腎、凝血功能等嚴(yán)重障礙者；伴有感染性、代謝性疾病者；近期接受其他相關(guān)治療者。

1.3 方法

對(duì)照組常規(guī)胰十二指腸切除手術(shù)，完成全身麻醉，協(xié)助患者變換為仰臥體位，手術(shù)切口位于右側(cè)腹直肌，長(zhǎng)度15 cm左右，逐層切開(kāi)皮膚、肌肉組織，注意加強(qiáng)對(duì)盆腔組織和肝臟的保護(hù)，直視下探查腹腔狀況，明確是否存在病灶轉(zhuǎn)移。先將胰腺背側(cè)的疏松組織分離，再將胰頭和十二指腸分離，同時(shí)將之向左側(cè)翻開(kāi)，觀察腫瘤和局部血管的位置，切除腫瘤后實(shí)施清掃淋巴結(jié)操作，重建消化道操作，選擇植入式胰管空腸吻合術(shù)。吻合方式可任選以下3種其中1種：①胰腺被膜-空腸漿肌層吻合；②胰腺斷端-空腸端側(cè)吻合；③胰腺套入空腸式吻合。所有操作完成置入引流管，縫合切口，術(shù)畢。

研究組應(yīng)用擴(kuò)大胰十二指腸切除術(shù)治療，上述手術(shù)操作的基礎(chǔ)上，實(shí)施擴(kuò)大手術(shù)，包括后腹膜淋巴結(jié)廣泛清掃術(shù)、門(mén)靜脈/腸系膜上靜脈部分吻合術(shù)、肝門(mén)部淋巴結(jié)清掃術(shù)等。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察和記錄兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)出血量、手術(shù)用時(shí)、淋巴結(jié)清掃數(shù)目。觀察兩組患者的術(shù)后恢復(fù)情況，記錄術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間。觀察兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，涵蓋感染、出血以及胃排空障礙。檢測(cè)治療前后T細(xì)胞亞群水平變化比較，包括（CD3+、CD4+及CD8+）。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

研究所得數(shù)據(jù)資料采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料使用（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料使用例數(shù)（n）和率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

兩組患者手術(shù)出血量情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。相比于對(duì)照組，研究組手術(shù)操作時(shí)間更短，淋巴結(jié)清掃數(shù)目較多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比()

組別研究組（n=40）對(duì)照組（n=35）t值P值手術(shù)出血量（mL）555.17±85.22 574.35±88.51 0.995＞0.05手術(shù)用時(shí)（min）306.79±22.65 326.34±12.25 4.554＜0.05淋巴結(jié)清掃數(shù)目（個(gè)）14.08±3.21 10.98±2.14 4.846＜0.05

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比

兩組患者術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比[()，d]

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比[()，d]

組別研究組（n=40）對(duì)照組（n=35）t值P值排氣時(shí)間3.02±0.57 3.05±1.34 0.129＞0.05下床活動(dòng)時(shí)間5.23±0.74 5.37±1.15 0.635＞0.05住院時(shí)間15.38±2.45 15.43±2.24 0.092＞0.05

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

2.4 兩組患者治療前后T細(xì)胞亞群水平變化比較

治療前，兩組患者CD3+、CD4+、CD8+水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，研究組患者CD3+、CD4+水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后T細(xì)胞亞群水平變化比較[()，%]

表4 兩組患者治療前后T細(xì)胞亞群水平變化比較[()，%]

組別對(duì)照組（n=35）研究組（n=40）時(shí)間治療前治療后治療前治療后t組間治療后值P組間治療后值CD3+49.79±10.35 51.02±12.46 50.15±10.06 59.92±12.25 3.114＜0.05 CD4+29.84±8.37 31.14±10.08 29.15±8.43 39.05±10.94 3.240＜0.05 CD8+25.31±7.47 23.15±5.66 25.29±7.31 22.98±5.84 0.128＞0.05

3 討論

胰腺癌惡性程度很高，很多患者確診時(shí)就屬于疾病的中晚期。胰腺癌被引發(fā)影響因素較多，此類患者的生活質(zhì)量和預(yù)后不理想，據(jù)悉此類患者5年與5年以上存活率不足5%[4-5]。對(duì)于惡性腫瘤，唯一能獲得相對(duì)滿意效果的手段只有手術(shù)治療，胰腺癌也是如此，但因?yàn)橐认侔┌l(fā)生較為隱匿，臨床符合手術(shù)指征的患者不超過(guò)20%[6]。通過(guò)手術(shù)治療，可以幫助胰腺癌患者將腫瘤的增長(zhǎng)暫時(shí)性控制，使之生存期限延長(zhǎng)，但也并不能有效治愈，很多患者預(yù)后并不理想，尤其是其中年齡較大的人群，本身年齡大、抵抗能力差，加上疾病和手術(shù)的影響，會(huì)嚴(yán)重影響患者的身心狀態(tài)，因此幫助患者合理選擇手術(shù)方法，促進(jìn)痛苦最大程度減輕，非常重要[7-8]。

在胰腺癌患者的手術(shù)治療方面，目前擴(kuò)大胰十二指腸切除術(shù)應(yīng)用率較高，這種手術(shù)方法是國(guó)外學(xué)者Whipple于1935年開(kāi)創(chuàng)，至此也為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域和胰腺癌的戰(zhàn)斗迎來(lái)了曙光[9]。有研究指出，目前開(kāi)展擴(kuò)大胰十二指腸切除術(shù)的病死率已從20世紀(jì)50～70年代的30%降低至不足5%，雖然安全性明顯增加，但此類患者整體預(yù)后仍不盡如人意[10-11]。胰腺有復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，周圍分布較多的大血管，實(shí)施擴(kuò)大胰十二指腸切除術(shù)所需較大范圍的切除，對(duì)吻合的要求非常高，而術(shù)后也容易發(fā)生胰瘺、出血等并發(fā)癥。開(kāi)腹胰十二指腸切除術(shù)是傳統(tǒng)的手術(shù)方法，應(yīng)用年代久遠(yuǎn)，可以在直視下實(shí)施清除病灶、淋巴清掃和吻合端口等操作[12-13]。對(duì)于胰腺癌影響其預(yù)后的主要因素中，與是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有直接關(guān)系，臨床認(rèn)為，胰十二指腸切除術(shù)主要是對(duì)腫瘤本身以及膽總管右側(cè)的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，其效果較好，但是對(duì)于區(qū)域淋巴結(jié)很少進(jìn)行清掃，因此容易造成術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。通過(guò)進(jìn)行擴(kuò)大十二指腸切除術(shù)，可以增加淋巴結(jié)清掃范圍，這也是治療胰腺癌發(fā)展的主要方法之一[14]。

本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)操作時(shí)間為（306.79±22.65）min，比對(duì)照組的（326.34±12.25）min更短，淋巴結(jié)清掃數(shù)目比對(duì)照組更多（P＜0.05）。本文數(shù)據(jù)與姜海斌等[15]的研究結(jié)論一致，該文中指出，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間為（408.12±41.25）min，短于對(duì)照組的（377.16±40.26）min（P＜0.05）。此外，本文數(shù)據(jù)當(dāng)中，兩組患者術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，研究組患者CD3+、CD4+水平高于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。進(jìn)一步分析，胰腺癌患者免疫功能由于癌細(xì)胞的影響，普遍存在免疫功能不全，紊亂等問(wèn)題，因此在腫瘤細(xì)胞清除中無(wú)法達(dá)到徹底改善的目的，同時(shí)相應(yīng)的腫瘤抗原激活CD4+后，可分泌諸多抗腫瘤因子，達(dá)到抗腫瘤的效果。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后研究組患者的CD3+、CD4+指標(biāo)水平略高于對(duì)照組，這主要是手術(shù)治療后患者的細(xì)胞免疫機(jī)制其短時(shí)間內(nèi)有一定的影響，而術(shù)后通過(guò)機(jī)體的恢復(fù)，其機(jī)體的免疫功能也逐漸恢復(fù)。本文的數(shù)據(jù)當(dāng)中，兩組患者術(shù)中出血量情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；說(shuō)明擴(kuò)大胰十二指腸切除手術(shù)，其術(shù)中出血量無(wú)明顯增加，而手術(shù)時(shí)間相應(yīng)的有一定縮短，這主要為擴(kuò)大手術(shù)術(shù)野更清晰，對(duì)周圍組織情況掌握更好，清掃范圍以及清掃更相對(duì)更容易，因此手術(shù)時(shí)間略有減少。但是手術(shù)出血量方面統(tǒng)計(jì)兩組基本一致，說(shuō)明擴(kuò)大手術(shù)不會(huì)增加術(shù)中出血量，因此對(duì)于患者術(shù)后恢復(fù)具有一定的積極意義。兩組術(shù)后情況也基本一致，患者術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間，均不會(huì)因?yàn)閿U(kuò)大手術(shù)而發(fā)生延長(zhǎng)，說(shuō)明擴(kuò)大手術(shù)治療胰腺癌的安全性較高，淋巴結(jié)清掃數(shù)目增加，可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

綜上所述，胰腺癌治療中，應(yīng)用擴(kuò)大胰十二指腸切除術(shù)治療，可提高清掃數(shù)量，提高治療效果，不會(huì)因擴(kuò)大而造成術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加，且術(shù)后CD3+、CD4+水平恢復(fù)速度也較快。