王 超,蔡超產(chǎn),徐旻灝,吳 瓊,劉寨華△,徐世杰△

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所,北京 100700;2.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029)

陰陽學(xué)說與五行學(xué)說是指導(dǎo)中醫(yī)理論體系構(gòu)建的基礎(chǔ)哲學(xué)思想,中醫(yī)學(xué)在其二者的影響下形成了以陰陽理論為統(tǒng)領(lǐng)的經(jīng)脈醫(yī)學(xué),以五行理論為指導(dǎo)的臟腑醫(yī)學(xué)的兩大體系。所以在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中經(jīng)脈醫(yī)學(xué)與臟腑醫(yī)學(xué)各具特色,自成體系,且在診斷方面各有自己成熟的脈診體系方法。其中,經(jīng)脈醫(yī)學(xué)(陰陽體系)的脈診方法當(dāng)以三陰三陽脈法為主,以診斷陰陽之多少,分辨手足六經(jīng),進(jìn)而明確十二經(jīng)脈之所病為特長,對(duì)指導(dǎo)經(jīng)脈醫(yī)學(xué)的穴位、補(bǔ)瀉手法的選擇,具有至關(guān)重要的作用。但目前學(xué)術(shù)界對(duì)以三陰三陽脈來統(tǒng)領(lǐng)陰陽體系脈法的認(rèn)識(shí)尚顯不足,但諸如韓國慶熙大學(xué)金鐘鉉[1]。南京中醫(yī)藥大學(xué)謝周等都已經(jīng)意識(shí)到用三陰三陽脈統(tǒng)領(lǐng)陰陽體系諸脈法的重要性[2],但他們更多地停留在搜集、整理此方面的文獻(xiàn),對(duì)于其脈法的演變與具體的臨床實(shí)踐論述不多。因此,筆者重在闡明三陰三陽脈法的具體內(nèi)容、演變與相適應(yīng)的臨床實(shí)踐,并希望能在此基礎(chǔ)上重構(gòu)經(jīng)脈醫(yī)學(xué)的脈診方法,以指導(dǎo)經(jīng)脈醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐。

1 三陰三陽脈法的起始源頭:標(biāo)本脈法與寸口分部候經(jīng)脈法

1.1 標(biāo)本脈法

馬王堆醫(yī)書《陰陽十一脈灸經(jīng)》《足臂十一脈灸經(jīng)》的出土,向我們展示了經(jīng)脈醫(yī)學(xué)的早期經(jīng)脈循行形式,而其起點(diǎn)與止點(diǎn)與《靈樞·衛(wèi)氣》所記載的十二經(jīng)標(biāo)本之位相近,表明標(biāo)本脈法是伴隨經(jīng)脈的形成而發(fā)展,不僅是一種診法,也是十二經(jīng)脈的起點(diǎn)與終點(diǎn)?，F(xiàn)將其與《陰陽十一脈灸經(jīng)》《足臂十一脈灸經(jīng)》對(duì)比,見表1。

表1 十二經(jīng)標(biāo)本、經(jīng)脈起止點(diǎn)位置對(duì)比表

因此,標(biāo)本脈法是早期經(jīng)脈醫(yī)學(xué)的脈診診斷形式,從《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的描述看,早期經(jīng)脈醫(yī)學(xué)廣泛應(yīng)用標(biāo)本脈法判斷經(jīng)脈平病、虛實(shí)、寒熱,如《靈樞·終始》曰“所謂平人……六經(jīng)之脈不結(jié)動(dòng)也,本末之寒溫之相守司也”;《靈樞·邪客》載“黃帝曰:持針縱舍奈何?岐伯曰:必先明知十二經(jīng)脈之本末,皮膚之寒熱,脈之盛衰滑澀”;《靈樞·官能》載“審于本末,察其寒熱,得邪所在,萬刺不殆”。

在標(biāo)本脈法指導(dǎo)下的具體操作上,首先古人明確常動(dòng)之經(jīng)脈與非常動(dòng)之經(jīng)脈,以脈之卒然動(dòng)者為病,如:《靈樞·動(dòng)輸》曰“經(jīng)脈十二,而手太陰,足少陰、陽明,獨(dú)動(dòng)不休”;《靈樞·經(jīng)脈》曰“脈之卒然動(dòng)者,皆邪氣居之,留于本末;不動(dòng)則熱,不堅(jiān)則陷且空,不與眾同,是以知其何脈之動(dòng)也”。其次,以標(biāo)本之位寒熱、堅(jiān)實(shí)與陷下、滑澀獨(dú)異者病,如《靈樞·衛(wèi)氣》曰“凡候此者,下虛則厥,下盛則熱,上虛則眩,上盛則熱痛。故實(shí)者,絕而止之,虛者,引而起之”;《素問·三部九候論篇》曰“獨(dú)小者病,獨(dú)大者病,獨(dú)疾者病,獨(dú)遲者病,獨(dú)熱者病,獨(dú)寒者病,獨(dú)陷下者病”。

判斷所病之經(jīng)脈后,標(biāo)本所在之位亦是治療之位,大原則遵循《靈樞·禁服》所提出的“盛則徒瀉之;虛則徒補(bǔ)之;緊則灸刺,且飲藥;陷下則徒灸之;不盛不虛,以經(jīng)取之”。在此方面,《靈樞》中亦記載有具體實(shí)例,如《靈樞·邪氣臟腑病形》曰“面熱者足陽明病……兩跗之上脈豎陷者足陽明病,此胃脈也……膽病者……在足少陽之本末,亦視其脈之陷下者灸之”。

隨著經(jīng)脈醫(yī)學(xué)的演變,標(biāo)本脈法及其標(biāo)本脈位的治療漸漸失去了原有的蹤跡,而標(biāo)本脈法相應(yīng)的診斷與治療價(jià)值卻被與本脈位置相近的原穴所取代,如《靈樞·九針十二原》記載的“五藏有疾也,應(yīng)出十二原,而原各有所出,明知其原,睹其應(yīng),而知五藏之害矣”“五藏有疾,當(dāng)取之十二原”“凡此十二原者,主治五藏六府之有疾者也”,可知,標(biāo)本脈法遺留的診斷與治療價(jià)值在原穴中依然保留。

1.2 寸口分部候經(jīng)脈法

以早期經(jīng)脈的起止點(diǎn)為診斷部位的標(biāo)本脈法,隨著十二經(jīng)大循環(huán)的建立,逐漸向獨(dú)取寸口脈法轉(zhuǎn)移,這一點(diǎn)在《千金要方》所收載的十二經(jīng)標(biāo)本條文中也可追尋其蹤跡,如《千金要方》曰“足太陽之本,在跟以上五寸中,同會(huì)于手太陰,標(biāo)在兩絡(luò)命門。命門者,目也”[3];而此條文早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有著明確的論述,《靈樞·衛(wèi)氣》曰“足太陽之本,在跟以上五寸中,標(biāo)在兩絡(luò)命門。命門者,目也”。

《千金要方》所載內(nèi)容較《靈樞·衛(wèi)氣》的版本多了“同會(huì)于手太陰”之句,其正是標(biāo)本脈向寸口脈過渡的影子[3],而在《脈經(jīng)》中卻能找尋完整的寸口分部候十二經(jīng)的診法,其以左手寸口陽位候手太陽小腸經(jīng),陰位候手少陰心經(jīng);左手關(guān)部陽位候足少陽膽經(jīng),陰位候足厥陰肝經(jīng);右手寸部陽位候手陽明大腸經(jīng),陰位候手太陰肺經(jīng);右手關(guān)部陽位候足陽明胃經(jīng),陰位候足太陰脾經(jīng);兩手尺部陽位候足太陽膀胱經(jīng),陰位候足少陰腎經(jīng),完成了十二經(jīng)脈在寸口脈的分部定位。此類文獻(xiàn)見于《脈經(jīng)》中《兩手六脈所主五臟六腑陰陽逆順》《平三關(guān)陰陽二十四氣脈》《平人迎神門氣口前后脈》三篇,下面以右手寸口脈為例,進(jìn)行類證說明[4]56,見表2。

表2 《脈經(jīng)》右手寸口脈候經(jīng)文獻(xiàn)對(duì)比表

由以上類比可以看出,標(biāo)本脈法轉(zhuǎn)移至寸口分部后,以浮沉分陽經(jīng)陰經(jīng),以有力與否分虛實(shí),且治療選穴以原穴為主,也即標(biāo)本脈法的本脈附近,可見其從標(biāo)本脈法演變而來的事實(shí)屬性。

2 三陰三陽脈法的發(fā)展巔峰:人迎氣口脈法與寸口對(duì)比脈法

2.1 人迎氣口脈法

在標(biāo)本脈法的基礎(chǔ)上,《黃帝內(nèi)經(jīng)》亦廣泛論述另一種用于診斷三陰三陽、手足十二經(jīng)的脈診方法,也即人迎氣口脈法。從《黃帝內(nèi)經(jīng)》文本的考察來看,人迎氣口雖有人迎寸口、人迎脈口的不同稱謂,但綜合《黃帝內(nèi)經(jīng)》文本,人迎氣口脈的定位以足陽明經(jīng)標(biāo)脈人迎動(dòng)脈為人迎脈,以手太陰肺經(jīng)的本脈太淵脈動(dòng)為氣口脈,當(dāng)是沒有異議。關(guān)于此點(diǎn),《黃帝內(nèi)經(jīng)》中亦有非常明確的記載,如《素問·病能論篇》曰“黃帝問曰:人病胃脘癰者,診當(dāng)何如?岐伯對(duì)曰:診此者當(dāng)候胃脈,其脈當(dāng)沉細(xì),沉細(xì)者氣逆,逆者人迎甚盛,甚盛則熱;人迎者胃脈也,逆而盛,則熱聚于胃口而不行,故胃脘為癰也”;《素問·奇病論篇》曰“有癃者,一日數(shù)十溲,此不足也。身熱如炭,頸膺如格,人迎躁盛,喘息氣逆,此有余也。太陰脈微細(xì)如發(fā)者,此不足也”。

由于人迎氣口脈法,采用的是足陽明標(biāo)脈與手太陰本脈對(duì)比的方法進(jìn)行診斷三陰三陽,以及《靈樞·禁服》在論述人迎氣口脈法后,特別強(qiáng)調(diào)“必審察其本末之寒溫,以驗(yàn)其藏府之病”,因此,有理由相信標(biāo)本脈法與人迎氣口脈法具有演變關(guān)系,人迎氣口脈法也成了標(biāo)本脈法之后診斷三陰三陽的重要脈診方法,見表3。

表3 《靈樞·終始》與《靈樞·禁服》人迎氣口脈法對(duì)比表

2.2 寸口對(duì)比脈法

寸口診法得到臨床重視后,遍身診法向寸口診法過渡具有普遍性,如上文所談的標(biāo)本脈法向寸口分部診法的過渡,《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的三部九候遍身診法向《難經(jīng)》寸口三部九候診法過渡,其中,人迎氣口診法向寸口脈過渡亦是歷史必然,如《脈經(jīng)·兩手六脈所主五臟六腑陰陽逆順》所引《脈經(jīng)·脈法贊》記載“關(guān)前一分,人命之主;左為人迎,右為氣口”[4]5,其將頸部人迎、腕部氣口脈轉(zhuǎn)移至左右寸口關(guān)前一分,是人迎氣口脈向寸口脈過渡的實(shí)證。既往認(rèn)為,通過人迎、氣口對(duì)比分辨經(jīng)脈之虛實(shí),是人迎、氣口脈法診斷的全部,而通過對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》文本的考察來看,《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有大量記載病之生,生于左右上下;脈之診,診于左右上下;經(jīng)之治,治于左右上下的文獻(xiàn),如《素問·三部九候論篇》曰“上下左右之脈相應(yīng)如參舂者,病甚。上下左右相失不可數(shù)者,死”;《素問·離合真邪論篇》“經(jīng)言氣之盛衰,左右頃移,以上調(diào)下,以左調(diào)右,有余不足,補(bǔ)瀉于滎輸,余知之矣……審捫循三部九候之盛虛而調(diào)之,察其左右上下相失及相減者,審其病藏以期之”。

因此,我們有理由相信,完整的人迎、氣口脈法依然要能夠兼顧左右上下。經(jīng)過臨床探索與文獻(xiàn)考察,筆者認(rèn)為人迎氣口脈轉(zhuǎn)移至寸口過后,其操作方法遵循人迎氣口對(duì)比候六經(jīng)的方法,為便于操作,筆者采用左右關(guān)前一分浮、中、沉分別各比一次進(jìn)行判斷左右陰陽之多少,以定六經(jīng)之虛實(shí)。在確定所病經(jīng)脈后,其次進(jìn)行寸尺對(duì)比,以寸大于尺為厥病,尺大于寸為陷病,尺寸相平為本經(jīng)病,以判斷經(jīng)脈的上下傾移,選穴調(diào)平之。

3 三陰三陽脈法的成熟穩(wěn)定:寸口四時(shí)陰陽脈法

除標(biāo)本脈法、人迎氣口脈法及其演化而成的寸口分部及對(duì)比脈法外,現(xiàn)存文獻(xiàn)亦存在以寸口整體脈辨別六經(jīng)的脈法,因其處處體現(xiàn)與四時(shí)節(jié)律的相關(guān)性,筆者稱之為寸口四時(shí)陰陽脈法。大致歸類有兩個(gè)類別,論述如下。

3.1 《黃帝內(nèi)經(jīng)》四時(shí)陰陽脈法

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的四時(shí)陰陽脈法成體系的主要見于《素問·經(jīng)脈別論篇》《素問·陰陽類論篇》,見表4。

表4 《素問·經(jīng)脈別論篇》《素問·陰陽類論篇》四時(shí)陰陽脈法表

由上可知四時(shí)陰陽脈法已成體系,大體遵循“諸浮不燥者皆在陽;諸細(xì)而沉者皆在陰”,以浮為陽,以浮越的程度辨別三陽;以沉為陰,以沉潛的程度辨別三陰,而對(duì)脈象的細(xì)節(jié)描述尚顯簡單,在分辨屬性上尚不明確。通過對(duì)此后醫(yī)學(xué)運(yùn)用脈法的考察,傷寒論所運(yùn)用脈法與此尚屬類似,依然遵循“諸浮不燥者皆在陽;諸細(xì)而沉者皆在陰”的原則,且脈法描述相對(duì)簡單,見表5。

表5 《傷寒論》《傷寒例》四時(shí)陰陽脈法表

而從諸如《傷寒論》中相關(guān)論述“傷寒,脈弦細(xì),頭痛發(fā)熱者,屬少陽”[5]81“太陽之為病,脈浮,頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”[5]25等記載來看,《傷寒論》是以脈與證共參來診斷六經(jīng)病,這一點(diǎn)從“脈雖沉緊,不得為少陰病,所以然者,陰不得有汗,今頭汗出,故知非少陰也”亦可以明證,因此,《傷寒論》只需以寸口整體脈辨別大致的六經(jīng)屬性,而參考癥狀來最終確定當(dāng)下患者所屬的病與證,其脈象尚不能精確的辨別六經(jīng),亦是在情理之中。

3.2 扁鵲四時(shí)陰陽脈法

第二類四時(shí)陰陽脈法比較完整者,主要集中在《難經(jīng)》與《脈經(jīng)·扁鵲陰陽脈法》,因此,筆者稱此為扁鵲陰陽脈法,其具體脈象見表6。

表6 扁鵲四時(shí)陰陽脈法表

由上可知四時(shí)陰陽脈象的描述較具體,能夠起到分辨六經(jīng)的作用。因此,亦能從古籍中查到其臨床應(yīng)用文本,如《脈經(jīng)·扁鵲陰陽脈法》記載的“少陽之脈,乍短乍長,乍大乍小,動(dòng)搖至六分以上。病頭痛,脅下滿,嘔可治;擾即死。刺兩季肋端足少陽也,入七分”“厥陰之脈急弦,動(dòng)搖至六分以上,病遲脈寒,少腹痛引腰,形喘者死;脈緩者可治。刺足厥陰入五分”[4]6,均有明確的診法與刺法,此時(shí)的整體四時(shí)陰陽脈法,當(dāng)可以與人迎氣口脈與標(biāo)本脈法并駕齊驅(qū)。同時(shí),在方藥層面,以四時(shí)陰陽整體脈為指導(dǎo),亦在《素問·至真要大論篇》中形成了三陰三陽脈與組方原則并立的方藥體系。至此,寸口四時(shí)陰陽脈法已經(jīng)逐步走向成熟穩(wěn)定時(shí)期。

4 結(jié)語

古人對(duì)三陰三陽脈法的思考,促進(jìn)了脈法的形成與發(fā)展。同時(shí),在脈診發(fā)展的過程中,亦時(shí)時(shí)能夠看到古人尤重對(duì)三陰三陽的診斷。以對(duì)三陰三陽的診斷為核心,脈診的發(fā)展經(jīng)歷了初期的標(biāo)本脈法,對(duì)標(biāo)本脈法進(jìn)一步簡化而形成人迎氣口脈法,其后,隨著寸口診法的成熟,以標(biāo)本脈法為基礎(chǔ),形成了寸口分部候經(jīng)脈法;以人迎氣口脈法為基礎(chǔ),形成了寸口對(duì)比診法;并隨著四時(shí)取象概念引入中醫(yī),建立在四時(shí)取象基礎(chǔ)上的四時(shí)陰陽脈法逐漸形成,并最終在《難經(jīng)》與《素問·至真要大論篇》完成其最終模式。而此演變歷程構(gòu)成了三陰三陽脈法的核心。當(dāng)然,除此之外,我們亦能見到古人對(duì)三陰三陽診法的其他思考,如《脈經(jīng)·診損至脈》所記載的“扁鵲曰:脈一出一入曰平,再出一入少陰,三出一入太陰,四出一入厥陰。再入一出少陽,三入一出陽明,四入一出太陽。脈出者為陽,入者為陰”[4]56,其通過脈的出入對(duì)比來分辨六經(jīng),古人對(duì)脈診的精細(xì)程度達(dá)到令人嘆為觀止的地步。而此,正是激勵(lì)后學(xué)不斷努力循著前人的腳步、對(duì)古典中醫(yī)正本清源的動(dòng)力。