張 倩,張 寧,李同俠,黃雪瑩,李翔宇

(中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院,北京 100102)

慢性腎衰竭(chronic renal failure,CRF)是一組由原發(fā)性和繼發(fā)性因素引起的腎功能減退綜合征,表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過率下降、代謝產(chǎn)物潴留、水電解質(zhì)紊亂,以及全身各系統(tǒng)癥狀。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中,針對(duì)CRF的治療主要以對(duì)癥支持為主,最終考慮腎臟替代治療。隨著腎功能下降,體內(nèi)積累的代謝產(chǎn)物被稱為尿毒癥毒素。歐洲尿毒素工作組(European Uremic Toxin Work Group,EUTox)將尿毒癥毒素分為小分子水溶性代謝毒素、中分子毒素和蛋白結(jié)合毒素[1-2],其中蛋白結(jié)合毒素因難以清除且毒性較強(qiáng),近年來成為研究的焦點(diǎn)。硫酸吲哚酚和硫酸對(duì)甲酚是蛋白結(jié)合毒素的代表性物質(zhì),它們由飲食中的色氨酸和酪氨酸在腸道微生物的代謝作用下形成[3],來源于腸道。這兩種物質(zhì)以腎毒性和心血管毒性而聞名,是加重CRF風(fēng)險(xiǎn)的因素之一。在此基礎(chǔ)上,Meijers等[4]學(xué)者提出了“腸腎軸”的概念,強(qiáng)調(diào)毒素在經(jīng)過腸道代謝后積累于腎臟,進(jìn)一步加重了腎損害?！澳c腎軸”的提出使從腸道方向降低尿毒癥毒素、延緩腎功能減退成為治療CRF的新思路。

現(xiàn)代生理學(xué)中,大腸的主要功能是吸收水分和無機(jī)鹽等,并將食物殘?jiān)D(zhuǎn)化為糞便,排出體外,這與中醫(yī)觀念中大腸主津、大腸傳導(dǎo)糟粕頗為相似。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為,大腸為傳導(dǎo)之官,主出糟粕,主津,其運(yùn)行有賴于人體其余臟腑,既為六腑之一,又歸于傳化之腑。腑者,瀉而不藏,腸腑在各種疾病的治療中常作為宣泄病邪之出路。本篇從傳化之腑論治CRF,意在祛除實(shí)邪,正氣得安。

1 CRF病機(jī)及治法

臨床上,CRF患者多以水腫為主要癥狀,伴有乏力、皮膚干燥瘙癢、少尿或無尿、大便難等,重者二便不通、惡心嘔吐,病情危篤。既往中醫(yī)古籍中并無“腎衰病”病名,根據(jù)CRF癥狀,可將之歸為“水腫”“虛勞”“癃閉”“關(guān)格”等范疇,病因病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜。對(duì)于其病機(jī)及治法,眾醫(yī)家有各自的觀點(diǎn),時(shí)振聲教授認(rèn)為本病病機(jī)以脾腎虛損為本,濕濁溺毒為標(biāo),治療應(yīng)根據(jù)標(biāo)本緩急視情況而定,病情穩(wěn)定時(shí),視病證予以補(bǔ)氣養(yǎng)血、養(yǎng)陰、滋腎等扶助正氣,病情緊急時(shí)重在祛邪,并給邪以出路,中病即止[5];鄒云翔教授提出CRF病名為“腎勞”,認(rèn)為病機(jī)為腎元衰竭、水毒潴留,治療以平補(bǔ)腎元、泄?jié)嵬ńj(luò)為主[6];葉任高教授認(rèn)為本病由肝脾腎等臟腑虛損逐漸發(fā)展而成,病機(jī)關(guān)鍵以脾腎虛衰、濁毒潴留為主,治療方面應(yīng)辨證施治,扶正泄?jié)醄7]。

縱觀各醫(yī)家所言,結(jié)合相關(guān)指南[8],總結(jié)出CRF的病因不外乎飲食失常、情志失調(diào)等內(nèi)因及風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火侵襲等外因,最終損及先后天之本。CRF是病情發(fā)展的最后階段,為本虛標(biāo)實(shí)證。本病以脾腎為主的五臟虛損為本,兼有氣血陰陽之變化,濕濁毒瘀為標(biāo),正虛邪實(shí)在整個(gè)病程中不斷變化,并涉及其余臟腑。治療方面應(yīng)以扶正、祛邪為主,視其標(biāo)本緩急而定,隨證治之。從臟腑疾病傳變規(guī)律來看,若是外因致病,當(dāng)先入絡(luò),次入經(jīng),再入腑,最終入臟;若是內(nèi)因致病,則肺病及肝、肝病及脾、脾病及腎。脾胃運(yùn)化失職,“關(guān)門不利”,腎蒸騰氣化功能失常,則聚水為病,而脾病不能制水,水病則三焦水道不行,水盛為濕,濕盛為濁,濁盛為毒,毒久致瘀;腎病及心,心病及肺,與CRF患者后期并發(fā)心血管疾病,甚至出現(xiàn)心衰、呼吸衰竭等表現(xiàn)頗為相符,此時(shí)病情危重,大多不治。

2 從傳化之腑論治CRF之理論

《讀醫(yī)隨筆》云“凡治病,總宜使邪有出路”[9]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》提出,六腑傳化物而不藏,奇恒之腑藏而不瀉,傳化之腑瀉而不藏。其中膽雖為六腑之一,也為奇恒之腑,藏精氣而不瀉,《難經(jīng)》謂之“清凈之腑”[10],他腑皆濁,唯膽?yīng)毲?故與傳化之腑不同?！端貑枴ち?jié)藏象論篇》將傳化之腑與脾統(tǒng)稱為“器”“能化糟粕,轉(zhuǎn)味而入出者也”,傳化之腑皆受水谷,受五臟濁氣而傳渣滓,不得清凈,黃元御更言“諸腑皆謂之腸,是腸則傳導(dǎo)糟粕而下……故受不凈也”[11]。因此,相較于六腑,傳化之腑更宜作為“出路”。傳化之腑即胃、大腸、小腸、膀胱、三焦。水谷入胃,經(jīng)過胃得以受納腐熟,經(jīng)過小腸,小腸為火腑,在小腸火的作用下蒸騰氣化,經(jīng)過大腸及膀胱,因大腸、膀胱環(huán)繞小腸周圍,再一次受到小腸火的蒸騰氣化,兼以腎水相濟(jì)、腎陽蒸騰氣化作用,最終得到的清氣以三焦為通道運(yùn)行至全身,重新利用后,濁者經(jīng)大腸及膀胱排出體外,以通為順[12-13]。

2.1 傳化之腑與本臟

人體以五臟為中心,五臟藏精而不瀉,傳化之腑受五臟濁氣,瀉而不藏。腑為陽,臟為陰,臟腑相應(yīng),互為表里。《難經(jīng)》謂“小腸者,心之腑,大腸者,肺之腑,胃者,脾之腑,膽者,肝之腑,膀胱者,腎之腑……下焦所治也”[10]。肝之腑雖為膽,然膽為中正之官,清凈之腑,不受五臟濁氣,而肝與大腸相通,肝之濁氣歸于大腸,兩者在生理病理上互相影響[14-15]。三焦者,雖有孤府之稱,然《靈樞·本輸》云“少陽屬腎,腎上連肺,故將兩臟。三焦者,中瀆之府也,水道出焉,屬膀胱”。少陽為三焦,三焦為中瀆之腑,膀胱為津液之腑,三焦之下焦屬膀胱,膀胱與腎相合,腎為水臟,可領(lǐng)水腑。且《難經(jīng)·六十六難》中提出三焦起源于臍下腎間動(dòng)氣處[10],故有“腎將兩臟”,即“腎合三焦膀胱”之說。腑者,五臟之府庫也,五臟濁氣經(jīng)由傳化之腑排出,因臟腑藏瀉特性,臟病多虛,腑病多實(shí),CRF之濕濁毒瘀必留于腑道,因此,治療時(shí)當(dāng)通腑,腑氣通則臟氣安。

2.2 傳化之腑與標(biāo)實(shí)

2.2.1 傳化之腑與濕濁 CRF以脾腎虧虛為本,先后天之本受損,津液代謝失常,聚水為病,產(chǎn)生病理產(chǎn)物,即為水濕。“諸濕腫滿,皆屬于脾”,脾屬太陰濕土,濕氣太過,則傷本臟。氣為濕阻,三焦俱閉,濕久濁凝,易趨下行。兼濕濁為陰邪,傳化之腑“其氣象天”,屬陽,陰邪最易傷陽。濕濁首犯中焦,因脾胃屬土,土能制水,脾胃強(qiáng)盛,則濕濁病邪可去。脾胃升降失司、納運(yùn)失調(diào),則水反侮土,出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、水腫等。濕性重濁黏滯、阻礙氣機(jī)、易趨下行,滯于小腸、大腸、膀胱,則小腸之火失于蒸騰氣化,失于溫煦;大腸失于傳導(dǎo),膀胱失于氣化,可出現(xiàn)便秘、少尿、下肢寒涼等;滯于三焦,則三焦水道不通,清氣不能上升,濁氣不能下降,出現(xiàn)水液代謝失調(diào)及臟腑功能紊亂[16],久則痰瘀內(nèi)生,加重CRF。

2.2.2 傳化之腑與濁毒 濕盛為濁,濁盛為毒[17],濁為陰,毒為陽。傳化之腑本就受“五臟濁氣”,CRF患者二便不通,兼之脾腎衰敗,濕濁停留腑道,日久成毒,濁毒作用于人體,使人體機(jī)能漸至衰竭[18]。濁毒證也是CRF最常見的證型,其致病特點(diǎn)大致為:重濁黏滯、膠固難化;易滯脾胃、阻礙氣機(jī);郁而化熱、毒易生變;病程纏綿、致病廣泛[18-20]。濁毒并重,三焦水道不行,氣化不利,五臟六腑及內(nèi)外營衛(wèi)經(jīng)絡(luò)之氣俱損。濁毒首犯中焦脾胃,《外臺(tái)秘要方》云“中焦如漚……實(shí)則生熱,熱則閉塞不通,上下隔絕……下焦如瀆……實(shí)則大小便不通利,氣逆不續(xù),吐嘔不禁”[21],濁毒侵襲上焦,毒犯心肺,則見喘滿。這些癥狀與CRF后期合并心衰、肺炎、代謝性酸中毒等大致相同。

2.2.3 傳化之腑與血瘀 毒久致瘀,瘀可化毒[22]。陰、陽、氣、血虛致瘀,濕濁、濁毒等實(shí)邪影響氣血運(yùn)行,也可致瘀[23]。正如《說文解字》所云“瘀,積血也”[24]?！鹅`樞·營衛(wèi)生會(huì)》云“中焦亦并胃中,出上焦之后,此所受氣者……化其精微,上注于肺脈乃化而為血,以奉生身”,中焦脾胃受上焦開發(fā)之氣,運(yùn)化精微,上注于肺脈,經(jīng)心火化而為血,運(yùn)行周身?！秱摗け婷}法》云“中焦不治……胃中為濁,榮衛(wèi)不通,血凝不流”,CRF患者先天之本已衰,脾氣不能運(yùn)轉(zhuǎn),胃氣上沖,胃中水谷難消,遂為濁;榮衛(wèi)之氣不通,血行不暢,血行不暢即為瘀,兼有濕濁、濁毒易犯中焦脾胃,致“血凝不流”;另因心主血脈,“諸血者皆屬于心”,故有“濁毒致瘀傷心”一說[25]?！督饏T要略·水氣病脈證并治》曰“血不利則為水”,水液內(nèi)停,三焦功能失常,水道不通,血瘀與濕濁、濁毒互為因果,互相影響。在臨床上,CRF患者常合并有凝血功能障礙、血栓、胸水、腹水、肢體水腫、心衰等,與本節(jié)所述理論正相符。

3 從傳化之腑論治CRF之通腑泄?jié)岱?/h2>

從近期相關(guān)文獻(xiàn)可見,臨床研究中,治療CRF的中藥口服方劑有補(bǔ)腎泄?jié)釡玔26]、益腎活血降濁湯[27]、腎衰復(fù)元湯[28]、芪黃益腎湯[29]等;中藥灌腸方劑有腎衰灌腸方[30]、降氮煎劑[31]、健脾益腎泄?jié)釡玔32]、通腑泄?jié)岱絒33-35]等,其中治療重點(diǎn)多在于“泄?jié)帷?用藥均含有大黃。

《神農(nóng)本草經(jīng)》言“大黃,味苦寒,主下瘀血……留飲,宿食,蕩滌腸胃,推陳致新,通利水谷,調(diào)中化食,安和五臟”[36],與CRF濕濁、濁毒、血瘀等實(shí)邪滯留于傳化之腑正相應(yīng)。臨床各醫(yī)家論治CRF時(shí)多用大黃。時(shí)振聲教授臨床治療慢性腎衰竭多辨證使用大黃,特別在下陰二竅不通時(shí)應(yīng)用大黃通腑泄?jié)醄5]。脾陽不足者,溫脾通腑;胃腸積滯者,清熱通腑;尿素氮、血肌酐較高者,用大黃濃煎灌腸。葉任高教授治療CRF時(shí)多以大黃為主配合中藥辨證論治,對(duì)病重不能口服者,則用大黃灌腸[7]。鄒云翔教授對(duì)于CRF邪實(shí)證候主張緩攻,少用生大黃,時(shí)用制大黃,用以泄?jié)?處方中大黃多為佐藥,祛邪不傷正[6]?，F(xiàn)代藥理研究顯示,大黃中大黃素等蒽醌類化合物能通過直接或間接調(diào)節(jié)磷脂酰肌醇3-激酶(phosphatidylinositol 3-kinase,PI3K)/蛋白激酶B(protein kinase B,PKB又稱Akt)、缺氧誘導(dǎo)因子-1α信號(hào)通路減少細(xì)胞凋亡、抑制細(xì)胞外基質(zhì)合成、降低異常脂質(zhì)代謝等,延緩CRF進(jìn)展[37]。曾玉群[38]研究發(fā)現(xiàn)大黃灌腸通過調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)減少尿毒癥毒素蓄積,從而減輕腎損害,改善腎功能與腎纖維化;胡剛明[39]用生、熟、酒、炭4種大黃炮制品灌胃治療CRF模型大鼠,發(fā)現(xiàn)生大黃在CRF早期療效明顯,后期則以熟大黃為宜,熟大黃能減輕腎小球硬化,可通過調(diào)節(jié)水通道蛋白(aquaporin,AQP)中的AQP1、AQP2來減少尿毒癥毒素蓄積,同時(shí)通過抑制轉(zhuǎn)化生長因子(Transforming growth factor,TGF)-β1/PI3k/Akt通路來減輕腎小球硬化,改善腎纖維化,延緩腎功能損傷的進(jìn)展。從上述各類研究可以看出,無論是中藥口服還是灌腸,大黃的臨床療效及藥理作用都是非常明確的。由此可見,腑以通為順,以大黃為主的通腑泄?jié)岱ㄒ殉蔀橹委烠RF的典型方法之一。

4 驗(yàn)案舉隅

患者,男,86歲,因“血肌酐升高半年,加重伴惡心嘔吐2月”于2022年7月6日入院治療。刻下癥見:惡心嘔吐,尿量減少,頭暈,視物模糊,乏力,納差,眠欠安,大便干,2～3日1次,量少,舌暗苔黃膩,脈弦滑。既往糖尿病病史30余年,高血壓病史50余年,否認(rèn)冠心病病史,2021年12月因雙下肢水腫查血肌酐(serum creatinine,Scr) 526 μmol/L,經(jīng)中藥治療后水腫減退,腎功能未再復(fù)查。入院后查Scr 816 μmol/L,尿素氮(blood urea nitrogen, BUN) 29.4 mmol/L,尿酸(uric acid,UA) 456 μmol/L,β2-微球蛋白(β2-microglobulin, β2-MG) 13.73 mg/L,胱抑素C(cystatin C, Cys-C) 4.36 mg/L,血鉀K 5.49 mmol/L,動(dòng)脈血酸堿度(pondus hydrogenii,pH) 7.31,腦鈉肽及肌鈣蛋白T無異常。當(dāng)前診斷為“慢性腎衰竭急性加重、代謝性酸中毒、高鉀血癥”,予以降鉀、抑酸、糾貧等對(duì)癥處理措施,療效不顯,患者仍有惡心嘔吐、大便難,24 h尿量1 000 mL左右,辨病為關(guān)格,辨證為脾腎虧虛,濁毒內(nèi)蘊(yùn),予中藥口服及灌腸,治以通腑泄?jié)帷⑶鍩崂麧瘛?/p>

口服方藥如下:黃芪30 g,酒大黃8 g,生薏苡仁30 g,黨參30 g,五味子3 g,冬瓜皮30 g,丹參15 g,當(dāng)歸15 g,柴胡15 g,茯苓30 g,黃芩10 g,竹茹10 g,焦山楂10 g,蒼術(shù)10 g,豆蔻15 g,車前草30 g,每日1劑,水煎服。灌腸方為院內(nèi)協(xié)定處方,以酒大黃、當(dāng)歸、丹參等為主,每日1劑,濃煎100 mL灌腸。

用藥后患者每日大便1次,少有惡心嘔吐,24 h尿量1700 mL左右,7月11日復(fù)查Scr 650 μmol/L,BUN 24.5 mmol/L,UA 330 μmol/L,β2-MG 12.67 mg/L,Cys-C 4.00 mg/L,K 5.43 mmol/L,pH無異常,繼續(xù)口服中藥及灌腸治療,用藥同前。7月17日復(fù)查Scr 412 μmol/L,BUN 17.9 mmol/L,K 4.73 mmol/L,患者每日大便1次,無惡心嘔吐,納眠可,24 h尿量2 200 mL左右,諸癥好轉(zhuǎn)后出院。

按:患者久病多年,半年前已出現(xiàn)雙下肢水腫,內(nèi)因致病,病及脾腎,“關(guān)門不利”則聚水為病,生濕濁毒瘀,留于腑道。腎為胃之關(guān),司二陰,腎蒸騰氣化失常,二陰不通,則胃滿,胃氣上逆,兼濕濁毒瘀滯留腸腑,故見惡心嘔吐、大便難、尿量減少等癥?；颊吣壳疤搶?shí)并重,此時(shí)以中藥灌腸能通腑泄?jié)?祛濕濁毒瘀,使胃氣下降,兼以中藥口服增益氣健脾之功,扶土制水。Scr、BUN、UA、β2-MG、Cys-C等均為具有代表性的尿毒癥毒素,用藥后患者毒素水平均下降,且癥狀好轉(zhuǎn),頗見療效。

5 結(jié)語

CRF患者多數(shù)以水腫為主癥,常伴二便不通、惡心嘔吐等,其病理因素主要為濕濁、濁毒、血瘀蓄積腑道。從傳化之腑論治CRF,其本質(zhì)是給邪以出路,邪去則正自安,故治療方法為通腑泄?jié)岱?方藥以大黃為主。通腑泄?jié)岱捌渲魉幋簏S在大量臨床研究與藥理研究中已被證實(shí)是治療CRF不可或缺的方法和藥物,因此,臨床辨證論治CRF時(shí)只要有邪實(shí)證候,均應(yīng)及早使用通腑泄?jié)岱?以改善患者的癥狀,并延緩腎功能的減退。