祁富軍，廖 博，趙建奎 (空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院：骨科麻醉室，骨科，麻醉科，陜西 西安 7008)

脊柱椎體腫瘤手術(shù)是骨科比較兇險(xiǎn)的一類(lèi)手術(shù)，因?yàn)樽刁w腫瘤瘤體周?chē)\(yùn)豐富，術(shù)中出血較多[1]。術(shù)中常規(guī)采用液體治療，目前術(shù)中最常用的晶體液是乳酸鈉林格液[2]，患者在自身血容量不足以代償時(shí)，由于機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致體內(nèi)蛋白質(zhì)的裂解、細(xì)胞無(wú)氧降解作用和脂質(zhì)物質(zhì)的不完全燃燒，進(jìn)而增強(qiáng)代謝產(chǎn)物聚集等，常常造成酸性物質(zhì)在短時(shí)間內(nèi)不斷升高，容易造成機(jī)體內(nèi)代謝性酸中毒[3]，由于輸注乳酸鈉林格液會(huì)造成體內(nèi)乳酸堆積，加重代謝性酸中毒，術(shù)中大量的輸血補(bǔ)液會(huì)導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境的失調(diào)、乳酸積聚、pH值降低酸中毒等各種反應(yīng)[4]。因此，又會(huì)出現(xiàn)患者生命體征不穩(wěn)定、復(fù)蘇速度延緩等現(xiàn)象[5]。碳酸氫鈉林格液是臨床上一種新型的圍術(shù)期注射液，它是一種復(fù)合制劑，由多種電解質(zhì)(含Na+、K+、Mg2+、Ca2+)構(gòu)成，采用獨(dú)特的HCO3-緩沖系統(tǒng)經(jīng)過(guò)呼吸進(jìn)行代謝，液體成分和細(xì)胞外液相似，當(dāng)循環(huán)血容量和組織間液減少時(shí)，它主要補(bǔ)充和校正機(jī)體的細(xì)胞外液水平，對(duì)糾正和改善代謝性酸中毒有很好的臨床效果，所以自問(wèn)世以來(lái)，它被廣泛用于神經(jīng)外科以及(消化、呼吸系統(tǒng))腫瘤手術(shù)患者[6]，但在脊柱椎體腫瘤手術(shù)患者中報(bào)道較少見(jiàn)。本研究探討碳酸氫鈉林格液和乳酸鈉林格液對(duì)脊柱椎體腫瘤患者術(shù)中機(jī)體酸堿平衡以及電解質(zhì)的影響，為脊柱椎體腫瘤患者術(shù)中晶體液的補(bǔ)液選擇提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2019年6月至2022年9月空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院收治的腰椎椎體腫瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為腰椎椎體腫瘤，包括轉(zhuǎn)移瘤和原發(fā)惡性腫瘤(骨巨細(xì)胞瘤、骨髓瘤等)，根據(jù)經(jīng)椎間孔鏡下手術(shù)(transforaminal endoscopic surgery，TES)術(shù)式適應(yīng)證，選擇Tomita分型[7]為Ⅰ～Ⅵ型且累及一個(gè)椎體的患者擇期全麻下行椎體全切手術(shù)；②患者及家屬知情同意參加此研究；③無(wú)肝、腎疾病，無(wú)冠心??；④美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiology，ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；⑤年齡30～70歲；⑥預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間3～7 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重的高氯血癥和高鈉血癥者；②重要臟器功能不全者；③血紅蛋白(hemoglobin，Hb)<60 g/L；④高血壓(收縮壓≥150 mmHg或舒張壓≥110 mmHg)；⑤手術(shù)時(shí)間<2 h或>7 h的患者；⑥圍術(shù)期出血量超過(guò)2 000 mL的患者。

采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究的方法，共納入104例因椎體腫瘤行椎體全切手術(shù)的患者進(jìn)行研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為乳酸鈉林格液組(LR組)和碳酸氫鈉林格液組(CR組)，每組52例，分別給予乳酸鈉林格液和碳酸氫鈉林格液進(jìn)行液體治療，不交叉輸入其他晶體液。本研究經(jīng)空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(許可證號(hào)：TDLL-202105-06)，研究中所有流程均符合空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院倫理委員會(huì)相關(guān)規(guī)定。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)期間血液及液體管理方案 兩組患者麻醉均采用全身麻醉，所有患者手術(shù)前12 h禁食水，進(jìn)入手術(shù)間后巡回護(hù)士先建立液體管路，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、呼吸頻率、血氧飽和度，橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓以及采用中心靜脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。LR組術(shù)中輸入乳酸鈉林格液；CR組術(shù)中輸入碳酸氫鈉林格液。手術(shù)開(kāi)始前兩組分別以15～20 mL/(kg·h)的速率輸注，手術(shù)開(kāi)始后調(diào)整為8～10 mL/(kg·h)的速率輸注，術(shù)中按照晶體液與膠體液(羥乙基淀粉130/0.4注射液)等比例進(jìn)行補(bǔ)液管理。術(shù)中根據(jù)出血情況輸入血制品，當(dāng)Hb<60 g/L時(shí)輸入紅細(xì)胞懸液。輸液期間維持尿量≥0.5 mL/(kg·h)，控制收縮壓波動(dòng)在麻醉前水平的20%以?xún)?nèi)，若出現(xiàn)非出血性低血壓(收縮壓80 mmHg)，靜注麻黃素5～10 mg/次，可重復(fù)給藥。若出現(xiàn)心率<55次/min，靜注阿托品0.25～0.50 mg/次，可重復(fù)給藥。

1.2.2 手術(shù)方法 麻醉成功后，患者取俯臥位，胸背部至雙側(cè)臀部常規(guī)消毒鋪單，三方核對(duì)以后，切口從患者腰背部后正中縱型切開(kāi)，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織及深筋膜，沿棘突向兩側(cè)剝離椎板附著的肌肉組織，暴露病變椎體。透視定位后，依次安裝病變椎體上下相鄰椎體雙側(cè)椎弓根螺釘，透視可見(jiàn)各螺釘長(zhǎng)度以及位置均適中。然后采用TES術(shù)式，即用鋼絲線鋸切斷患者雙側(cè)椎弓根、病椎上下椎間盤(pán)，把脊柱后方的附件和前面椎體一起整體切除，借助釘棒系統(tǒng)對(duì)病變椎體進(jìn)行支撐。前柱骨質(zhì)缺損區(qū)植入填充滿(mǎn)自體骨顆粒的鈦網(wǎng)并嵌實(shí)。顯著恢復(fù)原病變椎體的高度，生理鹽水沖洗切口后逐層縫合。

1.2.3 觀察指標(biāo) 記錄患者術(shù)中總液體量、晶體輸入量、膠體輸入量、出血量、術(shù)中尿量、術(shù)中低血壓發(fā)生次數(shù)及麻黃堿用量、心動(dòng)過(guò)緩次數(shù)及阿托品用量、紅細(xì)胞懸液輸入量和血漿用量。于麻醉誘導(dǎo)時(shí)(T1)、椎體腫瘤切除后(T2)、手術(shù)結(jié)束后(T3)三個(gè)時(shí)間點(diǎn)提取患者動(dòng)脈血1 mL，進(jìn)行血?dú)夥治鰧?shí)驗(yàn)室檢查，并記錄相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)患者的體溫、平均動(dòng)脈壓、心率、血氧飽和度等。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)量、腫瘤部位、ASA分級(jí)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較 (n=52)

2.2 兩組患者術(shù)中出入量指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)中總液體輸入量、晶體輸入量、膠體輸入量、出血量、輸入血制品人次、紅細(xì)胞懸液輸入量、血漿輸入量、尿量等術(shù)中出入量指標(biāo)差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)，兩組患者具有可比性。

表2 兩組患者術(shù)中出入量指標(biāo)比較 (n=52)

2.3 兩組患者術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)體溫、心率、平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度比較

兩組患者術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)體溫、心率、平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明兩組患者術(shù)中的生命體征均正常平穩(wěn)，乳酸鈉林格液和碳酸氫鈉林格液均可維持患者的水電解質(zhì)平衡(表3)。

表3 兩組患者術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)體溫、心率、平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度比較

2.4 兩組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者術(shù)中手術(shù)時(shí)間、低血壓發(fā)生人數(shù)、低血壓持續(xù)時(shí)間、心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生人數(shù)、麻黃堿用量、阿托品用量等術(shù)中指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。CR組蘇醒時(shí)間較LR組更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表4)。

表4 術(shù)中相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 (n=52)

2.5 兩組患者中不同時(shí)刻患者血液中血?dú)夥治鼋Y(jié)果的變化

與T1時(shí)刻相比，T2、T3時(shí)刻兩組患者Hb、血細(xì)胞比容(hematocrit，HCT)均顯著降低(P<0.05)。CR組中血乳酸濃度變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。LR組中，與T1時(shí)刻相比，T2、T3時(shí)刻血乳酸濃度顯著升高(P<0.05)；T2、T3時(shí)刻CR組血乳酸水平顯著低于LR組(P<0.05)。隨著手術(shù)操作時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組患者的堿剩余(base excess，BE)值、pH值明顯降低(P<0.05)；在LR組，HCO3-值明顯降低(P<0.05)，而CR組HCO3-值降低不明顯，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；T2、T3時(shí)刻CR組pH值、BE值、HCO3-均顯著高于LR組(P<0.05，表5)。

表5 兩組患者血?dú)夥治龈髦笜?biāo)比較

綜上分析，兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)量、ASA分級(jí)、腫瘤部位等一般資料，出入量指標(biāo)，手術(shù)時(shí)間、低血壓發(fā)生人次、低血壓持續(xù)時(shí)間、麻黃堿用量、心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生人次、阿托品用量等術(shù)中指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T2、T3時(shí)刻CR組血乳酸水平顯著低于LR組(P<0.05)，CR組蘇醒時(shí)間較LR組更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，CR組的機(jī)體內(nèi)環(huán)境相比較LR組更趨于穩(wěn)定狀態(tài)，沒(méi)有乳酸在體內(nèi)的蓄積，更利于患者的術(shù)后蘇醒。

3 討論

脊柱椎體腫瘤根據(jù)腫瘤來(lái)源不同一般分為原發(fā)性腫瘤及轉(zhuǎn)移性腫瘤，原發(fā)性脊柱腫瘤發(fā)生率為0.4%，多見(jiàn)于年輕人，大多累及椎體，進(jìn)展較快。脊柱轉(zhuǎn)移瘤約占所有原發(fā)的骨與軟組織腫瘤的11%[8]，多見(jiàn)于中老年人，脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤主要的治療方法是早期盡快進(jìn)行手術(shù)切除。然而，椎體腫瘤生長(zhǎng)部位比較特殊，周?chē)兄匾纳窠?jīng)，椎體位置又比較深，手術(shù)中精準(zhǔn)切除腫瘤的難度比較大，稍不小心就會(huì)造成脊髓以及神經(jīng)根的損傷，造成肢體癱瘓和大出血[9]，因此，脊柱椎體腫瘤手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)比較大，在脊柱腫瘤手術(shù)的圍術(shù)期期間，患者機(jī)體器官功能的穩(wěn)定、手術(shù)成功與否、術(shù)后的神經(jīng)功能恢復(fù)都會(huì)受到患者體液的總?cè)萘?、?nèi)環(huán)境電解質(zhì)濃度和成分變化的影響[10]。臨床上最常用于檢測(cè)組織缺氧的敏感指標(biāo)之一是測(cè)定動(dòng)脈血的乳酸水平[11]。機(jī)體無(wú)氧呼吸狀態(tài)持續(xù)加強(qiáng)會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)乳酸水平增高，此時(shí)組織處于缺氧狀態(tài)，同時(shí)乳酸水平的增高也反映了細(xì)胞的代謝情況和各臟器功能的狀態(tài)。有研究表明術(shù)中大出血會(huì)導(dǎo)致患者乳酸水平大于8 mmol/L，那么患者的術(shù)后病死率將在20%以上[12]。所以術(shù)中補(bǔ)液尤為關(guān)鍵，以往術(shù)中輸入大量的乳酸鈉林格液可引起患者高乳酸性代謝酸中毒，進(jìn)而使得大手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加，延緩患者蘇醒時(shí)間[13]。因此，現(xiàn)在的主流觀點(diǎn)認(rèn)為，圍術(shù)期合理應(yīng)用碳酸氫鈉林格氏液進(jìn)行補(bǔ)液治療，可以很好地糾正機(jī)體酸中毒，保持正常的肝臟代謝，進(jìn)一步降低和減少機(jī)體血漿中游離的丙泊酚分子，顯著縮短患者麻醉手術(shù)后的復(fù)蘇時(shí)間[14]。根據(jù)目前已知的研究，在平時(shí)臨床工作當(dāng)中，我們可以深刻地體會(huì)到在有效性和安全性方面，碳酸氫鈉林格氏液可以說(shuō)是近乎完美的一種圍術(shù)期晶體液。在圍術(shù)期患者的蘇醒時(shí)間方面，碳酸氫鈉林格氏液比乳酸林格液更具有優(yōu)勢(shì)。

在脊柱椎體腫瘤切除手術(shù)中，由于瘤體血運(yùn)豐富、手術(shù)操作難度大、手術(shù)時(shí)間比較長(zhǎng)、圍術(shù)期出血多，患者容易岀現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂以及嚴(yán)重持續(xù)的酸堿平衡失調(diào)[5]。本研究中可以看出，隨著手術(shù)操作時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組患者的BE值、pH值明顯降低(P<0.05)，在LR組，HCO3-值明顯降低(P<0.05)，而CR組HCO3-值降低不明顯，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。LR組乳酸濃度升高，這可能與患者身體組織水腫、毛細(xì)血管床擴(kuò)張、微循環(huán)障礙、腫瘤毒素吸收入血等因素有關(guān)，隨著手術(shù)時(shí)間的不斷延長(zhǎng)，患者的體內(nèi)內(nèi)環(huán)境變得越來(lái)越趨于酸化，而代謝性酸中毒可以使患者的心肌、血小板、肝腎、凝血功能受到抑制，同時(shí)代謝性酸中毒還可以降低患者外周血管阻力，降低靶器官對(duì)兒茶酚胺的敏感性，從而容易導(dǎo)致心律失常。而改變患者體內(nèi)代謝性酸中毒的主要措施就是液體治療，因此液體治療的種類(lèi)和術(shù)中的輸液量將直接影響術(shù)中患者的水電解質(zhì)酸堿平衡。碳酸氫鈉林格注射液具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，碳酸氫鈉采用特有的HCO3-緩沖體系，由于HCO3-無(wú)需經(jīng)過(guò)自身的酸堿代謝過(guò)程，可直接進(jìn)行堿化作用[15-17]，并且HCO3-可通過(guò)呼出CO2進(jìn)行代謝，體內(nèi)無(wú)蓄積，不會(huì)引發(fā)毒害的不利因素，輸注以后對(duì)Na+、K+、Ca2+的離子濃度無(wú)明顯影響，因此碳酸氫鈉林格液可以有效、安全、快速地改變機(jī)體代謝性酸中毒[18-20]。本試驗(yàn)結(jié)果顯示患者T1、T2、T3時(shí)間段，血液中Na+、K+、Ca2+離子濃度在血液中無(wú)明顯改變，本試驗(yàn)結(jié)果也證實(shí)碳酸氫鈉林格液在維持電解質(zhì)穩(wěn)定方面具有一定的優(yōu)勢(shì)，因此大量輸注時(shí)可以避免高乳酸血癥和酸堿紊亂發(fā)生。

脊柱腫瘤手術(shù)圍術(shù)期主要目標(biāo)是保證患者有足夠的循環(huán)血容量，以滿(mǎn)足各器官的血供，維持有效的細(xì)胞外液流量、心臟排血量以及充足的氧氣供應(yīng)，使機(jī)體各器官有充分的組織氧供，并維持患者機(jī)體水、電解質(zhì)平衡，預(yù)防和改善自身內(nèi)環(huán)境的酸堿平衡，保證脊柱腫瘤手術(shù)治療的安全性。BOOMER等[21]研究證實(shí)，圍術(shù)期使用碳酸氫鈉林格液可明顯減少有害物質(zhì)的產(chǎn)生、細(xì)胞凋亡，積極調(diào)節(jié)自身炎癥反應(yīng)，避免臟器正常功能受到損害。本研究的目的是確定和比較使用乳酸鈉林格液和碳酸氫鈉林格液對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)中的血液動(dòng)力學(xué)、酸堿平衡、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)變化的影響。本研究對(duì)兩個(gè)實(shí)驗(yàn)組患者進(jìn)行性別、年齡、腫瘤部位分級(jí)、ASA分級(jí)和術(shù)中出入量等方面的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此，可以排除這些基本因素的干擾；CR組患者手術(shù)結(jié)束前乳酸濃度明顯低于LR組患者(P<0.05)，且CR組乳酸在T1、T2、T3中的變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而LR組中，隨著手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，T2時(shí)刻比T1時(shí)刻乳酸升高更明顯(P<0.05)，兩組組間比較T2、T3時(shí)刻pH值、BE值、HCO3-差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，因此HCO3-可以直接降低乳酸的比值，無(wú)氧代謝的重要指標(biāo)之一就是乳酸，它的濃度變化與機(jī)體組織灌注以及細(xì)胞缺氧程度呈正相關(guān)[17]，HCO3-對(duì)維持機(jī)體酸堿平衡有著積極的意義，NaHCO3具有生理性的堿性緩沖劑作用，HCO3-具有直接的堿化效果，可通過(guò)化學(xué)中合作用積極糾正機(jī)體內(nèi)環(huán)境酸堿平衡，使pH值趨向正常值[19，22-23]，盡管LR組乳酸值高于CR組，但也在可接受范圍內(nèi)，這得益于圍術(shù)期出色的麻醉管理，以及輸血補(bǔ)液進(jìn)行有效的循環(huán)支持，手術(shù)中根據(jù)血?dú)庵笜?biāo)及時(shí)調(diào)節(jié)酸堿平衡以及輸注紅細(xì)胞和血漿，維持了良好的循環(huán)，出現(xiàn)明顯的低血壓和心動(dòng)過(guò)緩時(shí)及時(shí)給予心血管活性藥物糾正。兩組患者復(fù)蘇時(shí)間比較有顯著性差異(P<0.05)，這也證明了乳酸堆積不利于患者的麻醉復(fù)蘇。

本研究存在的不足：①樣本量偏少，可能對(duì)結(jié)果帶來(lái)偏倚；②人群選擇為脊柱椎體腫瘤患者，是否適用于其他手術(shù)，還需進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，碳酸氫鈉林格液通過(guò)呼吸代謝，不增加肝腎負(fù)擔(dān)，有顯著的液體治療優(yōu)勢(shì)，它的電解質(zhì)配比與血漿比較接近，當(dāng)循環(huán)血流量和組織間液明顯減少時(shí)，它主要用于機(jī)體細(xì)胞外液減少的補(bǔ)充，尤其是當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)大量失液引發(fā)的機(jī)體酸堿平衡紊亂時(shí)，它可以快速地進(jìn)行酸堿糾正，使機(jī)體的酸堿平衡始終處于穩(wěn)定狀態(tài)。它不僅對(duì)于圍術(shù)期的液體治療有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，而且還可以縮短腫瘤患者麻醉后的快速?gòu)?fù)蘇時(shí)間。所以椎體腫瘤手術(shù)中使用碳酸鈉林格液作為補(bǔ)充和維持晶體液，不但可以維持機(jī)體水、電解質(zhì)和酸堿平衡、血液循環(huán)穩(wěn)定，還可以降低機(jī)體血乳酸水平，保持和維護(hù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境處于穩(wěn)定狀態(tài)?？傊?，碳酸氫鈉林格液可以有效、安全地用于脊柱椎體腫瘤切除手術(shù)，提高圍術(shù)期麻醉管理質(zhì)量，臨床上值得應(yīng)用。