張霄艷 陳欣 陳晨

［摘要］目的：對我國長期護理保險29個試點城市的政策文本進行比較與思考，為長期護理保險制度的穩(wěn)步發(fā)展提供參考。方法：基于試點城市的政策文件、媒體報道、相關研究文獻，從政策擴散理論的視角出發(fā)，對長期護理保險覆蓋人群、籌資渠道、待遇保障、評估標準等方面進行比較研究，找出試點實施過程中存在的主要問題，并提出相應提升策略。結果：我國長期護理保險制度在實施過程中存在覆蓋人群范圍窄、籌資渠道單一且籌資水平低、服務內(nèi)容不明確和評估量表存在主觀性等問題。結論：在長期護理保險制度發(fā)展的過程中要注意把握政策公平性和整體性，擴大參保人群范圍，探索多元化籌資渠道、落實保障內(nèi)容和構建多維度的評估量表，促進長期護理保險制度在全國范圍內(nèi)的推廣。

［關鍵詞］長期護理保險；老齡化；失能；政策擴散；評估量表

中圖分類號：R47；F842.6??? 文獻標志碼：A??? 文章編號：1672-0563（2023）02-0011-07

DOI：10.13773/j.cnki.51-1637/z.2023.02.002

一、引言

根據(jù)國家統(tǒng)計局第7次公布的數(shù)據(jù)資料顯示，目前我國60歲及以上人口大約有2.6億人，占全國總人口的18.70%，其中65歲及以上的人口占13.50%。早在1999年，我國60歲及以上的老年人口就已經(jīng)達到1.6億人，占總人口的10%，65歲及以上人口有8687萬，占7%，這是我國步入老齡社會的一個顯著標志。由此可見，中國進入老齡化社會的時間和速度越來越快，同時伴隨著醫(yī)療需求的增長，尤其是對于那些喪失日常生活活動能力的老年人來說，長期護理保險在一定程度上能夠提高其生存質(zhì)量。另外，根據(jù)中國殘聯(lián)資料顯示，截止到2020年，我國已有1077.7萬持證殘疾人?！吨袊鴼埣踩耸聵I(yè)研究報告（2020～2021）》中提到，要探索建立以護理需求為主要收益依據(jù)的長期護理保險制度，將重度殘疾人納入保障的范圍。得不到長期照顧的失能人員（尤其是老年人），不僅生活質(zhì)量和尊嚴得不到保障，還會給家庭帶來極大的事務性和經(jīng)濟負擔。而單靠我國現(xiàn)有的社會保險制度難以解決失能人員的照護問題，因此，在當今傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老照料功能不斷弱化的背景下，長期護理保

2016年6月，國家人力資源和社會保障部印發(fā)了《人力資源和社會保障部辦公廳關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，將包括河北省承德市、湖北省荊門市在內(nèi)的15個城市納入實施長期護理保險制度的試點。到2020年，試點城市范圍擴大至29個城市。從我國長期護理保險制度的發(fā)展情況來看，其發(fā)展態(tài)勢與政策創(chuàng)新擴散理論是契合的。政策創(chuàng)新擴散理論是指一項政策通過某種渠道隨著時間的推移在社會系統(tǒng)內(nèi)傳播，被新的公共政策主體采用并實施的過程［1］。我國長期護理保險經(jīng)歷了自發(fā)先行試點、局部試點和擴大試點的三個階段［2］。在老齡化程度不斷加深，長期護理需求不斷增長的現(xiàn)實背景下，我國積極借鑒國外長期護理保險制度先進發(fā)展經(jīng)驗，積極進行政策探索實踐，青島市于2012年率先開展試點工作。雖然政策尚在探索階段，仍存在缺乏相關法律保障政策運行、經(jīng)辦力量不足等諸多問題，但在一定程度上減輕了失能人員家庭的護理負擔，為我國其他省份的推行和實施提供了一些有益的經(jīng)驗［3］。隨后國家層面確定15個試點城市名單，各地紛紛在青島市的經(jīng)驗基礎上開始了長期護理保險的局部試點工作，這一政策后續(xù)的擴散進程也被稱作政策再創(chuàng)新［4］。到2020年，按照每省一座試點城市的原則，新增14座試點城市，并進一步細化了相關規(guī)定。在長期護理保險制度不斷發(fā)展的過程中，隨著環(huán)境、地域等因素的變化，我國的長期護理保險制度也隨之做出調(diào)整，使之更好適應失能群體的多元化需要。

隨著長期護理保險制度試點工作的開展，針對試點城市政策的研究已經(jīng)成為學術領域的熱點話題。學者們的研究主要集中在以下幾個方面：第一，長期護理保險制度研究。研究內(nèi)容主要包括試點城市的參保對象、資金籌集、評估體系和待遇保障等方面政策內(nèi)容的思考與分析［5-7］；第二，長期護理保險制度實施成效研究。王嘯宇等人運用PMC指數(shù)模型對長期護理保險實施效果進行量化評價，發(fā)現(xiàn)試點地區(qū)長期護理保險制度存在著較大差異［8］；第三，長期護理保險需求研究。王群等人基于國內(nèi)外長期護理保險需求實證研究的相關文獻，將長期護理保險需求影響因素分為保險特征、需方特征和宏觀環(huán)境［9］。第四，簽約人群對長期護理保險制度滿意度的研究。陳鶴等人對上饒市長期護理保險受益人的研究中發(fā)現(xiàn)，長期護理保險能夠有效地緩解失能人群家庭經(jīng)濟負擔，受益人的滿意度普遍較高［9］。梳理相關文獻，發(fā)現(xiàn)對長期護理保險制度的視域方面研究比較薄弱，政策擴散理論作為公共政策研究的重要內(nèi)容，對于研究各種創(chuàng)新型的政策如何在各地擴散具有較好的解釋力。因此，本文從政策擴散理論的角度出發(fā)，對我國長期護理保險制度試點城市的政策進行了深入的探討和研究，以期為我國的長期護理保險制度的構建提供理論基礎。

二、資料與方法

本文通過各試點城市或地區(qū)政府網(wǎng)站、相關媒體報道以及中國長期護理保險試點政策數(shù)據(jù)庫（China pilot long-term care insurance policy database， CLIP）獲取長期護理保險制度政策文件，主要包括承德市、長春市等15個首批試點城市和北京市石景山區(qū)、天津市等14個第二批試點城市。同時通過中國知網(wǎng)、萬方、Web of Science等國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫檢索長期護理保險相關文獻，對國內(nèi)長期護理保險制度發(fā)展現(xiàn)狀以及國外發(fā)展經(jīng)驗進行了解。對29個試點城市長期護理保險覆蓋人群、籌資渠道、待遇保障、評估標準進行比較分析，找出我國目前長期護理保險制度發(fā)展存在的問題，并結合國外多年發(fā)展經(jīng)驗提出相應對策。

三、研究結果

（一）覆蓋人群

據(jù)國家醫(yī)保局統(tǒng)計，截至2021年8月，我國已有1.34億人加入了長期護理保險，享受到保障的人數(shù)達到152萬。從試點城市的長期護理保險的實施情況來看，兩批試點城市長期護理保險覆蓋人群均包括城鎮(zhèn)職工，部分城市將參保對象范圍拓展至城鎮(zhèn)或城鄉(xiāng)居民。第一批試點城市中，僅有5個試點城市覆蓋職工，10個試點城市將參保對象范圍拓展至城鎮(zhèn)或城鄉(xiāng)居民。其中部分試點還對居民的參保資格進行了限定，如上海市將參保對象限制在60周歲及以上的城鄉(xiāng)居民。第二批試點，僅有北京市石景山區(qū)、呼和浩特市參保對象為職工和城鄉(xiāng)居民，其余試點均為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保者。（見表1）

（二）籌資渠道

從籌資渠道來看，兩批試點的籌資渠道大致可分為兩種：（1）多元籌資模式。試點地區(qū)綜合考慮個人、單位、社會、政府等各方負擔能力，大部分試點建立起了以個人/個人賬戶劃轉+單位/醫(yī)?；饎潛転橹?，財政補助、福利彩票和社會捐助等其他籌資方式為輔的多元籌資渠道；（2）單一籌資模式。如表2所示，上海市、寧波市、蘇州市三個試點均將醫(yī)?；鹱鳛榛I資唯一來源。中央政府選取試點城市，并賦予其對政策進行適當調(diào)整的權力，以推動政策向下級的創(chuàng)新擴散。目前，各試點地區(qū)均在國家政策指導下，探索適合本地情況的籌資模式，為未來長期護理保險制度在全國的進一步推廣提供經(jīng)驗借鑒。

（三）待遇保障

總體來看，兩批試點均覆蓋機構護理。第一批試點城市中長春市和寧波市僅涉及機構護理這一單一的護理方式，承德市、齊齊哈爾市等13個試點城市在機構護理的基礎上，增加了居家護理。第二批試點項目是以機構護理和家庭護理為主（見表3）。機構護理包括醫(yī)療機構、養(yǎng)老機構等，家庭護理包括自主護理和上門護理，其中自主護理是由失能人員的親屬提供照護，而上門護理是由護理機構工作人員上門為參保人提供服務。另外，一些地方也在積極探索其他類型的護理服務，例如青島市積極探討失智人群的醫(yī)療照護問題，將失智者納入“失智專區(qū)”進行管理，并依其特性及不同的照護需要，將其分為短期照護（喘息服務）、日間照護、長期照護；北京市石景山區(qū)提供社區(qū)護理等。就保障范圍來看，兩批試點城市主要包括基本的護理服務費、床位費、設備使用費、鑒定評估費和耗材費用等。部分城市還包括針對失能失智人員的預防和延緩費用，如青島市、南通市等。

（四）評估標準

目前，除晉城市和甘南市評定依據(jù)尚未明確外，試點城市長期護理保險失能評定依據(jù)主要分為兩種：日常生活活動能力評定量表（Activity of Daily Living， ADL）和本地等級評定量表。（見表4）在采用ADL量表的15個城市中，青島市ADL評分≤60和南通市ADL≤50判定為失能人員，其余均將ADL≤40作為判定重度失能人員的標準。多數(shù)試點城市的長期護理保險只針對嚴重失能人群進行給付，部分地區(qū)擴大了保障范圍，包括中度、輕度和智力殘疾等，例如南通市建議適當?shù)貙⒅卸仁芎褪е钦呒{入長期護理保險的范圍，所有試點中僅上海市涉及輕度失能人群的保障。由此可見，各地評估的基礎和標準呈現(xiàn)出多元化特征。

四、討論

（一）逐步擴大參保人員范圍，實現(xiàn)城鄉(xiāng)全覆蓋

兩批試點中，參保人群僅覆蓋城鎮(zhèn)職工的城市占多數(shù)，雖然在制度實施初期能夠在一定程度上提高推行效率，但隨著制度的推進，如果沒有將城鄉(xiāng)居民納入保障范圍，則可能會造成社會民生發(fā)展的不平衡現(xiàn)象，公平性成為亟須解決的重要問題［10］。特別是在農(nóng)村地區(qū)，養(yǎng)老和衛(wèi)生服務資源相對短缺、收入水平偏低、抗災能力差，更需要建立長期護理保險制度，以緩解他們的生活壓力和經(jīng)濟負擔［11］。因此，在參保的范圍上，應逐步擴大長期護理保險的覆蓋范圍，使其覆蓋到所有城鄉(xiāng)居民。例如，上饒市在2016年11月份開始長期護理保險試點工作，并在《關于印發(fā)上饒市長期護理保險制度試點經(jīng)辦規(guī)程（試行）的通知》中明確提出，所有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員，必須同時參加長期護理保險，在試點工作全面展開后，逐步覆蓋全市所有城鄉(xiāng)居民。在制度實施近三年后，2019年7月，上饒市人民政府為了進一步推進長期護理保險的試點工作，制定了《全面開展長期護理保險制度試點實施方案》，實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民公平享受長期護理保險待遇。從國外的長期護理保險制度發(fā)展經(jīng)驗來看，德國和日本都有專門針對低收入人群的繳費補貼政策，因此，對于家庭經(jīng)濟困難的人群，可制定相應的補助政策，如申請醫(yī)療救助。此外，還要完善農(nóng)村地區(qū)養(yǎng)老護理機構的建設，加強人員培訓，滿足失能老人對于照護的需求。

（二）探索多元化籌資渠道，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展

第一批試點城市中，上海市、寧波市、蘇州市三地采用較為單一的籌資模式，其他試點大多也以醫(yī)保基金作為主要的籌資來源，雖然部分城市經(jīng)濟發(fā)展水平高，醫(yī)?；鸾Y余比較充裕，但是長期護理保險如果長期推行，醫(yī)?；鹉芊癯蔀樵摫ｋU的主要籌資渠道仍然是值得深入思考的問題。多數(shù)試點城市采取了多種籌資方式，如個人賬戶劃轉、單位/醫(yī)療基金劃撥、財政補貼和社會捐贈等，但實際上并未厘清各主體之間的責任。此外，相較于城鎮(zhèn)職工參保者，城鄉(xiāng)居民參保繳費沒有企業(yè)分擔，籌資渠道較為單一，且籌資水平較低，如果要進一步擴大城鄉(xiāng)覆蓋面則可能會給醫(yī)?；鹪斐韶斦摀?2］。當前，我國的長期護理保險體系還沒有建立健全的籌資機制，這直接影響到長期護理保險制度的正常運轉。所以，發(fā)展長期護理保險必須建立健全的獨立籌資機制，明確各方籌資義務，個人和單位共同繳費，發(fā)揮財政兜底作用，同時鼓勵更多的社會主體加入籌資體系中，如社會組織、慈善機構等，使資金來源更加多元化，減輕個人、企業(yè)和政府的負擔。長期護理保險制度還要針對需求方的特征建立差異化的政策，以滿足不同群體對長期護理保險的需求，增強其內(nèi)在吸引力。

（三）落實各地待遇保障，增強參保人獲得感

根據(jù)政策擴散理論，部分城市率先開始長期護理保險試點，為中央和其他地區(qū)的頂層設計提供依據(jù)，各地在中央指導意見下，進行了差異化的政策探索，為從點到面的政策擴散奠定基礎。由于各地覆蓋人群不同，籌資渠道、待遇保障等也會存在差異，差異化的政策能夠推動制度在本地推行，但政策的差異在某種程度上也會給地區(qū)的政策銜接帶來困難，造成政策的零散，這可能是今后長期護理保險在全國范圍內(nèi)推行的一大阻礙。對于保障內(nèi)容，大部分城市并未對具體的服務內(nèi)容做出明確的說明，僅模糊性表達為“基本的護理服務費、耗材費”等，這在一定程度上會增加該制度施行過程中的難度，甚至導致參保人無法享受到部分權益，降低其獲得感。建議要在總結各地實踐經(jīng)驗的基礎上加強頂層設計，允許各地在結合本地實際基礎上進行政策創(chuàng)新，同時在中央層面也要規(guī)范各地長期護理保險政策執(zhí)行的各個環(huán)節(jié)的標準。盡快在總結各試點經(jīng)驗基礎上，形成成熟模式，并在全國范圍內(nèi)推廣，以完成長期護理保險制度的政策擴散。此外，除日常的照料外，也要重視對于失能或失智人群的心理問題，豐富長期護理保險的護理內(nèi)容，提高該群體的生命質(zhì)量。

（四）構建多維度評估量表，逐步統(tǒng)一評估標準

在兩批試點城市中，僅有青島市、上饒市、廣州市和成都市四個城市將失智人群納入長期護理保險給付范圍內(nèi)，其他大部分試點城市則是主要以重度失能人群為重，部分城市涉及中度甚至是輕度失能人員。大部分城市采用ADL量表進行失能評估，主要涉及失能人員進食、洗澡、穿衣等項目，但該量表也存在一定局限，不能反映失智人員的精神狀態(tài)，評估時有一些主觀因素會對評估結果造成影響。因此，應逐步將保障范圍向中度、輕度以及不同年齡段的失智人員擴展。中央政府總結各地情況，制定符合我國實際情況的統(tǒng)一、多維度的評估量表，并根據(jù)評估結果劃分護理等級，以滿足失能或失智申請人的個性化需求，為全面推行長期護理保險制度打下堅實的基礎。2021年，醫(yī)保局聯(lián)合民政部辦公廳發(fā)布了《長期護理失能等級評估標準（試行）》（《評估標準（試行）》），其中明確提出，14個新增試點城市參照《評估標準（試行）》執(zhí)行政策，并對原15個試點城市進行完善，試點城市可以按照當?shù)氐木唧w情況，細化評價標準，并在兩年之內(nèi)將評估標準與《評估標準（試行）》統(tǒng)一。

五、總結與啟示

被稱為“社保第六險”的長期護理保險，目前在我國尚處于起步階段，從某種意義上來說，可以解決失能人員的長期護理問題，減輕家庭成員尤其是子女的負擔，緩解老齡化帶來的社會性問題，但在試點過程中也存在諸多問題，如覆蓋人群范圍有限，籌資依賴醫(yī)?；穑髟圏c多元化的政策導致政策碎片化以及對政策探索的不足，保障內(nèi)容不明確，評估標準不統(tǒng)一等，未來可能會對長期護理保險政策運行的持久性和穩(wěn)定性產(chǎn)生影響。因此，未來對于長期護理保險制度的探索，首先，應當擴大保險的覆蓋面，將更多的社會主體納入籌資中，例如基于城鄉(xiāng)一體化的現(xiàn)實背景，各地長護險在發(fā)展過程中逐步將城鄉(xiāng)居民納入其保障范圍，從而進一步促進城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展；其次，加強長期護理保險政策的頂層設計，明確各方責任，在把握各地情況基礎上更加注重政策的整體性，形成長期護理保險制度成熟模式，并在全國范圍內(nèi)推行，實現(xiàn)“從點到面”的政策擴散；最后，真正落實長期護理保險政策內(nèi)容，探索建立多元化、多層次的保障內(nèi)容，滿足失能甚至是失智人員多樣化的護理需求，進一步提高其生命質(zhì)量。

感謝中國人民大學公共管理學院長護險研究小組提供的中國長期護理保險試點政策數(shù)據(jù)庫！

參考文獻

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［責任編輯：李仲先］

Text Analysis of Policies for Long-term Care Insurance

System in Chinese Pilot Cities

ZHANG Xiaoyan， CHEN Xin， CHEN Chen

（School of Public Administration， Hubei University， Wuhan 430062， Hubei）

Abstract： Objective： This paper compares and considers the policy texts of 29 pilot cities of long-term care insurance in our country， and provides a reference for the steady development of the long-term care insurance system. Methods：? Based on the policy documents， media reports and relevant research literature of the pilot cities， from the perspective of policy diffusion theory，this paper conducts a comparative study on the long-term care insurance population coverage ， financing channels， treatment guarantee， evaluation standards and other aspects， finds out the main problems existing in the experimental implementation process， and puts forward corresponding improvement strategies. Results： During the implementation of long-term care insurance system， problems such as narrow coverage， single financing channel and low level of financing， unclear service content and subjective evaluation scale. Conclusion： In the process of the development of long-term care insurance system， attention should be paid to the fairness and integrity of the policy， expanding scope of the insured， exploring diversified financing channels， consolidating the guarantee and constructing multi-dimensional evaluation scale in order to accelerate the promotion of long-term care insurance system in the whole country.

Keywords：?? long-term care insurance； aging； disability； policy diffusion； assessment scale

收稿日期：2022-06-20

基金項目：湖北省教育廳哲學社會科學一般項目“失能老人醫(yī)養(yǎng)結合整合照料模式研究”（21Y012）。

作者簡介：張霄艷（1978—），女，湖北宜昌人，教授、博士，研究方向：社會醫(yī)學與衛(wèi)生事業(yè)管理；陳欣（1997—），女，山東濰坊人，碩士研究生，研究方向：社會醫(yī)學與衛(wèi)生事業(yè)管理；陳晨（2001—），女，湖北黃石人，本科生，研究方向：公共衛(wèi)生事業(yè)管理。