徐浩杰,連世存,戴鵬秀,張欣珂*

(1.西北農(nóng)林科技大學(xué)動物醫(yī)學(xué)院,楊凌 712100;2.西安市農(nóng)業(yè)綜合執(zhí)法支隊,西安 710000)

犬牙周病、牙髓壞死、齒折等一系列牙科疾病臨床發(fā)病率較高,如果不經(jīng)及時治療,常會引起牙齒脫落等嚴(yán)重后果,甚至?xí)^發(fā)消化、心血管及神經(jīng)等系統(tǒng)性疾病[1]。目前,寵物臨床上一般進(jìn)行刮治、拋光等操作以控制炎癥實(shí)現(xiàn)治療目的,但若不進(jìn)行家庭日常護(hù)理,疾病會再次發(fā)作,甚至進(jìn)一步惡化。

相比于傳統(tǒng)的治療方法,種植體修復(fù)方法可以從根本上解決牙齒問題,其中即刻種植是指在拔除無法保留的牙齒同時進(jìn)行種植窩制備外科手術(shù),將拔牙窩制備為種植窩后植入種植體[2],進(jìn)一步縮短治療時間、減少手術(shù)創(chuàng)傷,還可避免病情復(fù)發(fā)的可能性[3]。目前,即刻種植技術(shù)尚未廣泛應(yīng)用于小動物臨床,本試驗從即刻種植的角度出發(fā),研究該技術(shù)對于修復(fù)犬牙齒缺損的長期療效,以期為臨床操作提供參考。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗動物與分組

健康成年中華田園犬3只,雌雄不拘,體重7～9 kg,下頜長度10～13 cm,無牙齦炎及牙周病;取每只犬右側(cè)下頜第一臼齒作為即刻種植牙齒,共3顆。實(shí)驗動物均由西北農(nóng)林科技大學(xué)實(shí)驗動物中心提供,試驗前對動物驅(qū)蟲、免疫,并進(jìn)行為期兩周的適應(yīng)性飼養(yǎng)。

1.2 材料及設(shè)備

登騰?種植體系統(tǒng)購自登騰(北京)醫(yī)療器械商貿(mào)有限公司;齒科藻酸鹽印模材料購自北京市紅葉齒科醫(yī)用器材廠;二相印模材料(彈性體印模材料)購自上海滬鴿醫(yī)療器械有限公司;超硬石膏購自荊門資生堂石膏工業(yè)有限公司;常規(guī)手術(shù)器械購自上海醫(yī)療器械(集團(tuán))有限公司手術(shù)器械廠;牙科手工器械、Intro系列牙科工作站牙科工作臺均購自于古氏貿(mào)易(上海)有限公司;ProCyte Dx?型全自動五分類血細(xì)胞分析儀、Catalyst One型全自動生化分析儀均購自美國愛德士(IDEXX)公司;口內(nèi)數(shù)字化X射線成像系統(tǒng)購自北京德銘聯(lián)眾科技有限公司。

1.3 試驗方法

術(shù)前1 d對犬進(jìn)行基礎(chǔ)生理指標(biāo)檢查,并使用全自動五分類血細(xì)胞及全自動生化分析儀檢測血液中紅細(xì)胞計數(shù)(RBC)、紅細(xì)胞比容(HCT)、血紅蛋白(HGB)、白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞計數(shù)(NEU)、淋巴細(xì)胞計數(shù)(NEU)及血小板計數(shù)(PLT)和血清中谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、血清肌酐(CREA)及尿素(UREA)指數(shù),并拍攝牙科X線片;測量每只犬右側(cè)下頜第一臼齒兩根牙根長度與直徑,選擇合適尺寸的種植體及覆蓋螺絲,滅菌備用。

手術(shù)當(dāng)天禁食6 h、禁飲4 h后全身麻醉,使用超聲波潔牙機(jī)去除牙齒表面及牙周袋內(nèi)的牙結(jié)石和牙菌斑,再進(jìn)行拔牙操作,然后清理殘余組織,并用葡萄糖酸氯己定沖洗口腔(圖1)。深度尺測量拔牙創(chuàng)深度及齒槽方向,觀察黏膜下方骨損失情況,使用電動打磨機(jī)配合鉆頭制備大小、深度合適的種植窩,注意維持標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)速并噴射冰生理鹽水降溫,防止牙槽骨高溫壞死(圖2)。

圖1 犬右側(cè)下頜第一臼齒缺損模型制備Fig.1 Defect model of right mandibular first molar teeth in dogs

圖2 即刻種植手術(shù)Fig.2 Immediate implant placement

以登騰?牙科種植體FX 7010 SW為例,成型鉆使用順序依次為:①直徑3.85 mm成型鉆鉆至預(yù)定深度;②直徑4.4 mm成型鉆擴(kuò)大種植窩;③直徑5.8 mm成型鉆擴(kuò)大種植窩,此時種植窩底部的直徑與種植體底部直徑相匹配;④直徑6.0 mm皮質(zhì)骨成型鉆擴(kuò)大種植窩上部孔徑;⑤直徑7.0 mm皮質(zhì)骨成型鉆擴(kuò)大種植窩上部孔徑,此時種植窩上部孔徑與種植體相匹配。在制備種植窩全程中,成型鉆轉(zhuǎn)速低于100 r·min-1,扭力保持在30～45 N·cm。種植窩制備完畢后將種植體接頭旋入種植窩內(nèi),旋入時扭力保持在30～45 N·cm,在種植體接頭基臺連接孔中旋入覆蓋螺絲。術(shù)部頰側(cè)面制備游離牙齦瓣,覆蓋種植體并評價牙齦瓣張力,然后使用4-0 PGA縫線結(jié)節(jié)縫合。術(shù)后3 d內(nèi)進(jìn)行鎮(zhèn)痛及抗生素治療,并監(jiān)測血常規(guī)及生化指標(biāo)變化,每間隔30 d拍攝牙科X線片,記錄牙槽骨吸收量。

術(shù)后90 d待術(shù)部種植體與骨組織良好愈合后,行二次手術(shù)安裝愈合基臺,環(huán)形切開牙齦組織,暴露并擰出覆蓋螺絲,注意使用洗必泰沖洗液多次噴洗術(shù)部,然后安裝愈合基臺并縫合;二次手術(shù)后3 d內(nèi)進(jìn)行止痛消炎護(hù)理,每日使用洗必泰沖洗液噴洗口腔,并監(jiān)測基礎(chǔ)生理指標(biāo)、血常規(guī)及生化變化,待愈合基臺誘導(dǎo)牙齦成型后取下愈合基臺,安裝永久基臺并印模(圖3)。

圖3 二期手術(shù)安裝基臺及印模Fig.3 Installing the base and impression in the second stage

術(shù)后30、60、90、120 d拍攝牙科X線片測量種植體周圍骨組織高度(n=3),記錄牙槽骨的吸收量,其中X線片的誤差比例為ε=X線片測量種植體長度/種植體實(shí)際長度,種植體周圍骨吸收的量x=ε*(種植體植入時骨高度-植入后各時間點(diǎn)骨高度);同時分別評估每顆牙齒兩個種植體松動度(表1),并記錄牙齦健康狀況(表2)。

表1 松動度評估標(biāo)準(zhǔn)[4]Table 1 The evaluation standard of the implant mobility[4]

表2 牙齦指數(shù)評估標(biāo)準(zhǔn)[4]Table 2 The evaluation standard of the gingival index[4]

2 結(jié) 果

2.1 犬基礎(chǔ)指標(biāo)監(jiān)測

犬術(shù)前、造模即刻種植術(shù)后3 d及二次手術(shù)安裝愈合基臺術(shù)后各項監(jiān)測指標(biāo)處于正常范圍內(nèi),均無顯著性差異,數(shù)據(jù)結(jié)果見表3。

表3 各項監(jiān)測指標(biāo)統(tǒng)計結(jié)果Table 3 Statistical results of monitoring

2.2 種植體周圍牙槽骨吸收情況

術(shù)后當(dāng)天牙科X線片顯示種植體周圍骨組織輪廓清晰;術(shù)后30 d種植體周圍骨組織輪廓模糊并出現(xiàn)吸收,與術(shù)后60、90 d種植體周圍骨組織吸收量間存在顯著差異(P<0.05),隨著時間延長,骨組織輪廓逐漸清晰、骨吸收量逐漸減小且趨于穩(wěn)定;術(shù)后90～120 d,種植體周圍骨組織輪廓清晰,骨吸收量很小且趨勢平穩(wěn),無顯著性差異。3號試驗犬X線片見圖4,術(shù)后各時間點(diǎn)骨吸收量見圖5。

2.3 種植體的穩(wěn)定性

骨組織愈合期結(jié)束后,犬右側(cè)下頜第一臼齒處每顆種植體穩(wěn)定性良好,無肉眼可見松動,穩(wěn)定性檢測結(jié)果見表4。

2.4 組織愈合期牙齦指數(shù)

骨組織愈合期后安裝愈合基臺,誘導(dǎo)牙齦黏膜組織成形后觀察牙齦健康情況,大多數(shù)試驗犬牙齦組織健康或略有輕微水腫,未見牙齦潰瘍或紅腫出血,具體牙齦指數(shù)統(tǒng)計見表4。

3 討 論

義齒種植是目前修復(fù)牙齒缺損的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”[5],常用的種植技術(shù)分為常規(guī)的延期種植和即刻種植兩種。延期種植是在拔牙后的3～6個月進(jìn)行,此時拔牙創(chuàng)已愈合,牙槽嵴的吸收已趨于穩(wěn)定,只有當(dāng)拔牙部位的皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨都恢復(fù)到正常的結(jié)構(gòu)和密度時,植入的種植體才能獲得良好的初期穩(wěn)定性;但若拔牙創(chuàng)愈合時間過長會導(dǎo)致牙槽骨和黏膜因缺少生理性刺激而發(fā)生吸收和萎縮,對后續(xù)的義齒種植造成負(fù)面影響[6]。即刻種植相較于延期種植能夠縮短治療時間,減少手術(shù)創(chuàng)傷與拔牙區(qū)軟硬組織的吸收,并且有助于醫(yī)師在正確的位置植入種植體[7],有著顯著的優(yōu)越性。

圖5 犬即刻種植后平均骨吸收量Fig.5 Mean bone resorption after immediate implant placement of dogs

表4 犬即刻種植愈合期后種植體松動度及牙齦指數(shù)Table 4 The mobility and gingival index of implants after immediate implant healing process in dogs

植入種植體后,周圍牙槽骨組織會出現(xiàn)吸收,只要骨組織的吸收量不超過要求,均不視為種植失敗[8]。美國國家牙科研究所(NIDR)與美國國家健康研究所(NIH)在1978年提出的標(biāo)準(zhǔn)中,垂直方向骨吸收不能超過種植體的1/3;1982年之后,Branemark教授提出的骨整合學(xué)說占據(jù)了主流地位,即在光鏡水平下,正常的改建骨和種植體之間看不到軟組織[9];而在1986年,Albrektsson等[10]研究表明,種植體功能負(fù)荷1年后,垂直方向的骨吸收需要小于0.2 mm·年-1。由此可見,種植后的骨吸收不可避免,允許出現(xiàn)符合要求的少量骨吸收。本試驗骨組織愈合時期內(nèi),30 d的骨吸收量最大,60、90 d骨吸收量依次遞減并逐漸趨于穩(wěn)定,120 d呈上升趨勢,可能是由于安裝愈合基臺后刺激周圍骨組織,也可能是由于種植體無咀嚼等刺激應(yīng)力,出現(xiàn)骨質(zhì)萎縮,進(jìn)而導(dǎo)致周圍骨吸收量不降反增[11],每30 d平均骨吸收量總體趨勢符合種植手術(shù)后種植體周圍牙槽骨吸收規(guī)律。種植后30 d,1號與2號犬的遠(yuǎn)中種植體周圍骨吸收量較多,鑒于犬缺乏自控能力,常因傷口局部疼痛而舔舐傷口,導(dǎo)致種植部位舌側(cè)開線,1號與2號試驗犬均出現(xiàn)牙齦瓣后部感染,局部炎癥反應(yīng)較嚴(yán)重,愈合時間延長;并且口腔的微生物環(huán)境也會加速可吸收縫線的降解或黏膜感染。這些原因使得1號與2號試驗犬遠(yuǎn)中種植體頭端外露,加劇了種植體周圍炎癥反應(yīng),骨吸收量增多。種植后60 d,除1號犬近中、2號犬遠(yuǎn)中種植體仍有較大量骨吸收外,其它種植體骨吸收過程均趨于平穩(wěn),骨吸收量較小。1號犬近中種植體后部骨吸收可能是由于之前遠(yuǎn)中種植體炎性反應(yīng)及骨吸收蔓延所致;2號犬遠(yuǎn)中種植體周圍感染持續(xù)時間較長,出現(xiàn)了上述現(xiàn)象。種植后90和120 d,1號犬遠(yuǎn)中種植體骨吸收量最高,其它試驗犬種植體周圍骨吸收量較小且較穩(wěn)定。相比人醫(yī)用Beagle犬進(jìn)行動物模型建立并比較即刻種植與延期種植的骨吸收量情況[12],3號犬近中、遠(yuǎn)中種植體與2號犬的近中種植體的愈合后骨吸收量情況與之相似,均比較低,為正常愈合。

針對種植體植入后周圍骨組織發(fā)生吸收的現(xiàn)象,有關(guān)研究者認(rèn)為誘因有如下幾點(diǎn):1)生理性剩余牙槽嵴吸收,這是退行性變的自然進(jìn)程。健康的牙齒通過牙周韌帶與牙槽骨相連,形成一種“懸吊”結(jié)構(gòu),可以將牙齒所受到的負(fù)荷傳遞到牙槽骨,這種負(fù)荷是一種功能性刺激,從而維持牙槽骨的正常形態(tài)。一旦牙齒缺失,失去功能性刺激后牙槽骨會發(fā)生吸收[13]。為防止牙槽骨吸收,須在拔牙后盡早給予該區(qū)域牙槽骨功能性刺激[14]。2)種植手術(shù)創(chuàng)傷。在種植手術(shù)翻瓣過程中分離骨膜、制備種植窩、基臺連接手術(shù)等過程中產(chǎn)熱將使部分骨組織壞死吸收。研究表明,采取不翻瓣種植修復(fù)技術(shù),術(shù)后種植體周圍骨吸收量明顯小于翻瓣種植技術(shù)[15]。3)微生物學(xué)原因。種植體周圍的軟組織炎癥可引起進(jìn)行性骨吸收,稱為種植體周圍炎(peri-implantitis)。已有研究發(fā)現(xiàn)種植體周圍炎的微生物病原與牙周炎相似,其病理變化十分復(fù)雜,一些細(xì)胞因子在骨吸收過程中有十分重要的作用[16],包括白細(xì)胞介素-1(IL-1)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)和腫瘤壞死因子(TNF)等[17]。4)生物力學(xué)因素。Wolff[18]曾闡述骨的生物力學(xué)負(fù)荷與其適應(yīng)性變化的關(guān)系,指出規(guī)則應(yīng)力(principle stress)影響骨的重建活動[19],并且種植體周圍牙槽骨的應(yīng)力也會影響牙槽骨吸收[20],種植體的材料外形、種植體表面積和表面的宏觀微觀形態(tài)特征、咬合接觸分布等都會改變種植體周圍牙槽骨的應(yīng)力[21]。

在完成骨組織愈合的6顆種植體中,有2顆松動度為1,存在頰舌向的肉眼可見動度,其余4顆松動度為0,穩(wěn)定性良好。根據(jù)近中種植體與遠(yuǎn)中種植體分類,3顆近中種植體的松動度均為0,穩(wěn)定性良好,無肉眼可見動度;而3顆遠(yuǎn)中種植體中有2顆松動度為1。結(jié)合骨吸收量觀察,2顆松動度為1的周圍骨吸收量較大,均達(dá)到了2 mm以上,對其穩(wěn)定性造成影響。在4顆松動度為0的種植體中,3號犬的兩顆種植體及2號犬的近中種植體周圍的骨吸收量均很小,最大為0.51 mm,因此獲得良好穩(wěn)定性。1號犬的近中種植體周圍的骨吸收量為1.11 mm,但穩(wěn)定性較好,可能是因為種植體自身長度為12 mm,埋置于骨組織中的剩余種植體仍能提供較好的穩(wěn)定性。1號與2號犬遠(yuǎn)中種植體的牙齦指數(shù)為2,牙齦色紅、水腫光亮,并且探診時出血,表明在愈合基臺誘導(dǎo)牙齦愈合成型的過程中發(fā)生炎癥。1號犬存在舔舐傷口的惡習(xí),導(dǎo)致傷口難以良好愈合,盡管已進(jìn)行日?？股刈o(hù)理及葡萄糖酸氯己定沖洗口腔,也未能從根本上解決問題。2號犬的遠(yuǎn)中種植體種植角度過大,在骨組織愈合過程中吸收量過多,即使再次制備牙齦瓣縫合,也不易愈合,其近中種植體周圍黏膜誘導(dǎo)成型較好,但受后側(cè)累及,也存在輕微炎癥。3號犬近中種植體的牙齦指數(shù)為1,牙齦顏色微紅并有輕度水腫,探診不出血。鑒于3號犬的骨組織愈合過程順利,黏膜愈合良好。本試驗在安裝愈合基臺的過程中環(huán)切牙齦黏膜,但牙齦愈合效果欠佳,出現(xiàn)輕微炎癥,說明開放性創(chuàng)口的愈合對口腔衛(wèi)生的要求較高。因此,即便種植體愈合過程非常順利,在安裝愈合基臺時仍要精細(xì)護(hù)理,相比翻瓣縫合的封閉創(chuàng)口,開放性創(chuàng)口更需要維持良好的口腔衛(wèi)生以保證平穩(wěn)愈合。

4 結(jié) 論

即刻種植技術(shù)可以成功修復(fù)犬臼齒缺損,種植體與周圍骨組織結(jié)合良好,無明顯松動,并且后期愈合正常,具有良好效果和應(yīng)用前景;需注意術(shù)中拔牙與牙齦組織閉合操作及術(shù)后口腔清潔護(hù)理,以上均是影響犬即刻種植成功與否的關(guān)鍵因素。