王文寧，倪銀枝，魏楠楠

（鄲城縣婦幼保健院，河南 周口 477150 ）

胎膜早破（PROM）為妊娠期并發(fā)癥，極易引起出生7 d 內(nèi)新生兒產(chǎn)生早發(fā)型敗血癥（EOS）。絨毛膜羊膜炎（CAM）為引起PROM 危險(xiǎn)因素，尤其是亞臨床CAM，但因亞臨床CAM 缺少典型臨床表現(xiàn)與有效實(shí)驗(yàn)室診斷，目前僅依靠胎膜病理與羊水穿刺檢測(cè)作診斷金標(biāo)準(zhǔn)，而羊水穿刺檢測(cè)為侵入性檢查方式，胎膜病理檢查僅能為診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床應(yīng)用時(shí)均存在限制，且對(duì)于預(yù)測(cè)新生兒EOS 的意義不顯著［1］。單核細(xì)胞趨化蛋白1（MCP-1）參與炎性反應(yīng)過(guò)程，能利用單核細(xì)胞的趨化活性加劇炎性反應(yīng)［2］。氧化型α1-抗胰蛋白酶（ox-AAT）與PROM 合并亞臨床CAM 具有緊密聯(lián)系，可調(diào)節(jié)其炎性反應(yīng)［3］。以往研究表明，Toll 樣受體（TLR4）與晚期糖基化終產(chǎn)物（RAGE）受體結(jié)合，可介導(dǎo)炎性反應(yīng)［4］。目前，臨床關(guān)于MCP-1、可溶性TLR4（sTLR4）、ox-AAT 能否作新生兒EOS 早期預(yù)警分子并未明確報(bào)道，故筆者期望通過(guò)探討上述因子為早期預(yù)測(cè)EOS 血清指標(biāo)可行性，為臨床研究予以理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 基礎(chǔ)資料

回顧性選取鄲城縣婦幼保健院2020 年11 月至2022 年12 月收治的80 例PROM 產(chǎn)婦為研究對(duì)象。其中41 例男性新生兒，39 例女性新生兒；產(chǎn)婦年齡21～45 歲，平均（32.59±5.75）歲；PROM＞12 h。全部產(chǎn)婦的產(chǎn)后胎盤組織予以病理檢測(cè)，由病理科兩名經(jīng)驗(yàn)豐富病理醫(yī)師予以閱片以診斷是否發(fā)生CAM，其中CAM 組43 例（輕度17 例、中度14 例、重度12 例）、非CAM 組37 例。CAM診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］：HE 染色之后進(jìn)行觀察，絨毛膜與羊膜組織內(nèi)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)狀況，超出3～4 個(gè)/高倍視野診斷是CAM，如果＜3 個(gè)/高倍視野或者未產(chǎn)生浸潤(rùn)現(xiàn)象，屬于無(wú)感染癥狀。按照胎膜內(nèi)浸潤(rùn)中性粒細(xì)胞數(shù)據(jù)分成3 個(gè)等級(jí)，即輕度為中性粒細(xì)胞5～10 個(gè)/高倍視野、中度為中性粒細(xì)胞11～30 個(gè)/高倍視野、重度為中性粒細(xì)胞＞30 個(gè)/高倍視野。

1.2 入組條件

納入條件：行陰道足月分娩；陰道液涂片、婦科陰道檢查、臨床表現(xiàn)與羊膜鏡檢查等診斷為PROM，早破時(shí)間＞12 h；分娩前無(wú)宮外感染，血常規(guī)正常；母嬰臨床資料完整；產(chǎn)婦知情本研究，且簽訂同意書。

排除條件：分娩伴染色體異常、先天性心臟病、嚴(yán)重先天畸形、遺傳代謝類病變新生兒產(chǎn)婦；伴嚴(yán)重免疫系統(tǒng)病變、急性與慢性嚴(yán)重感染、合并出血性病變、血液系統(tǒng)病變與惡性腫瘤產(chǎn)婦；合并生殖道畸形的產(chǎn)婦。

1.3 血清檢測(cè)方法

收集全部產(chǎn)婦宮縮前5 mL 靜脈血于采集管內(nèi)，靜置0.5 h，3 000 r/min 轉(zhuǎn)速持續(xù)離心5 min，取血清，放在-80℃冰箱內(nèi)保存待檢。利用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)血清sTLR4、ox-AAT、MCP-1 水平。

1.4 觀察指標(biāo)

①觀察兩組血清MCP-1、sTLR4、ox-AAT 水平。②統(tǒng)計(jì)新生兒出生7 d 內(nèi)發(fā)生EOS 狀況，對(duì)比EOS 產(chǎn)婦（28 例）與非EOS 產(chǎn)婦（52 例）血清MCP-1、sTLR4、ox-AAT 水平。EOS 診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］：經(jīng)過(guò)外周血標(biāo)本的病原菌抗原或者DNA 檢查結(jié)果為陽(yáng)性；非特異性檢測(cè)指標(biāo)≥2 條結(jié)果異常，包括血小板計(jì)數(shù)≤1×1011/L、白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜5×109/L、出生12 h 桿狀粒細(xì)胞/中性粒細(xì)胞≥0.16、微量紅細(xì)胞沉降率≥5 mm/h、C 反應(yīng)蛋白≥8 μg/mL 等。③分析血清MCP-1、sTLR4、ox-AAT 水平與合并CAM、CAM 嚴(yán)重程度、發(fā)生EOS 的相關(guān)性。④偏回歸分析新生兒發(fā)生EOS 的影響因素。⑤分析血清MCP-1、sTLR4、ox-AAT 水平預(yù)測(cè)新生兒發(fā)生EOS 的價(jià)值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩組間比較采用LSD-t檢驗(yàn)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；采用受試者工作特征（ROC）曲線，獲取曲線下面積（AUC）、置信區(qū)間、敏感度、特異度及cut-off 值；相關(guān)性采用Spearman 分析；影響因素采用Logistic 回歸模型。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清MCP-1、sTLR4、ox-AAT 水平比較

與非CAM 組相比，宮縮前CAM 組血清MCP-1、sTLR4、ox-AAT 水平較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=18.489、21.422、26.865,均P＜0.001）；輕度、中度、重度CAM 產(chǎn)婦宮縮前血清MCP-1、sTLR4、ox-AAT 水平比較：輕度＜中度＜重度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組血清MCP-1、sTLR4、ox-AAT 水平比較（± s）

表1 兩組血清MCP-1、sTLR4、ox-AAT 水平比較（± s）

2.2 EOS 產(chǎn)婦和非EOS 產(chǎn)婦血清MCP-1、sTLR4、ox-AAT 水平比較

EOS 產(chǎn)婦宮縮前血清MCP-1、sTLR4、ox-AAT水平高于非EOS 產(chǎn)婦，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 EOS 產(chǎn)婦和非EOS 產(chǎn)婦血清MCP-1、sTLR4、ox-AAT 水平比較（± s）

表2 EOS 產(chǎn)婦和非EOS 產(chǎn)婦血清MCP-1、sTLR4、ox-AAT 水平比較（± s）

2.3 血清MCP-1、sTLR4、ox-AAT 水平與合并CAM、CAM 嚴(yán)重程度、發(fā)生EOS 的相關(guān)性

宮縮前血清MCP-1 水平與合并CAM、CAM 嚴(yán)重程度、發(fā)生EOS 呈正相關(guān)（P＜0.05）；宮縮前血清sTLR4 水平與合并CAM、CAM 嚴(yán)重程度、發(fā)生EOS 呈正相關(guān)（P＜0.05）；宮縮前血清ox-AAT 水平與合并CAM、CAM 嚴(yán)重程度、發(fā)生EOS 呈正相關(guān)（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 分析血清MCP-1、sTLR4、ox-AAT 水平與合并CAM、CAM 嚴(yán)重程度、發(fā)生EOS 的相關(guān)性

2.4 偏回歸分析新生兒發(fā)生EOS 的影響因素

以新生兒是否發(fā)生EOS 為因變量，將PROM產(chǎn)婦宮縮前血清MCP-1、sTLR4、ox-AAT 水平作為自變量，對(duì)自變量進(jìn)行賦值（以80 例的平均值為界：≤平均值=1，＞平均值=2）。Logistic 回歸分析顯示，PROM 產(chǎn)婦宮縮前血清 MCP-1（＞25.73 pg/mL）、sTLR4（＞48.84 ng/mL）、ox-AAT（＞2.46 ng/L）水平是新生兒發(fā)生EOS 的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表4。

表4 偏回歸分析新生兒發(fā)生EOS 的影響因素

2.5 ROC 分析血清MCP-1、sTLR4、ox-AAT 水平預(yù)測(cè)新生兒發(fā)生EOS 的價(jià)值

以新生兒發(fā)生EOS 的PROM 產(chǎn)婦為陽(yáng)性樣本，以新生兒未發(fā)生EOS 的PROM 產(chǎn)婦為陰性樣本繪制ROC 曲線。結(jié)果顯示，宮縮前PROM 產(chǎn)婦血清MCP-1、sTLR4、ox-AAT 水平聯(lián)合預(yù)測(cè)新生兒發(fā)生EOS 的AUC 為0.806，最佳診斷敏感度、特異度分別為89.29%、71.15%。見(jiàn)表5。

表5 ROC 分析血清MCP-1、sTLR4、ox-AAT 水平預(yù)測(cè)新生兒發(fā)生EOS 的價(jià)值

3 討論

PROM 為因感染、宮內(nèi)壓異常、胎膜發(fā)育不良、子宮功能異常等原因?qū)е碌奶ツて屏眩绻ツて屏殉?4 h，增加新生兒產(chǎn)生敗血癥風(fēng)險(xiǎn)［7］。CAM 為引起PROM 危險(xiǎn)因素，已逐漸變成共識(shí)，且我國(guó)具有較高感染率，多數(shù)CAM 者于發(fā)病早期無(wú)明顯典型感染表現(xiàn)，僅有少數(shù)晚期患者產(chǎn)生血常規(guī)異常、體溫升高及陰道分泌物異味等狀況［8］。CAM 影響母嬰結(jié)局，約超出40%CAM 患者發(fā)生早產(chǎn)，甚至引起宮內(nèi)感染、胎兒窘迫、新生兒窒息與早期敗血癥等［9］。此外，CAM 為引起EOS 獨(dú)立危險(xiǎn)因素，近幾年，隨醫(yī)療技術(shù)與護(hù)理水平發(fā)展，新生兒敗血癥死亡率有所降低，仍為引起早產(chǎn)兒或者胎膜早破的圍產(chǎn)兒死亡重要原因［10］。故早干預(yù)、早診斷對(duì)于降低死亡率與改善預(yù)后具有重要意義。

炎性反應(yīng)為機(jī)體經(jīng)過(guò)識(shí)別危險(xiǎn)因子后對(duì)于創(chuàng)傷、病原菌等危險(xiǎn)事件所做出防御反應(yīng)［11］。警報(bào)素為內(nèi)源性的一類危險(xiǎn)因子，能聚集與活化抗原提呈細(xì)胞，誘發(fā)固有免疫細(xì)胞的應(yīng)答，而高遷移率族蛋白B1（HMGB1）為典型警報(bào)素的家族成員之一，其通過(guò)和TLR4、RAGE 的受體相結(jié)合，參與炎性反應(yīng)、細(xì)胞生物學(xué)行為與免疫反應(yīng)調(diào)控等多個(gè)生理病理過(guò)程，而sTLR4 為其受體于血清中可溶形式［12］。本研究結(jié)果顯示，CAM 組血清sTLR4 水平高于非CAM 組，且隨病情加重而升高，并和CAM 發(fā)生、CAM 病情程度呈正相關(guān)。其原因可能為，sTLR4 和TLR4 受體的胞外接受域相似，能作誘餌受體來(lái)阻斷TLR4 和HMGB1 配體相結(jié)合，故sTLR4 被作為是TLR4 負(fù)調(diào)節(jié)機(jī)制，于炎癥時(shí)含量升高，能作為急性炎性反應(yīng)時(shí)期的診斷生物標(biāo)志物。故于CAM 發(fā)生過(guò)程中，TLR4 介導(dǎo)急性炎性反應(yīng)能起到更加重要作用。MCP-1 對(duì)于單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞與T 淋巴細(xì)胞等具有強(qiáng)趨化活性，遭受促炎因子的刺激時(shí)可通過(guò)調(diào)節(jié)多種細(xì)胞聚集與遷移來(lái)參與炎性反應(yīng)的發(fā)生與發(fā)展過(guò)程［13］。本研究中，MCP-1 在CAM 組中呈高表達(dá)，且隨病情加重而升高，與CAM 發(fā)生、病情程度成正比。提示MCP 可作為臨床輔助診斷CAM 指標(biāo)之一。α1-AT 能競(jìng)爭(zhēng)性的抑制膠原酶、胰蛋白酶等分泌，具有抗感染效果，能和NE 處在平衡狀況，發(fā)揮保護(hù)組織作用，ox-AAT 為局部炎癥引起α1-AT氧化存在形式，對(duì)于炎性反應(yīng)不具有抑制效果，加快PROM 產(chǎn)生［14］。本研究中，與非CAM 組相比，宮縮前CAM 組血清ox-AAT 水平較高，輕度血清ox-AAT 水平＜中度＜重度，與合并CAM、CAM 嚴(yán)重程度成正比，提示ox-AAT 可為臨床評(píng)估CAM 病情指標(biāo)之一。

EOS 為新生兒在出生7 d 內(nèi)出現(xiàn)全身炎性反應(yīng)，起病較為隱匿，且進(jìn)展快速，尤其是新生兒的免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完善，極易引起膿毒血癥，甚至嚴(yán)重者可死亡［15］。故早干預(yù)、早診斷對(duì)于降低新生兒EOS 的死亡率與改善預(yù)后有積極意義。本研究中，EOS 產(chǎn)婦宮縮前血清MCP-1、sTLR4、ox-AAT 水平高于非EOS 產(chǎn)婦，且高水平為新生兒EOS 發(fā)生的危險(xiǎn)因素，此外，ROC 曲線指出，宮縮前血清MCP-1、sTLR4、ox-AAT 水平聯(lián)合預(yù)測(cè)新生兒發(fā)生EOS 的敏感性與特異性明高高于單一血清，證實(shí)MCP-1、sTLR4、ox-AAT 聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可有效預(yù)測(cè)新生兒EOS 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，為臨床早期制定防治措施提供可靠依據(jù)。分析原因?yàn)镋OS 發(fā)生與炎性反應(yīng)相關(guān)，而血清MCP-1、sTLR4、ox-AAT水平均參與炎性反應(yīng)，故EOS 發(fā)生與MCP-1、sTLR4、ox-AAT 存在關(guān)聯(lián)性。

綜上所述，PROM 合并HCA 產(chǎn)婦中血清MCP-1、sTLR4、ox-AAT 水平呈高表達(dá)狀況，聯(lián)合應(yīng)用時(shí)有效預(yù)測(cè)新生兒EOS 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可為臨床早期防治措施的制定起到指導(dǎo)作用。