陳思凡 李 夢

失眠是指由于多種原因引起的入睡困難、睡眠中間易醒、早醒、徹夜難眠等睡眠質(zhì)量低下、睡眠時間減少為表現(xiàn)的病癥。如果癥狀出現(xiàn)不到3個月,則為短期癥狀,如果癥狀每周出現(xiàn)3次或更多次,持續(xù)3個月或更長時間,則為慢性癥狀[1]。調(diào)查顯示,失眠癥的患病率為10%～20%,其中約50%為慢性病程[2]。短期的失眠會導致注意力不集中、困倦,長期的失眠會導致代謝障礙、免疫功能低下。有研究表明,失眠與抑郁癥、焦慮癥關(guān)系最為密切,失眠也可以作為癌癥發(fā)作的預(yù)警信號[3-5]。市面上常見的安眠藥存在許多不良作用,比如第2天的嗜睡、白天的健忘,甚至失眠反彈。同時大多數(shù)安眠藥都屬于令人上癮的藥物,也會影響肝腎功能。

對于慢性失眠的患者,針灸療法作為一種安全有效的自然療法,已被新增入中國睡眠研究會最新制定的《中國失眠癥診斷和治療指南》[5],而臨床上運用通督調(diào)神針刺法治療失眠效果顯著,同時行為認知療法(CBT-I)是一種有效的短期治療失眠癥狀的方法[6]。

李佩芳主任是安徽省名中醫(yī),全國“醫(yī)德標兵”,長期從事針灸方面臨床科研教學工作,在針灸治療腦病及相關(guān)病癥、頸肩腰腿痛、慢性虛損性疾病以及亞健康狀態(tài)的調(diào)整方面比如失眠、焦慮等取得了豐碩的成果。筆者有幸跟師,現(xiàn)將其通督調(diào)神針法結(jié)合行為認知療法治療失眠的經(jīng)驗總結(jié)如下,以供學習與交流。

1 病因病機

1.1 陰陽不交《黃帝內(nèi)經(jīng)》中云:“陽入于陰則寐,陽出于陰則寤”?！额愖C治裁·多寐》載:“不寐者,陰虛陽盛之病”。李主任認為失眠總屬陽盛陰衰,陰陽失交,陰陽理論將不寐的病機歸納為陽盛于外,陰虛于內(nèi),陰陽失調(diào),陽不入陰,陰不斂陽,神不安舍,發(fā)為失眠[7]。因陰陽不交是失眠的主要病機,故李佩芳主任在此病的治療過程中首要調(diào)陰與陽,使神內(nèi)藏。

1.2 督脈痹阻督脈有“陽脈之海”之稱,督脈能催發(fā)陽氣,疏通陽經(jīng)之氣血,調(diào)理陽氣的消長平衡。督脈陽氣虧虛則一身陽氣皆不足,陰陽失調(diào),人體晝夜不分,則睡眠覺醒的節(jié)律發(fā)生變化,不寐乃生[8]。李主任認為,失眠的病位在心腦,督脈與心腦關(guān)聯(lián)密切,督脈的循行,一是行脊中央進入腦,另一是貫脊貫心。腦為神府所在,腦藏神,督脈之氣通于腦之神明,督脈痹阻,腦神失養(yǎng),會發(fā)生失眠。

1.3 元神失養(yǎng)張景岳曰:“寐本乎陰,神其主也,神安則寐,神不安則不寐。其所以不安者,一由邪氣之擾,一由營氣之不足”,李主任推崇“心主神志”這個理論,當心神不安,受到外邪侵襲,正如《傷寒論》中少陰病“但欲寐、心煩不得眠”,此句說明寒邪侵襲導致不眠,再者他推崇“久病必虛”理論,營血不足即血虛,他認為血虛會導致神無所主、心中不安,神不守舍而發(fā)生不寐。失眠的病位在心,五臟是人體生命活動的核心,心為五臟六腑之大主,心主神志,失眠的病機離不開臟腑失調(diào),但重在心神失養(yǎng)。

1.4 營衛(wèi)不和《靈樞·營衛(wèi)生會》曰:“營在脈中,衛(wèi)在脈外,營周不休,五十而復大會,陰陽相貫,如環(huán)無端。衛(wèi)氣行于陰二十五度,行于陽二十五度,分為晝夜,故氣至陽而起,至陰而止。夜半而大會,萬民皆臥”?！鹅`樞》謂:“衛(wèi)氣不得入于陰……不得入于陰則陰氣虛,故目不瞑矣”。衛(wèi)氣的循行流注與晝夜、陰陽相關(guān),衛(wèi)氣在白日里行于陽分,到了夜間便入行陰分;若入夜之后,衛(wèi)陽不能正常入陰分,而滯留于陽分,則多表現(xiàn)出入睡困難。李主任認為營衛(wèi)是魂魄活動的基礎(chǔ),其循環(huán)運行、陰陽出入的規(guī)律是睡眠活動產(chǎn)生的關(guān)鍵,他強調(diào)了睡眠與氣血營衛(wèi)陰陽關(guān)系密不可分。

2 思辨經(jīng)驗

2.1 從督脈論治失眠督脈起于小腹,下出會陰,從后背沿脊柱上行至風府,進入腦內(nèi),屬腦。督脈上通于腦,內(nèi)連臟腑,外絡(luò)經(jīng)絡(luò),與神志發(fā)生緊密聯(lián)系,督脈是調(diào)神的中心樞紐。腦為元神之府,主宰一切精神活動,可調(diào)控人的思想思維、掌握覺醒與入睡。督脈絡(luò)屬于腦,督脈通調(diào)則元神安、心神寧,臟腑相合。同時督脈在脊背與膀胱經(jīng)相伴而行,背俞穴位于膀胱經(jīng)上,背俞穴為五臟六腑之氣匯聚之地。李主任認為,所有的臟腑經(jīng)絡(luò)都與督脈存在著直接或間接的聯(lián)系。《素問》里提及諸陽的神氣上會于頭,髓之精氣則上聚于腦。督脈為陽脈之海,有協(xié)調(diào)全身臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)的作用。《素問·骨空論》中提到督脈其中一條分支“上貫心”“貫脊屬腎”,改善睡眠離不開調(diào)節(jié)心-腦-腎軸及督脈樞機功能,達到陰陽平衡。根據(jù)“經(jīng)絡(luò)所過,主治所及”的理論,故督脈可以調(diào)節(jié)睡眠治療失眠[9]。

2.2 從神論治失眠中醫(yī)所說的“神”是指人體生命活動的外在表現(xiàn),又指人的精神、意識、思維活動?！端貑枴ば魑鍤庹摗酚小靶牟厣?肺藏魄,肝藏魂,脾藏意,腎藏志”的論述,再有“心者,君主之官,神明出焉”,《靈樞·邪客》曰:“心者,五臟六腑之大主也,精神之所舍也”,李主任強調(diào)心主神明,心神正常則人體生命活動和精神活動能有序進行,若心神失調(diào),臟腑及精神活動受損[10],則會產(chǎn)生心神不寧、夜寐難安等癥狀。

《血證論》中提到:“寐者,神返舍,息歸根之謂也”“心病不寐者,心藏神,血虛火妄動,則神不安,煩而不寐”?！短绞セ莘健芬鄬懙?“若陽熱內(nèi)擾,心陽充盛而不入陰分,心火燔灼神明,神明為之躁動不安而不居其室,精神情志則亢奮不寧,使人煩亂,難以安靜”。李主任對古文研究頗深,他言實邪擾心,心主血脈,虛火旺,耗傷陰血,故難眠。并告誡患者到了晚間不能多食多動,可少量食用一些安神養(yǎng)元之品。

2.3 從行為認知療法論治失眠認知行為治療(Cognitive behavior therapy,CBT)是一組通過改變思維和行為的方法來改變不良認知,達到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法,已被廣泛應(yīng)用,是目前最有影響的心理治療方法之一[11]。2016年,美國醫(yī)師協(xié)會ACP在光眠治療相關(guān)指南[12]上發(fā)表結(jié)論:失眠癥認知行為療法應(yīng)該作為所有慢性失眠者的一線治療藥物,而不是安眠藥。

行為認知療法具有循證醫(yī)學的依據(jù)[13],通過分析失眠產(chǎn)生的原因,使患者對睡眠有正確的認識,打破不良的睡眠習慣并化解阻礙睡眠的焦慮問題,從而形成良好的睡眠理念及睡眠習慣,以此達到治療失眠的目的。研究表明,限制患者躺在床上的時間,讓患者長時間保持清醒,可以建立起強大的睡眠壓力,這種睡眠壓力即更高的腺苷濃度,這種情況下,患者往往會迅速入睡[14]。李主任指出患者在接受認知行為治療的過程中,提高了對睡眠相關(guān)因素的認知水平,提升了對自身生理功能的調(diào)控能力,也增進了醫(yī)患間的交流與互信[15]。李主任一直倡導這種綠色健康且患者接受度高的治療方法,在重建患者獲得睡眠壓力的信心期間,患者的睡眠時間也會逐漸增加。

3 通督調(diào)神針法治療失眠的選穴依據(jù)

通督調(diào)神即通督脈調(diào)元神,機體正?；顒与x不開元神暢達?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有“凡刺之法,先必本于神”“用針之要,在于調(diào)陰陽……使神內(nèi)藏”等論述,表明針刺治療失眠具有優(yōu)勢。張道宗教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗,總結(jié)出的通督調(diào)神針刺法,已走過三十多年歷程[16]。這項具有中醫(yī)特色療法的針法被廣泛運用于腦病。通督調(diào)神針刺法能治療失眠的原因,是采用針刺督脈組穴的方法,達到疏通督脈、調(diào)整元神的目的。李主任運用通督調(diào)神針法從整體上協(xié)調(diào)機體陰陽平衡,在一定程度上糾正不寐狀態(tài),從而使機體達到“陰陽交泰、經(jīng)脈通暢、神調(diào)寐安”的寐寤自調(diào)狀態(tài)[17]。通督調(diào)神針刺法的主要穴位有:百會、神庭、印堂、神門、四神聰、三陰交。

《會元針灸學》記載:“百會者,五臟六腑奇經(jīng)三陽百脈之所會,故名百會”。百會屬督脈,督脈統(tǒng)帥陽經(jīng)。布散陽氣,具有平衡陰陽的作用,百會在兩耳尖與頭正中線相交處,是“三陽五會”之所,頭為諸陽之會,百會則統(tǒng)領(lǐng)陽經(jīng)氣血津液匯聚輸注于腦,為諸經(jīng)經(jīng)氣會聚之所在,故百會為調(diào)節(jié)大腦、元神的重要穴位,針刺可益氣養(yǎng)腦升陽、通暢全身脈絡(luò)、協(xié)助陰陽平衡?！兑讉鳌吩?“陰陽不測之謂神”,神者,天部之氣也;庭,庭院也,聚散之所,神庭穴,在頭部前發(fā)際正中直上0.5寸處,督脈、足太陽、足陽明三經(jīng)皆匯于此[18],有效調(diào)治腦神失司之疾患,針刺神庭可寧心安神。印堂位于兩眉之間,在督脈此陽脈之海的循行線上,具有宣通鼻竅、通督調(diào)神的功效?！鹅`樞·九針十二原》指出:“五臟有疾,當取十二原”。神門乃心經(jīng)之原穴,乃經(jīng)氣所注、氣血漸盛之處,能輸布原氣,因此針刺神門能有效調(diào)節(jié)心經(jīng)之氣血,養(yǎng)血安神,同時研究表明,針刺神門穴可以改善抑郁和焦慮狀態(tài)[19]。四神聰分布在頭頂百會周圍,四神聰穴既能改善腦電地形圖,又能顯著提高睡眠質(zhì)量,用針灸刺激四神聰,患者面神經(jīng)細胞的疲勞感亦可減輕,神經(jīng)興奮性下降,發(fā)揮益腦安眠之功效[20]。三陰交屬脾經(jīng)穴位,脾經(jīng)“從胃別上膈,注心中”,是肝脾腎三經(jīng)之交會穴,脾統(tǒng)血,肝藏血,腎主精血,三經(jīng)協(xié)調(diào)共奏平肝健脾益腎助睡眠的作用。針刺神門、三陰交可激活丘腦等睡眠中樞,調(diào)節(jié)睡眠[21]。以上諸穴共奏通督陽、調(diào)心神、養(yǎng)心安神助眠之效。

4 隨證加減

李主任進一步指出,根據(jù)失眠不同的表現(xiàn)證型,需隨證加減穴位,從整體出發(fā),做到辨證論治,同病異治,體現(xiàn)了中醫(yī)治療原則的整體觀念與辨證論治的靈活性。以不易入睡、心煩為主屬心腎不交型加照海;以睡后易醒、心悸乏力屬心脾兩虛型加血海、足三里;以睡后時時驚醒、胸悶口苦為主屬膽郁痰擾型加內(nèi)庭、豐隆、陰陵泉;以夜臥不安、脘悶噯氣為主屬食滯停胃型加中脘、建里;以每遇情緒波動,夜寐難安,平素性情急躁、胸悶脅痛為主屬肝火擾心加行間、太沖。

5 典型醫(yī)案

陳某,女,46歲。2021年6月11日初診。主訴:入睡困難1年?，F(xiàn)病史:1年前無明顯誘因出現(xiàn)失眠,以入睡困難為主,眠淺易醒,醒后不易入睡,每夜睡眠時間為3～4 h,易煩躁,曾于外院求診考慮“失眠”,予口服藥物治療后失眠癥狀未見緩解,遂就診腦病科?？滔?失眠,入睡困難,眠淺易醒,醒后難入睡,偶感頭暈,易煩躁,周身困頓,口干,口臭,納多易饑,小便尚調(diào),大便稍干。舌尖紅,苔黃膩,脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷:失眠;中醫(yī)診斷:不寐;辨證分型:痰熱擾心證。中醫(yī)治則為寧心安神,清熱化痰。予以通督調(diào)神針法針刺聯(lián)合行為認知療法治療,取穴:百會、四神聰、印堂、神庭、神門(雙側(cè))、三陰交(雙側(cè)),患者辨證為痰熱擾心型,加豐隆(雙例)、陰陵泉(雙側(cè))。操作:患者取平臥位,神庭、百會、四神聰平刺0.5～1.0寸,印堂平刺0.3～0.5寸,神門(雙側(cè))直刺0.3～0.5寸,三陰交(雙側(cè))直刺1～1.5寸。以上諸穴得氣后均采取平補平瀉法,針刺得氣后留針40 min,期間行針2次即可取針。每周治療6次,4周為1個療程,共治2個療程。配合行為認知療法,在治療期間,囑患者改變自身不利于睡眠的行為生活方式,做到定時睡覺和起床,避免白天小睡,減少咖啡因及酒精攝入,不要在臥室放置有屏幕的鐘表及電子產(chǎn)品,以及樹立信心,謹防患者產(chǎn)生畏懼睡眠的心理。

2個療程結(jié)束后,患者睡眠明顯改善。半年后電話隨訪,患者睡眠基本正常,生活質(zhì)量和精神狀態(tài)大幅度提高。

按語:本案中患者為中年女性,因情志不遂,郁久化熱,擾動心神,心火旺而神不安,故失眠;痰火上擾清竅,故見頭暈;痰擾心神,心失所養(yǎng),氣機郁滯,故見煩躁;痰熱內(nèi)阻,阻于四肢,故見周身困頓;痰熱內(nèi)犯胃腸,故口干,口臭,納多易饑,大便稍干。舌尖紅,苔黃膩,脈滑數(shù)皆為痰熱擾心之象。李主任在治療上采用通督調(diào)神針刺法結(jié)合行為認知療法治療,從自身與外在共同調(diào)理,達到寧心安神、清熱化痰的功效。百會為督脈、足太陽經(jīng)交會穴,四神聰為經(jīng)外奇穴,為失眠等神志病常用穴,加之督脈印堂穴,諸穴合用,能醒腦調(diào)神、健腦益髓、鎮(zhèn)靜安神;神門為心經(jīng)之輸穴、原穴,可調(diào)節(jié)心神,令神志得安而寐佳;陰陵泉為祛濕要穴,水濕得化,則難以聚痰化熱;豐隆為治痰要穴,痰蒙心神,故針刺豐隆有安神定志、清熱化痰之功;三陰交為八脈交會穴,通肝脾腎經(jīng),可以疏通經(jīng)絡(luò),宣導氣血,調(diào)節(jié)腦部功能,使患者諸癥悉除,睡眠正常。再者,李主任強調(diào)行為認知療法需要患者足夠信任醫(yī)生,聽從醫(yī)生的建議,平時減少咖啡因的攝入,睡覺前放松心情來減少焦慮和擔憂的產(chǎn)生,保持適宜的臥室溫度,想要獲得良好的睡眠,需要醫(yī)生和患者的共同努力。

6 小結(jié)

失眠屬中醫(yī)學“不寐、不得臥、目不瞑”范疇。其雖不屬于危重疾病,但長期失眠不僅嚴重影響人們的工作及生活,同時也可導致神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂及機體免疫力下降而誘發(fā)一系列身心性疾病。

李主任治療失眠從整體出發(fā),在整體的基礎(chǔ)上,辨證論治,力求達到治病求本,在遇到失眠患者時,先了解患者的情緒心情變化,再通過舌診脈診感受患者體質(zhì),最后在通督調(diào)神這個大方向上加減針刺選穴,同時聯(lián)合行為認知療法,切實做到先辨其本,安其神,明其理,而后治之。根據(jù)不寐的病機調(diào)整五臟氣血陰陽,補虛瀉實,使陰陽平衡,氣血調(diào)和,陰交于陽,則夜寐自安[22]。

清末醫(yī)家張錫純提出“腦為元神、心為識神”,心腦兩神共同維持人體情志活動,督脈的循行經(jīng)過腦和心,將腦與心直接相連。故李主任在治療失眠時將通督調(diào)神之法貫穿始終。失眠與臟腑功能虛弱密切相關(guān),與患者情緒關(guān)聯(lián)密切。故李主任在多年行醫(yī)教學中一直對自己的學生循循善誘,他認為醫(yī)生要體會患者的心情,取得相互的信任,進行良好的醫(yī)患溝通,只有當患者處于平穩(wěn)舒心狀態(tài)下接受治療,聽取醫(yī)生的指導,在自身行為認知上達到有利于睡眠的意識,才能最終取得好的效果。李主任臨床運用通督調(diào)神針刺配合行為認知療法,對治療失眠具有指導價值。