張小俊 周朝娟 丁 斗 楊忠光△

楊忠光主任是第七批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師,貴州省名中醫(yī),遵義市中醫(yī)院腫瘤科主任,從醫(yī)30余年,一直潛心致力于腫瘤學研究,在全國范圍內(nèi)首創(chuàng)“腫瘤陰陽毒學說理論”并提出截斷治療的構(gòu)想,經(jīng)臨床實踐對腫瘤患者的生存時間、生存質(zhì)量均有顯著提高。筆者有幸跟隨楊老臨證學習,現(xiàn)將楊老臨床治療肝癌的經(jīng)驗總結(jié)如下。

原發(fā)性肝癌是指原發(fā)于肝細胞或肝內(nèi)膽管上皮細胞的惡性腫瘤,病理組織學可分為肝細胞癌,膽管細胞癌和混合型肝癌,其中肝細胞癌最為常見,占90%,當前臨床確診后,如不積極治療,一般生存期不超過半年[1]。中國是肝癌高發(fā)地區(qū),占有全球近一半的肝癌患者[2]。西醫(yī)治療肝癌一般采取手術(shù)切除、局部消融等方法,中晚期多采用肝動脈栓塞化療、系統(tǒng)性化療、分子靶向治療等,而對于終末期的肝癌,則只能對癥支持治療[3];肝癌早期癥狀、體征不明顯,因此大多數(shù)患者確診時已屬中晚期,失去手術(shù)機會,且化療不良作用明顯,患者難以接受。中醫(yī)藥治療肝癌有助于減少手術(shù)并發(fā)癥及化療的毒性,可明顯延長患者的生存期和提高生活質(zhì)量,已廣泛運用于臨床。楊老根據(jù)多年臨證發(fā)現(xiàn)動態(tài)運用“疏肝、實脾、益腎”三法治療肝癌療效顯著,且強調(diào)飲食調(diào)護及調(diào)暢情志,精神內(nèi)守。

1 病因病機

在古醫(yī)籍中肝癌歸屬于“積聚、癥瘕、脅痛、鼓脹、黃疸”等范疇,目前多稱之為“肝積”[4],其發(fā)病多涉及肝、脾、腎三臟。《宣明論方》曰:“積聚留飲,痞膈中滿,濕積霍亂吐下,瘕堅硬腹?jié)M,皆太陰濕土,乃脾胃之氣,積聚之根也”;《靈樞經(jīng)》[5]也提出:“溫氣不行,凝血蘊里而不散,津液澀滲,著而不去,而積皆成矣”;《難經(jīng)》將肝之積名為肥氣,在左脅下,如覆杯,有頭足,久不愈;《諸病源候論·積聚病》載:“積聚者,由陰陽不和,臟腑虛弱,受于風邪,搏于臟之氣所為也”;朱丹溪亦提出:“塊乃有形之物也,痰與食積死血而成也”。徐經(jīng)世教授[6]認為正氣不足是肝癌形成的病機關(guān)鍵,同時由于肝、脾、胃、腎等臟腑功能失調(diào),出現(xiàn)氣滯、血瘀、痰凝、濕阻等病理產(chǎn)物呈正虛邪實之勢。楊老認為肝癌多為正氣虧虛、外感邪毒、情志郁怒等多因素,導致肝火燔灼,劫血爍陰,血熱成瘀,則為肝熱血瘀;酒食不節(jié),過食肥甘辛辣,傷及中焦,釀生濕熱,阻遏肝膽則為肝膽濕熱,若濕熱膠著為痰,或濕濁凝聚成痰,加之酒毒或藥毒積聚,痰、瘀、毒互結(jié)于肝膽則可發(fā)病;久則木郁乘土,肝氣橫逆,侮脾犯胃為肝氣乘脾或肝氣犯胃,若土虛濕阻,濕濁久郁,醞釀成毒[7],濕毒內(nèi)壅,可見腹水或黃疸等重癥;乙癸同源,精血互生互化,相火同濟,故肝陰不足,肝陽妄動,下劫腎陰,致腎陰不足,腎水枯竭而為肝腎陰虛?？傊?楊老認為肝癌的病因病機復雜多變,總歸于本虛標實,即肝腎虧損,陰陽毒(濕、熱、痰、瘀、毒)互結(jié)于肝膽,機體氣血失和,陰陽失調(diào)發(fā)為此病。

2 治法方藥的體會

楊老提出臨床治療肝癌應辨證施治,在具體臨證之時,應分步漸進,當察其所痛,以知其應,不足補之,有余瀉之。詳參臟腑之盛衰,辨肝癌之虛實,如寒者溫之,結(jié)者散之,客者除之,留者行之,堅者削之。如在肝,則以疏肝抗癌為主;如在脾,則應治肝實脾為主;如在腎,則應肝脾腎同治,但以補真氣、滋真陰為主兼顧后天脾,若驟然以大辛大熱毒之劑猛攻,肝癌不能除反傷正氣,終難治矣。

2.1 在肝應疏肝肝癌的發(fā)生總責于機體正氣虧損、陰陽失衡,痰、瘀、毒互結(jié)于肝。肝主疏泄,調(diào)暢全身氣機之升降出入的平衡;主藏血,貯藏血液及調(diào)節(jié)血量;肝為剛臟,體陰而用陽,如若肝臟生理功能失常,則氣機不暢,可致痰、瘀、毒等病理產(chǎn)物滯留于肝而發(fā)病。疾病初起,或氣滯,或血瘀,亦有濕熱阻遏肝膽,此時邪氣實,但正氣未虛,如《瘍科心得集·辨癥瘕癖塊論》言:“人之氣血,營衛(wèi)一身,上下周流,無時或間,茍得充實順序,一有所傷,則氣液水谷,失其運旋,以致稽遲而為積為聚也,故數(shù)證者俱從郁論”,病本在于肝,故楊老認為在肝時,可疏肝抗癌,則以理氣活血、清肝利膽、破積散結(jié)、解毒抗癌為主,投方以龍膽瀉肝湯或鱉甲煎丸加減,臨證常加用冬凌草、葎草、藤梨根清熱化濕、活血止痛、解毒抗癌;柴胡、香附、佛手、白芍疏肝解郁、行氣止痛、養(yǎng)血斂陰,《神農(nóng)本草經(jīng)》亦有記載:“柴胡去飲食積聚,可推陳致新;白芍主除血痹,破堅積”;卷柏、川芎、全蝎、水蛭、蜈蚣、蜣螂蟲行氣活血、化瘀散結(jié),使瘀血去,新血才得以生,其中《本草匯言》稱川芎為“血中氣藥”,《神農(nóng)本草經(jīng)》有云:“卷柏主五臟邪氣,癥瘕,血閉;水蛭主破血瘕積聚”,全蝎、蜈蚣是蟲類藥物,常作為藥對配伍,能以毒攻毒,解毒散結(jié),《長沙藥解》云:“蜣螂入足厥陰肝經(jīng),善破癥瘕,能開燥結(jié)”;黃芩、梔子、郁金清肝利膽。如若是樞機不利,外夾三焦?jié)駸?導致氣機阻滯,楊老常用小柴胡湯合藿香三仁湯加減以和解少陽,清利三焦,宣暢氣機。

2.2 在脾當實脾脾主運化,胃主受納,脾主升,胃主降;肝為風木,脾為濕土,肝氣郁結(jié),木郁乘土,橫逆犯脾(胃),致脾氣虧虛,納運失常,多見于肝癌中期,病至中期,邪氣漸盛,正氣漸衰,故可出現(xiàn)右脅脹痛、倦怠短氣、腹脹、納呆食少、大便溏薄等癥,舌質(zhì)胖,苔薄白或白膩,脈弦細,甚至出現(xiàn)腹水、黃疸等。肝主疏泄與脾主健運相輔相成,脾氣健旺,運化有常,肝體得以柔和而肝氣條達,脾氣健運與否,也可直接影響到患者的預后及轉(zhuǎn)歸,故楊老認為在此期當以治肝實脾?！督饏T要略》曰:“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”,且脾運化水谷,為后天之本,氣血生化之源,同時運化水液[8],即《黃帝內(nèi)經(jīng)》所述:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精……水精四布,五經(jīng)并行;脾主為胃行其津液”,脾居中央,以灌四旁,若健運失司,則生內(nèi)濕,濕聚成痰,痰凝于肝則可加重病情,故應固護脾胃功能,使氣血得以生,得以化,以伐肝而不傷肝[9]。故用參苓白術(shù)散加減以健脾滲濕、益氣和胃,亦是踐行李中梓《醫(yī)宗必讀》中“養(yǎng)正則積自除”之理論。如《方癥會要》曰:“此病起于脾氣虛損,治之當補以培其本;少加消導以祛其積,次當順氣以通其滯,有挾熱者加清涼以蕩其邪,使清氣上升,濁氣下降”。

2.3 在腎則益腎《普濟方·腎臟虛冷氣攻腹脅疼痛脹滿》中論述到:“夫腎臟虛冷氣者,由腎氣不實,下焦久寒,陽氣外虛,陰氣內(nèi)積,邪冷之氣在于臟腑,積聚不散”,闡明了腎虛與積聚的關(guān)系。肝主疏泄,腎主閉藏,二者一開一合,開合相濟;肝藏血,腎藏精,精血互生,陰液互養(yǎng),二者相得益彰,彼此轉(zhuǎn)化。精血同源,因此肝血不足,肝陽妄動,下劫腎陰,以致腎陰不足,腎水枯竭,久則累及真陽,亦可見陰陽俱損,多見于肝癌晚期及終末期,癥見鼓脹肢腫、黃疸、神疲乏力、氣促喘累、畏寒肢冷、納呆畏食、煩躁不眠、口干、五心煩熱,甚則神昏,舌紅少苔或無苔,脈沉細弱。楊老則認為此階段為元陰元陽不足,氣化功能失司所致,楊老常說陽化氣,陰成形,腫塊是形,其根在氣,氣行則形散,氣滯則形凝,明代醫(yī)家張景岳亦認為:“陽動則散,故化氣,陰靜而凝,故成形”。病至后期,患者正氣衰微,邪氣旺盛,體質(zhì)羸弱,本虛標實,治療應以扶正為主[10],故此期應益腎溫陽,柔肝育陰;常用大量黃芪補元氣;肉蓯蓉、補骨脂、杜仲補腎陽而益精氣,使腎氣壯,其中肉蓯蓉和杜仲在《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載兼補中;續(xù)斷補而不滯,使腎氣行,《玉楸藥解》有云:“續(xù)斷味苦,微溫,入足厥陰肝經(jīng),行血破瘀,斂營補損,行瘀血而斂新血”。楊老還認為益腎的同時還應兼顧脾胃,二者一為先天一為后天,亦為相互資生,互為補給,以此補先天的同時需要后天的原料給養(yǎng),故臨床益腎的同時兼顧健脾,療效頗佳。

3 醫(yī)案舉隅

3.1 濕熱內(nèi)蘊證吳某,女,55歲。2020年12月25日就診。主訴:發(fā)現(xiàn)肝臟占位2個多月,肝癌術(shù)后化療后1個多月。現(xiàn)病史:2個多月前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹隱痛,疼痛放射至背部,就診于外院行腹部彩超提示:“肝臟占位”,肝功回示:直接膽紅素5.4 μmol/L;于2020年11月6日行“膽囊和肝腫瘤切除+膽囊切除術(shù),肝IVB+V+VIII段切除術(shù),淋巴結(jié)清掃術(shù)”,術(shù)后診斷:肝小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌pT3aN1M0 IVA期。術(shù)后“依托泊苷+卡鉑”方案化療2個周期?，F(xiàn)癥見:身軟乏力,神疲倦怠,口干口苦,脅下隱痛,時有潮熱,納呆食少,二便正常,舌紅苔薄黃膩,脈沉細。中醫(yī)診斷:肝癌(濕熱內(nèi)蘊證)。治法:芳香化濕,宣暢氣機。處方:藿香三仁湯加減,藥物組成:藿香12 g,佩蘭12 g,連翹20 g,砂仁(后下)12 g,通草12 g,黃芩9 g,厚樸9 g,法半夏9 g,白豆蔻(后下)15 g,竹葉15 g,薏苡仁30 g,葛根30 g,荷葉30 g,地骨皮30 g,青蒿(后下)15 g,甘草6 g,蓮子18 g。3劑,水煎,2 d一劑,早、中、晚溫服。2020年12月31日二診:脅下隱痛,口干口苦,仍感乏力身軟、潮熱感,納食尚可,二便正常,舌紅苔薄白膩,脈沉細弱。中醫(yī)診斷:肝癌(脾腎虧虛證)。治法:健脾祛濕,補腎益精。處方:參苓白術(shù)散加減,藥物組成:貓爪草30 g,卷柏30 g,藤梨根30 g,冬凌草30 g,補骨脂15 g,肉蓯蓉15 g,續(xù)斷20 g,杜仲18 g,桔梗6 g,甘草6 g,薏苡仁30 g,蓮子18 g,砂仁(后下)12 g,山藥18 g,陳皮12 g,炒扁豆12 g,麩炒白術(shù)15 g,茯苓30 g,黨參30 g。3劑,煎服法同前。2021年1月6日三診:患者感身軟乏力仍明顯,潮熱感較前明顯好轉(zhuǎn),納食尚可,二便正常,舌脈象同前。查血常規(guī):WBC 2.24×109/L,HGB 99 g/L,PLT 122×109/L,繼用前方加炙黃芪30 g,患者病情較平穩(wěn)。此后患者規(guī)律門診復查,堅持口服中藥,處方均以參苓白術(shù)散或藿香三仁湯加減,截止2021年11月23日,患者精神尚可,無明顯身軟乏力,訴口干口苦,舌淡紅苔薄白膩,脈沉細弱;輔查:期間多次復查血常規(guī)、肝功能、肝癌三項、NSE,結(jié)果均無明顯異常。繼予二診處方去貓爪草、冬凌草,加絞股藍30 g,郁金20 g,龍葵30 g,靈芝30 g,山楂30 g。6劑,煎服法同前,患者至今仍堅持口服中藥,病情控制基本穩(wěn)定,治療效果顯著。

按語:中老年女患者,肝小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌術(shù)后,神經(jīng)內(nèi)分泌癌最常見的轉(zhuǎn)移器官是肝臟,而原發(fā)性肝臟神經(jīng)內(nèi)分泌癌(PHNEC)卻罕見至極,占所有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤發(fā)病率的0.3%～4.0%[11]。癥見化療后身軟乏力,神疲倦怠,口干口苦,脅下隱痛,時有潮熱,納呆食少,二便正常,舌紅苔薄黃膩,脈沉細;證屬濕熱內(nèi)蘊;病位涉及肝脾。處方以藿香三仁湯加減;方中藿香、佩蘭、砂仁、荷葉芳香行散化濕濁,砂仁兼溫中,荷葉兼和胃;白豆蔻行氣寬中,暢中焦氣機;薏苡仁甘淡性寒,滲濕利水而健脾,使?jié)駸釓南陆苟?蓮子甘平,主補中、養(yǎng)神;黃芩、通草、淡竹葉、葛根加強清熱利濕之功,葛根還可生津;法半夏、厚樸行氣化濕,散結(jié)而除滿;連翹清熱解毒、消癰散結(jié);青蒿入肝,地骨皮入腎,組合可退虛熱;甘草甘平,調(diào)和諸藥,還可主五臟六腑寒熱邪氣,兼補脾益氣;諸藥共奏芳香化濕、宣暢氣機之功,給濕毒以出路,兼益氣補中。后針對身軟乏力,考慮患者術(shù)后加之化療后耗氣傷津所致,故后期主以參苓白術(shù)散加黃芪以益氣健脾,兼補元氣,使氣血生化有源,扶正以抗癌;加益腎補陽藥以先天后天互資轉(zhuǎn)化,使溫陽化氣,陰瘤自消;加解毒抗癌藥物以防止復發(fā)轉(zhuǎn)移。楊老認為在腫瘤患者的施治過程中省胃氣、存津液至關(guān)重要[12],故全程均以益氣健脾、扶正抗癌為治療原則,同時注重情志疏導。

3.2 脾虛夾濕證肖某,男,57歲。2020年12月30日就診。主訴:發(fā)現(xiàn)肝臟占位1年,肝癌術(shù)后1月余。現(xiàn)病史:1年前體檢發(fā)現(xiàn)肝占位,未予治療;1月余前,患者再次體檢發(fā)現(xiàn)肝占位,轉(zhuǎn)診于重慶西南醫(yī)院,行胸腹MR提示:“肝V、VII段異常信號占位,EOB-MRI提示HCC(MVI+)”;超聲檢查提示:“左右肝交界處低回聲病灶,超聲照影支持Ca診斷”。肝功回示:GGT 54.9 IU/L、總膽紅素41.3 μmol/L、直接膽紅素6.7 μmol/L、間接膽紅素34.6 μmol/L。于2020年11月24日在腹腔鏡下行“復雜肝癌切除+膽囊切除術(shù)”,術(shù)后予PD-1免疫治療。癥見:身軟乏力,頭昏頭重,納呆食少,小便黃,大便正常,舌淡紅苔白膩,脈弦滑數(shù)。中醫(yī)診斷:肝癌(脾虛夾濕證)。治法:健脾祛濕。處方:參苓白術(shù)散加減,藥物組成:黨參30 g,茯苓30 g,麩炒白術(shù)15 g,炒扁豆12 g,陳皮12 g,山藥18 g,薏苡仁30 g,桔梗6 g,蓮子18 g,砂仁(后下)12 g,肉蓯蓉15 g,補骨脂15 g,板藍根15 g,五味子15 g,田基黃30 g,虎杖30 g,敗醬草30 g,垂盆草30 g,炒麥芽30 g,甘草6 g。3劑,水煎,2 d服用1劑,早、中、晚溫服。2021年1月26日(二診):身軟乏力,小便黃,大便正常,舌淡紅苔白膩,脈沉細弱。中醫(yī)診斷:肝癌(脾腎虧虛證)。治法:健脾祛濕,補腎益精。方藥:前方去扁豆、砂仁、陳皮、桔梗、五味子。3劑,煎服法同前。3月2日三診:患者訴身軟乏力較前好轉(zhuǎn),右脅時有脹痛,可見面目及全身皮膚黃染,納食尚可,二便正常,舌象同前,脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷:黃疸(寒濕困脾證)。治法:溫陽化濕退黃。繼用前方加玉米須30 g,茵陳30 g,杜仲18 g,續(xù)斷20 g,延胡索20 g,川楝子20 g,郁金20 g。3劑,煎服法同前。后患者病情較平穩(wěn),面目及全身皮膚黃染較前明顯好轉(zhuǎn)。此后患者規(guī)律門診復查,堅持內(nèi)服中藥,處方均為參苓白術(shù)散加減為主,截止2021年12月28日,患者精神可,無明顯乏力身軟,訴口干口黏,五心煩熱,納食尚可,二便正常,舌脈象同三診;輔查:(2021年12月1日)肝功能:總膽紅素24.9 μmol/L、直接膽紅素7.2 μmol/L、間接膽紅素17.7 μmol/L。中醫(yī)診斷:肝癌(陰虛夾濕證)。治法:芳香化濕,兼清虛熱。予藿香三仁湯加減,處方:藿香12 g,佩蘭12 g,連翹20 g,黃芩9 g,豆蔻15 g,砂仁(后下)12 g,薏苡仁30 g,蓮子18 g,竹葉15 g,厚樸9 g,法半夏9 g,通草12 g,葛根30 g,青蒿15 g,地骨皮30 g,甘草6 g。3劑,煎服法同前,患者至今仍堅持口服中藥,病情控制基本穩(wěn)定,治療效果顯著。

按語:此患者為中老年男性,肝脾腎漸衰,正氣不足,故術(shù)后見身軟乏力,楊老常說癌癥患者術(shù)后及放化療后多為濕毒積聚困脾,故患者癥見濕毒內(nèi)蘊之征象,此患者病位在脾腎,故楊老全程治療以參苓白術(shù)散加減為主,輔以板藍根、田基黃、虎杖、敗醬草、垂盆草以清熱利濕解毒;楊老善用玉米須、茵陳、延胡索、川楝子、郁金配伍以活血化瘀、利濕退黃。

4 小結(jié)

楊老認為此三法除了基于臟腑之間的關(guān)系外,還運用五行生克學說確立治則治法,如早期在肝,多見肝木實而脾土虛,故重在抑木,應以活血化瘀、清肝利膽為主;若隨著疾病的發(fā)展,至中期在脾,則多以土虛木乘為主,故重在扶土,則應益氣健脾為主;后期在腎,見腎水枯竭,可滋水涵木,則以滋真陰為主,甚則終末期陰損及陽,脾腎陽衰時可益火補土,使元陽固而脾陽盛。同時,癌癥患者心理包袱重,情緒壓抑,故全程應注重情緒的疏導及根據(jù)患者辨證情況加入適當?shù)氖韪谓庥羲幬铩罾吓R床辨證組合運用疏肝、實脾、益腎三法,而不拘泥三法順序,由于大部分患者確診時已屬中晚期,因此臨證多以實脾、益腎聯(lián)合運用,楊老強調(diào)一切疾病應從中焦入手,多年臨床療效證實了其論斷。