殷海玲 杜一鵬 杜革術

孤獨癥譜系障礙(Autism spectrum disorders,ASD)是一種遺傳、環(huán)境和免疫等因素相互作用所導致的神經發(fā)育疾病[1-3],主要表現(xiàn)為社會交往障礙和狹隘興趣及刻板行為,常伴有智能障礙、注意力缺陷多動障礙、睡眠障礙及營養(yǎng)、飲食行為、胃腸道問題[4]。全球ASD總患病率為1.5%～2%,人數(shù)已超7000萬[5,6],中國約有300萬ASD患兒,并且發(fā)病率呈上升趨勢[7]。一項多中心調查顯示,中國ASD患兒家庭每年所需就診及治療費用的中位數(shù)達6.00萬元,占家庭年收入的平均比例為79%[8],家庭經濟負擔大。近年來,中醫(yī)藥干預ASD已被研究者證實為另一種有效途徑,研究熱度日漸高漲[9]。中醫(yī)認為ASD病位在腦,與心、肝、脾、腎聯(lián)系緊密,本質是腦神的紊亂或不足[10]。而三焦為六腑之一,為五臟六腑之樞紐,又主持諸氣,氣血津液精的生成有賴于三焦氣化,若三焦氣化失司,各臟腑功能異常,氣血津液精失于運化,從而影響腦神[11],故本文從三焦氣化理論出發(fā),分析三焦氣化失司與ASD的關系,并試以三焦氣化理論指導針灸干預ASD治療,以期擴展針灸治療ASD的臨床思路。

1 三焦的認識及三焦氣化

1.1 三焦的形態(tài)《黃帝內經》首次記載“三焦”,認為其是六腑之一,并按照人體解剖結構劃分為上、中、下三焦,以膈、胃為分界線,膈以上為上焦,胃以下為下焦,膈與胃之間為中焦?！峨y經·三十八難》又記載:“腑有六者,謂三焦也。有原氣之別焉,主持諸氣,有名而無形”。從而否認三焦有形之說,認為三焦無具體形態(tài),否認其為六腑之一,但書中記載依然表明了對《黃帝內經》中三焦各區(qū)域的劃分的認可[12],其中上焦區(qū)域與《黃帝內經》相差無幾,中下焦的分界部位改胃為臍,膈下臍上為中焦,臍下為下焦。此后,關于三焦有形無形之說眾說紛紜,部分醫(yī)家認為三焦分布于全身,無具體形態(tài)可以描述,但也有部分醫(yī)家認為可從細胞間隙、離子通道等角度來解釋三焦的實質。雖然對三焦實質認識尚未形成統(tǒng)一標準,但現(xiàn)今多數(shù)學者認為三焦為有形之府。

1.2 三焦的生理功能《難經·六十六難》中記載:“三焦,原氣之別使,主通行三氣,經歷于五臟六腑”。文中所指原氣即為元氣,為人體根本之氣,為人體生命活動的原動力。而三焦與元氣的運行關系密切,是人體下焦元氣運行的主要通道,“通行三氣”中的“三氣”指的是上焦的宗氣、中焦的營氣和衛(wèi)氣,所以三焦是人體一身之氣通行的道路。

《靈樞·本輸》言:“三焦者,中瀆之府也,水道出焉”。指出三焦運行水液,為津液代謝的通道。機體全身的津液代謝,是通過多臟腑綜合作用來維持正常升降出入?！帮嬋胗谖?游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱,水精四布,五經并行”。可見人體津液代謝需要脾胃、肺、膀胱等臟腑協(xié)作完成,但必須以三焦為通路,才能完成津液的升降出入。三焦的功能正常,則水道通調,津液代謝方能維持正常。

1.3 三焦氣化《靈樞·營衛(wèi)生會》云:“上焦如霧,中焦如漚,下焦如瀆”。形象的解釋了三焦的氣化功能。三氣指宗氣、營氣、衛(wèi)氣。原氣本根于腎,屬下焦,借三焦通達全身,鼓動諸臟腑氣化,若鼓動中焦則脾胃運化水谷,化生水谷精微,其精專者為營氣,剽悍者為衛(wèi)氣,并在脾主升清的作用下輸送至上焦,為上焦宗氣提供物質基礎,若鼓動上焦則心肺正常發(fā)揮生理功能,肺所吸入的外界清氣,與中焦水谷精微相合成宗氣,向上以助肺呼吸,注于心脈以促進血液的循行,循三焦通道下行以滋養(yǎng)下焦先天原氣,而水谷精微在心陽的作用下化赤為血以充養(yǎng)機體,三焦各臟腑功能相互聯(lián)系,牽一發(fā)而動全身。綜上,三焦主持諸氣,為氣化的主要場所。三焦氣化實為各臟腑氣化功能的概括,可化生氣、血、津、液,并推動氣血津液循行周身,保證人體正常生理功能[13]。

《黃帝內經》曰:“人始成,先成精,精成而腦髓生”?！蹲x醫(yī)隨筆·氣血精神論》云:“精者,血之精微所成”?！饵S帝內經》云:“營氣者,泌其津液,注之于脈,化以為血”。先天之精來源于父母,是胎兒發(fā)育的重要基石,并演化為腦髓、血、脈、骨等人體重要結構,待胎兒成為協(xié)調統(tǒng)一的獨立個體后,先天之精藏于腎,與后天之精相互依存、相互補充,而精血互生、精氣互化、精氣生神,故精氣血津液為神明的物質基礎。而三焦氣化主導氣血津液的生成、循行、代謝,因此通過調節(jié)三焦氣化,可達到調神之用。

2 中醫(yī)對孤獨癥譜系障礙的認識

精生髓,髓生海,腦為髓海,髓?；X氣生腦神[14]。《黃帝內經》曰:“人有五臟化氣,以生喜怒悲憂恐”,人有五臟,五臟之精化氣,以生五志,為五臟神,而“心為五臟六腑之大主”,提示心神在五臟神中起主導作用。腦神、心神與神明相關,表現(xiàn)為腦神統(tǒng)帥心神,兩者協(xié)調控制諸臟器[13],主宰人體生命活動及思維、意識、情志等精神活動。而ASD患兒臨床上常表現(xiàn)為目光回避、言語失常、對指令無反應、行為孤僻及狹隘興趣等,中醫(yī)認為其歸屬于神的異常[10]。

ASD發(fā)病概責之于先、后天。一為先天稟賦異常:《諸病源候論》言:“妊娠之人,有宿挾疹,因而有娠,或有娠之時,節(jié)適乖理,致生疾病,并令腑臟衰損,氣力虛羸,令胎不長”。胎兒先天稟賦受之于父母,并在母體孕育成熟,若父母精血不足,或母體本身患有疾病、七情過激、飲食不當?shù)纫蛩豙15],使胎元失養(yǎng)或胎元受損,從而影響胎兒的正常發(fā)育,使兒童出現(xiàn)ASD相關癥狀。二為后天失養(yǎng):或因飲食失于調攝,脾胃虛弱,水谷運化無力,使氣血生成不足,導致精不足,神不足,故ASD患兒出現(xiàn)思維情志活動的異常;或因脾胃虛弱,水液積聚化生痰濕,痰濕上擾,蒙蔽心神[16];或因父母對孩子失于照料,使孩子長期處于憂郁狀態(tài),肝氣郁久化火,上擾心神等。綜上,ASD發(fā)病主要在于先、后天等因素導致臟腑功能失調[17]。先天因素以預防為主,后天因素可通過調節(jié)臟腑功能,達到改善臨床癥狀的目的。

3 三焦氣化失司是ASD的關鍵病機

三焦氣化是各臟腑氣化功能的概括,能維系氣、血、津液的生成、運行及代謝[18]。若三焦氣化失司,各臟腑功能失常,使人體氣血津液的生成、循行及代謝異常,可表現(xiàn)為氣血津液生成不足導致神失所養(yǎng);水液內停,聚生痰濕,清氣不升,神明失養(yǎng);氣機不暢,郁久化火,擾亂神明等。而ASD與心、肝、脾、腎密切聯(lián)系,本質為神的異常,因此,三焦氣化失司是ASD的關鍵病機。

3.1 三焦氣化失司 神失所養(yǎng)《素問懸解》言:“血氣者,即人之神所攸賴而弗離者,不可不謹養(yǎng)也”。腦神、心神的功能依托氣血津液的充養(yǎng)而正常發(fā)揮,而氣血津液的生成離不開各臟腑功能的相互配合,氣血津液充足,則神明得養(yǎng)則安。若三焦氣化失司,氣血津液生成不足,則腦神、心神失養(yǎng)。下焦腎中之精生髓,并借脊髓與腦竅相通以充養(yǎng)腦髓,腦髓得充則神安,且腎精化元氣以鼓動諸臟腑氣化,若下焦氣化失司,則元氣無力鼓動諸臟腑氣化,氣血難以生成、運行,并腎精無以充養(yǎng)腦髓,故ASD患兒可表現(xiàn)為精神思維異常、五遲、五軟等。中焦脾胃主運化水谷,并將水谷精微輸送至上焦,在心肺的作用下化生宗氣、生血行血。若中焦氣化失司,則水谷精微生成不足,使腦神、心神失養(yǎng),故ASD患兒可表現(xiàn)為目光無神、表情淡漠、營養(yǎng)不良、胃腸道問題等。上焦肺主呼吸,將吸入的清氣與水谷精微結合生成宗氣,以推動血液的運行,并沿三焦下行滋養(yǎng)先天元氣,心生血行血,將中焦所運化的水谷精微在心陽的作用下化為血液,并推動氣血運行濡養(yǎng)全身,若上焦氣化失司,氣血生成不足,使神失養(yǎng),故ASD患兒可表現(xiàn)為自言自語或語言遲緩、神情呆鈍、行為孤僻、對指令充耳不聞等。

3.2 三焦氣化失司 神明受擾三焦氣化失司,除導致人體氣血生成不足外,也可以產生各種病理產物擾亂神明,如火、痰濕,而火、痰濕的產生與氣機是否通暢有關。三焦主持諸氣,原氣、水谷之氣、津液均借三焦運達周身,若三焦氣化失司,諸氣失于暢達,氣血津液失和,則疾病生。如《景岳全書》所言:“氣之在人,和則為正氣,不和則為邪氣,凡表里虛實,逆順緩急,無不因氣而至,姑百病皆生于氣”。心居于上焦,為五臟之首,調控血脈,主宰人體精神思維意識活動?！饵S帝內經》曰:“心藏脈,脈舍神”,若心氣郁滯,則影響心血的上通下達,且氣機郁久易化火,若心氣郁久化火,心火亢盛,則心陽躁動,使神不能安于脈內,故ASD患兒出現(xiàn)語言錯亂、目不視人、不寐等癥狀。肝主疏泄,疏導全身氣機,調暢情志,又肝性剛強,其氣易亢、逆,若肝氣失于疏泄,郁滯化火,肝火上逆累心,則擾動神明,故ASD患兒出現(xiàn)急躁易怒、行為乖張、執(zhí)拗、多動等癥狀。痰濕為水液代謝失常的病理產物。若上焦宣發(fā)不利,則津液失于布散;若中焦運化無力,則水液失于轉輸;若下焦腎氣虧虛,則諸臟腑功能失于調控,水液失于蒸化、升騰,肝氣郁滯,則氣機失于調暢,影響水液代謝,聚濕生為痰飲。痰飲隨氣流行全身,若上犯心、腦,則蒙蔽清竅,擾亂心神、腦神,故ASD患兒可表現(xiàn)為神情呆鈍、表情淡漠、自言自語、行為刻板等癥狀。

4 基于三焦氣化指導針灸干預ASD

ASD的關鍵病機為三焦氣化失司,臟腑功能失調,因此,提出以通調三焦為治法,調理諸臟腑,疏導全身氣機,促進氣血津液的正常生成及運行,使神明內安,達到改善ASD患兒癥狀的效果。針灸干預ASD選穴以近端取穴、遠端取穴為主,近端選取百會、四神聰、神庭,遠端選取膻中、中脘、氣海、關元、太沖。

“腧穴所在,主治所及”,選取頭部腧穴能夠調節(jié)頭部經氣,疏通腦竅[19]。督脈位于后正中線上,經絡循行上,絡于腦,又為陽脈之海,統(tǒng)領人體一身陽氣,《素問·生氣通天論》言:“陽氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋”,故督脈穴可調神。百會、神庭均為督脈穴,四神聰中前后二穴位于督脈,左右二穴與膀胱經相鄰,因此針刺百會、神庭、四神聰能夠調理人體陽氣、鼓動氣血,以填精益髓、醒腦開竅。

遠端取穴膻中、中脘、氣海及關元分別對應上、中、下三焦?！夺t(yī)經原旨》言:“膻中在上焦,亦名上氣海,為宗氣所積之處”,啟玄子曰:“膻中在胸中兩乳間,為心君播宣教令,氣布陰陽,氣和志適,則喜樂由生”。膻中主氣,是八會穴之氣會,為肺所生宗氣積聚之處,而心藏神,神居于血脈,氣行則血行,宗氣貫心脈并助心血運行,為心行令。又膻中為心包之募穴,為心包經經氣聚集之處,且三焦經脈循行布于膻中,因此,取上焦膻中穴以調理氣機,通利三焦。中焦主要責之于脾胃運化無力,使水谷精微生成不足或失于轉輸?！夺t(yī)宗金鑒》云:“中脘穴,主治內傷脾胃”,中脘位于腹部,為胃之募穴、腑會,諸腑精氣匯聚于此,且中脘又為手太陽小腸經、少陽三焦經、足陽明胃經、任脈交會處,因此,取中焦中脘以健脾和胃,升清降濁?！蛾懙叵山洝费?“關元乃人氣海也……乃元氣所蓄”,關元位于下腹部,屬任脈,為元氣所出入之處,且關元又為小腸募穴,任脈、足三陰經交會穴,與脾、肝、腎、小腸關系密切?！躲~人腧穴針灸圖經》云:“氣海者,是男子生氣之海也”,《刺灸心法要訣》說:“氣海穴,主治一切氣疾”,氣海位于關元之上,同屬任脈,氣海可生氣調氣,因此取下焦關元、氣海以補氣調氣,暢達三焦。太沖作為足厥陰肝經的原穴、輸穴,可直接激發(fā)機體原氣,調達三焦氣機,起到疏肝理氣作用;此外太沖作為四關穴之一,還可輔助調暢情志。

5 結語

綜上所述,ASD的病機為各種因素導致三焦氣化失司,各臟腑功能失常,使人體氣血津液的生成及循行異常,導致神失所養(yǎng)或神明受擾,因此以通調三焦為治法,選取百會、四神聰、神庭、膻中、中脘、氣海、關元、太沖對ASD進行辨證治療,共奏益氣調氣、養(yǎng)血活血、健脾和胃、暢達三焦之效,維護氣血的正常生成及運行,使神內安,并為臨床針灸干預ASD提供新思路。