周 偉

作者單位：山東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院(臨沂市老年病醫(yī)院)人事科 276004

公立醫(yī)院是國家資助的非營利性醫(yī)院,是民生的重要保障[1,2]。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施以來,我國已實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保障制度全覆蓋?？床≠F、床位緊、入院難、住院候診時(shí)間長等問題影響了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。積極有效地開展相關(guān)改革,減少不必要的住院費(fèi)用,提高醫(yī)療質(zhì)量,是提高醫(yī)療服務(wù)滿意度和醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的重要舉措[3,4]。

RBRVS的英文全稱是Resource-Based Relative Value Scale(以資源為基礎(chǔ)的相對價(jià)值),是哈佛大學(xué)william C.Hsiao教授最早提出的依據(jù)醫(yī)生在為患者提供診療服務(wù)過程中的資源消耗為基礎(chǔ),以相對價(jià)值為尺度,來支付醫(yī)生勞務(wù)費(fèi)用的方法。該方法于1996年在美國醫(yī)療保險(xiǎn)中全面實(shí)施,成為美國醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)參考的基礎(chǔ),并在各類醫(yī)療救助和私人保險(xiǎn)計(jì)劃中得到了廣泛應(yīng)用。當(dāng)前部分發(fā)達(dá)國家如加拿大、日本均在探索應(yīng)用[5]。DRGs(Diagnosis Related Groups)是疾病診斷相關(guān)分類,1983年由耶魯大學(xué)研究的醫(yī)療機(jī)構(gòu)保險(xiǎn)付費(fèi)制度,它根據(jù)患者的住院天數(shù)、疾病嚴(yán)重程度、臨床診斷、并發(fā)癥與合并癥及轉(zhuǎn)歸等因素按照診療過程同質(zhì)、資源消耗相近的原則,將患者分入診斷相關(guān)組。DRGs的指導(dǎo)思想是通過統(tǒng)一的疾病診斷分類定額支付標(biāo)準(zhǔn)的制定,達(dá)到醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化,已經(jīng)成為大多數(shù)發(fā)達(dá)國家補(bǔ)償醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的主要機(jī)制[6,7]。在這個(gè)模型中,疾病的嚴(yán)重性和復(fù)雜性以及醫(yī)療資源的消耗是相容的,從而實(shí)現(xiàn)按病種付費(fèi)。此外,DRGs支付在質(zhì)量控制、成本核算和人力資源管理等領(lǐng)域已經(jīng)廣泛應(yīng)用[8,9]。

但目前對RBRVS與DRGs臨床應(yīng)用的評價(jià)主要局限于醫(yī)療費(fèi)用的單中心評價(jià)。換句話說,關(guān)于住院相關(guān)事件和患者主觀滿意度的研究很少[10]。因此,本研究將RBRVS與DRGs應(yīng)用于我院住院患者,綜合評估RBRVS與DRGs績效方案在醫(yī)療活動(dòng)中的應(yīng)用價(jià)值,希望為科學(xué)的合理實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)績效方案提供研究參考。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本研究以我院內(nèi)分泌科及骨科患者為研究對象,2022年1月至3月兩科室采用RBRVS為基礎(chǔ)的績效方案,2023年1月至3月兩種采用RBRVS與DRGs相結(jié)合的績效方案。

納入標(biāo)準(zhǔn):患者在我院完成整個(gè)治療周期;患者無糾紛;患者首次住院。

排除標(biāo)準(zhǔn):1日住院費(fèi)用小于平均費(fèi)用的1%或大于99%;住院時(shí)間低于平均住院時(shí)間的1%或超過99%;以前患有精神疾病的患者;患者有言語障礙。

兩組患者均知曉研究內(nèi)容并簽署知情同意書。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

RBRVS為基礎(chǔ)的績效方案核算公式:醫(yī)師績效=直接工作量+間接工作量-核算成本=醫(yī)師執(zhí)行費(fèi)+出院人數(shù)×獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)-科室成本。

RBRVS與DRGs相結(jié)合的績效方案核算公式:醫(yī)師績效=直接工作量+間接工作量-科室成本=醫(yī)師工作量績效+疾病嚴(yán)重績效-科室成本。其中:疾病嚴(yán)重度績效=出院人數(shù)×科室CMI值×80。

1.3 分析指標(biāo)

主要結(jié)局指標(biāo):床位周轉(zhuǎn)率(床位利用率和1個(gè)月內(nèi)周轉(zhuǎn)次數(shù))、住院時(shí)間、平均費(fèi)用、病死率等通過讀取病案室及相關(guān)科室住院患者數(shù)據(jù)獲得。

次要結(jié)果測量:在出院前1天應(yīng)用問卷評估兩組患者的主觀滿意度?？倽M意度=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)+一般例數(shù))/患者總數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)使用SPSS 22.0版軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(平均值±標(biāo)準(zhǔn)差)表示;組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以個(gè)數(shù)(百分比)表示,組間比較采用卡方檢驗(yàn)。當(dāng)P<0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩種績效方案臨床資料比較

通過研究顯示,內(nèi)分泌科及骨科采用RBRVS與DRGs聯(lián)合績效方案后,床位周轉(zhuǎn)次數(shù)及床位利用率顯著增加,住院時(shí)間、平均費(fèi)用及死亡率顯著降低,見表1。

表1 兩種績效方案臨床資料比較

2.2 兩種績效方案患者滿意度比較

內(nèi)分泌科及骨科采用RBRVS與DRGs聯(lián)合績效方案后,患者滿意度較單純RBRVS方案顯著增加,見表2。

表2 兩種績效方案患者滿意度比較

3.討論

提高公立醫(yī)院服務(wù)能力是國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)和難點(diǎn)。醫(yī)院考核體系是公立醫(yī)院改革定位的重要考核指標(biāo)。在該制度中,建立了有效的激勵(lì)和約束機(jī)制,形成了積極的導(dǎo)向,顯示了公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的重要意義[11]。

新時(shí)代醫(yī)療衛(wèi)生體制改革使公立醫(yī)院面臨更加嚴(yán)峻的挑戰(zhàn),如何建立合理有效的績效管理體系,體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬,激發(fā)醫(yī)務(wù)人員工作熱情,提高醫(yī)院整體運(yùn)營效率十分重要。公立醫(yī)院傳統(tǒng)的績效分配方案顯然不適合現(xiàn)代醫(yī)院的精細(xì)化管理及高質(zhì)量發(fā)展要求。目前使用較為廣泛的績效管理工具是以資源為基礎(chǔ)的相對價(jià)值比率(RBRVS)和疾病診斷相關(guān)分組。RBRVS綜合了醫(yī)生勞動(dòng)強(qiáng)度、風(fēng)險(xiǎn)和技術(shù)含量,與收費(fèi)項(xiàng)目相關(guān)聯(lián),項(xiàng)目點(diǎn)值明確,能夠較好地體現(xiàn)醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值。DRGs績效考核維度考慮了病種復(fù)雜程度,能夠綜合評價(jià)科室工作量,為合理配置醫(yī)療資源提供客觀數(shù)據(jù)支撐,推動(dòng)科室開展病種管理。

本研究從臨床服務(wù)能力和患者主觀滿意度兩個(gè)方面對公立醫(yī)院RBRVS與DRGs相結(jié)合的績效方案的實(shí)用性進(jìn)行綜合評價(jià)。在臨床服務(wù)能力方面,RBRVS與DRGs相結(jié)合的績效方案實(shí)施后,醫(yī)護(hù)人員通過縮短住院時(shí)間來提升績效,而不是以往一味追求住院總?cè)藬?shù)。更重要的是,RBRVS與DRGs相結(jié)合的績效方案要求醫(yī)生更加關(guān)注手術(shù)質(zhì)量和加速術(shù)后恢復(fù),從而提高床位周轉(zhuǎn)率和利用率,最終提升臨床服務(wù)能力。這項(xiàng)研究結(jié)果顯示RBRVS與DRGs相結(jié)合的績效方案實(shí)施后床位利用率有所提高,平均住院時(shí)間縮短。這些與DRGs可以提高服務(wù)效率的結(jié)論是一致的[12,13]。

此外,RBRVS與DRGs相結(jié)合的績效方案時(shí)刻提醒臨床醫(yī)生根據(jù)疾病種類和經(jīng)濟(jì)狀況限制費(fèi)用。因此,患者的總醫(yī)療費(fèi)用受到限制,同時(shí)節(jié)省了醫(yī)療資源。在這里,RBRVS與DRGs相結(jié)合的績效方案實(shí)施后平均費(fèi)用顯著降低,這與以往研究[14,15]得出的結(jié)論一致。醫(yī)療質(zhì)量的提高也是醫(yī)改的重要內(nèi)容。RBRVS與DRGs相結(jié)合的績效方案實(shí)施后,臨床醫(yī)生需要根據(jù)患者的病情特點(diǎn)、嚴(yán)重程度等進(jìn)行相關(guān)評估,因此他們充分了解患者的情況,可以為手術(shù)做好充分的準(zhǔn)備,最終提高醫(yī)療活動(dòng)的安全保障。本研究發(fā)現(xiàn),RBRVS與DRGs相結(jié)合的績效方案實(shí)施后死亡率顯著降低,初步表明RBRVS與DRGs相結(jié)合可以提高醫(yī)療活動(dòng)的安全性,與之前報(bào)道的結(jié)論一致[16]。RBRVS與DRGs相結(jié)合的績效方案有助于加快患者術(shù)后恢復(fù),降低住院費(fèi)用,提高醫(yī)療質(zhì)量,提高臨床服務(wù)能力。最終,患者的主觀滿意度得到提升,這與之前報(bào)道的研究結(jié)果一致[17]。

本研究是一項(xiàng)單中心研究,入組患者數(shù)量少。還需要進(jìn)行大規(guī)模、多中心的研究來驗(yàn)證。本研究顯示,RBRVS與DRGs相結(jié)合的績效方案應(yīng)用于臨床管理,有利于加快患者術(shù)后康復(fù),提高床位利用率,提高臨床服務(wù)能力和質(zhì)量,提高患者的主觀滿意度。