文 磊 溫 濤 袁康正 柳芳美 廖清池※

作者單位：1.江蘇省蘇北人民醫(yī)院(揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院)心血管內(nèi)科 225001 2.大連醫(yī)科大學(xué)揚(yáng)州臨床學(xué)院 225001

研究顯示,心房顫動(dòng)的患病率及發(fā)病率均隨年齡增長(zhǎng)逐步增加,房顫最主要的危害為腦卒中和血栓栓塞,目前對(duì)于房顫的治療主要有抗凝、轉(zhuǎn)復(fù)和控制心室率等。經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一種創(chuàng)傷較小、操作簡(jiǎn)單、耗時(shí)較少的治療方法,多項(xiàng)研究已證實(shí)應(yīng)用該技術(shù)預(yù)防房顫血栓栓塞事件的效果不亞于抗凝治療,能極大降低房顫患者的栓塞風(fēng)險(xiǎn),并且封堵術(shù)后僅需短期服用抗凝藥物,故而會(huì)極大降低長(zhǎng)期抗凝帶來(lái)的出血風(fēng)險(xiǎn),但目前對(duì)于封堵術(shù)后如何選擇抗心律失常藥物尚無(wú)統(tǒng)一定論。本文分享1例封堵術(shù)后服用胺碘酮導(dǎo)致間質(zhì)性肺炎患者的臨床資料,現(xiàn)報(bào)道如下。

1.臨床資料

患者男性,66歲,因“胸悶心慌3月,加重伴咳嗽咳痰1月”于2022年6月30日就診于江蘇省蘇北人民醫(yī)院。2022年4月,患者出現(xiàn)發(fā)作性胸悶伴心慌,于2022年4月12日至我院心內(nèi)科就診,診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、陣發(fā)性心房顫動(dòng),開(kāi)始服用胺碘酮(0.2g/天),服藥前胸部CT基本正常(圖1)。2022年4月15日于我院行冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)及左心耳封堵術(shù),術(shù)后予抗凝、抗血小板、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊等治療,并繼續(xù)予胺碘酮(0.2g/天)控制心律。2022年6月,患者感胸悶較前加重,伴咳嗽咳痰,6月14日至我院門(mén)診查胸部CT示兩肺間質(zhì)性滲出,右肺明顯;右肺下葉網(wǎng)格狀改變(圖2),考慮上述表現(xiàn)與胺碘酮相關(guān),囑其停藥并予頭孢抗感染、布地奈德福莫特羅噴霧吸入及對(duì)癥等治療后癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn),遂再次來(lái)我院就診。既往有2型糖尿病、腦梗死、前列腺增生病史。入院查體:體溫36.3℃,脈搏73次/分,呼吸頻率17次/分,血壓130/70mmHg,神志清楚,雙肺呼吸音減弱,兩肺可聞及中等濕性啰音,心率80次/分,律不齊,第一心音強(qiáng)弱不等,未聞及心包摩擦音,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。入院診斷:心律失常(陣發(fā)性心房顫動(dòng))、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后、肺部感染、間質(zhì)性肺炎、2型糖尿病、腦梗死個(gè)人史、前列腺增生、右側(cè)腎結(jié)石、輕度貧血。入院后查胸部CT示心臟呈術(shù)后改變,兩肺間質(zhì)性炎癥,兩肺滲出較前進(jìn)展(圖3)。

圖1 2022年4月12日患者胸部CT

圖2 2022年6月14日患者胸部CT

圖3 2022年6月30日患者胸部CT

入院后立即予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染、布地奈德福莫特羅霧化吸入、呋塞米及螺內(nèi)酯利尿改善心功能,并改用普羅帕酮控制心室率,同時(shí)繼續(xù)抗血小板、調(diào)脂穩(wěn)斑、控制血糖等治療基礎(chǔ)病。治療5天后,患者胸悶及咳嗽咳痰等癥狀仍未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn),請(qǐng)我院風(fēng)濕免疫科及呼吸科專(zhuān)家會(huì)診,排除結(jié)締組織病及其他肺部疾病,考慮患者間質(zhì)性肺炎由胺碘酮所致。遂于7月5日起加用甲潑尼龍片(4mg/片)20mg/天治療,至7月13日患者胸悶及咳嗽咳痰較入院時(shí)明顯好轉(zhuǎn),復(fù)查胸部CT示兩肺間質(zhì)性炎癥較前吸收(圖4),于2022年7月14日出院。出院后予甲潑尼龍片16mg/天,口服1周,并按要求逐漸減至停藥。9月13日患者至我院復(fù)查胸部CT示雙肺網(wǎng)格狀、蜂窩狀影已基本吸收(圖5)。隨訪至今未有特殊不適,各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)明顯異常。

圖4 2022年7月12日患者胸部CT

圖5 2022年9月13日患者胸部CT

2.討論

胺碘酮是一種高效的Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥物,已成為國(guó)內(nèi)外應(yīng)用最廣泛的抗心律失常藥物之一,臨床上常用于控制室性期前收縮、室性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)作,以及維持陣發(fā)性心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)后的竇性心律等,其作用機(jī)制主要為阻斷心肌的鈣、鉀和鈉通道,并阻滯α及β腎上腺素受體,使心臟動(dòng)作電位和不應(yīng)期延長(zhǎng)[1]。靜脈注射時(shí),胺碘酮還可擴(kuò)張冠脈、改善心肌供血、降低心臟負(fù)荷、減少心肌耗氧量,從而改善患者心功能[2]。然而,該藥對(duì)人體多個(gè)臟器的不利影響限制了其在臨床中的應(yīng)用。胺碘酮具有高度的脂溶性,毒性可涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心臟、肺、肝臟、甲狀腺、胃腸道、泌尿生殖道和皮膚,其中以肺毒性最嚴(yán)重,甚至可危及生命,也是患者停藥的主要原因[3]。

肺毒性的發(fā)生主要與年齡、藥物的累積劑量、是否患有肺部基礎(chǔ)疾病等相關(guān)[4]。通常年齡高、服藥時(shí)間長(zhǎng)、合并慢阻肺或腎功能障礙的患者容易發(fā)生肺毒性[5～7]。胺碘酮在體內(nèi)的清除非常緩慢,尸體研究表明,在停藥后1年,肺組織中仍持續(xù)存在大量胺碘酮代謝產(chǎn)物[5,8],因此對(duì)于近期停用胺碘酮后發(fā)生急性呼吸功能惡化的患者,也應(yīng)考慮由胺碘酮所致[9]。有報(bào)道顯示肺毒性的發(fā)生在服用400mg/天的患者中約為5%～15%,在服用200mg/天的患者中約為0.1%～0.5%[10],目前常用的低劑量治療方案(200mg/天)雖然降低了肺毒性的發(fā)生率,但所致病變的嚴(yán)重程度并未減輕[7]。胺碘酮抗心律失常的主要靶器官在心臟,但其代謝產(chǎn)物在肺組織中的濃度卻可達(dá)機(jī)體藥物濃度的5倍[4]。

目前尚無(wú)能預(yù)防胺碘酮肺毒性的方法,《2020 ECS/EACTS心房顫動(dòng)診斷和管理指南》指出,選用抗心律失常藥物進(jìn)行節(jié)律控制時(shí),首先應(yīng)考慮藥物的安全性,其次是有效性。癥狀不明顯或控制心室率后無(wú)癥狀的房顫患者無(wú)須常規(guī)服用抗心律失常藥物,長(zhǎng)期控制心室率首選β受體阻滯劑,而胺碘酮僅用于其他藥物禁忌或者無(wú)效時(shí)。Scherr等[14]研究發(fā)現(xiàn)CHADS2評(píng)分≥2分和左心房前后徑增加是房顫患者左心耳內(nèi)血栓形成的高危因素,而與房顫類(lèi)型及檢查時(shí)是否為竇性心律無(wú)關(guān),因此對(duì)于左心耳封堵術(shù)后的患者,其栓塞風(fēng)險(xiǎn)已大大減小,如無(wú)癥狀可不服用胺碘酮來(lái)控制心律,如癥狀明顯或其他藥物無(wú)效必須長(zhǎng)期服用,應(yīng)盡可能以最低劑量服用,在服藥之前常規(guī)檢查胸部X線或CT,并于服藥期間每3～6個(gè)月復(fù)查且行病史詢問(wèn)及體格檢查。特別是對(duì)于高齡、既往有肺部疾患或有肝腎功能不全的患者,更應(yīng)該加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。一旦考慮患者出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎由胺碘酮所致,應(yīng)立即停藥,多數(shù)患者停藥后癥狀或影像學(xué)表現(xiàn)會(huì)得到改善[15]。若肺部病變或癥狀明顯,建議盡早應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,合并感染時(shí)可加用抗生素。在重度肺纖維化患者中可加大激素劑量,甚至使用機(jī)械通氣,直至癥狀好轉(zhuǎn)或影像學(xué)表現(xiàn)完全消退[6,16]。大多數(shù)早期發(fā)現(xiàn)并停藥治療的患者預(yù)后較好,但對(duì)于已有肺部基礎(chǔ)疾病的患者預(yù)后較差。

鑒于胺碘酮在臨床中的廣泛應(yīng)用,以及肺毒性可有致命的嚴(yán)重后果,臨床醫(yī)師及藥師可以本例報(bào)道作為用藥參考,強(qiáng)調(diào)個(gè)體化用藥,早期識(shí)別并及時(shí)作出針對(duì)性治療,減少胺碘酮相關(guān)性肺炎的發(fā)病率和死亡率。