薛 鈞

作者單位：江蘇省中醫(yī)院 210029

小建中湯是仲景名方,臨床應(yīng)用廣泛,歷代醫(yī)家研究論述備至,筆者不揣淺陋,對(duì)小建中湯發(fā)揮健脾功效的機(jī)理略作探究。

1.條文

小建中湯載于《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》:“傷寒,陽(yáng)脈澀,陰脈弦,法當(dāng)腹中急痛,先與小建中湯,不差者,小柴胡湯主之。小建中湯方:桂枝三兩去皮,甘草三兩炙,大棗十二枚掰,芍藥六兩,生姜三兩切,膠飴一升。右六味,以水七升,煮取三升,去滓,內(nèi)膠飴,更上微火消解,溫服一升,日三服。嘔家不可用建中湯,以甜故也”;“傷寒二三日,心中悸而煩者,小建中湯主之”。小建中湯又載于《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》:“虛勞里急,悸,衄,腹中痛,夢(mèng)失精,四肢酸疼,手足煩熱,咽干口燥,小建中湯主之”。

2.建中法

仲景以建中為方名,陸淵雷解之:“古人稱脾胃為中州,胃主消化,脾主吸收,其部位在大腹,故藥之治腹中急痛者,名曰建中湯,建中者,建立脾胃之謂”[1]。錢潢云:“建中者,建立中焦之脾土也,蓋土為五行之主,脾為四臟之本,即洪范建中立極之義也,中氣虛餒,脾弱不運(yùn),胃氣不行……故以建立中氣為急也”[2]。成無(wú)己云:“建中者,建脾也,內(nèi)經(jīng)曰:脾欲緩,急食甘以緩之”[3]。王子接云:“建中者,建中氣也,名之曰小者,酸甘緩中,僅能建中焦?fàn)I氣也”[4]。以上諸家認(rèn)為建中就是建脾(胃)、治脾。方有執(zhí)則解:“建,定法也,定法惟中,不偏不黨,王道蕩蕩,其斯之謂乎”[5],認(rèn)為建中是遵循不偏不倚、中庸之道的治療定法,這又歸于治療原則的范疇。

筆者認(rèn)為,建中法屬于常用八法中的溫法和補(bǔ)法,著眼點(diǎn)在緩急和補(bǔ)虛,《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)·至真要大論》有云:“…虛者補(bǔ)之…勞者溫之…急者緩之…損者溫之”。①緩急:仲景小建中湯三個(gè)條文均表現(xiàn)為急的特點(diǎn),如腹中急痛、心中悸而煩、衄、夢(mèng)失精、四肢酸疼、手足煩熱、咽干口燥等,治療當(dāng)急者緩之;②補(bǔ)虛:用小建中湯以健脾補(bǔ)脾,這是用其補(bǔ)虛的功效,如劉渡舟云“建中一法,不僅補(bǔ)脾,而且能治肝膽……小建中湯系甘溫補(bǔ)劑,能健脾而生血”[6]。

3.健脾

3.1 常法

《中醫(yī)大辭典》載:“健脾,補(bǔ)法之一,亦稱補(bǔ)脾、益脾。治療脾虛、運(yùn)化功能減弱的方法。用于面色萎黃、疲倦無(wú)力、飲食減少、食后腹脹、大便稀薄、舌淡苔白、脈弱等脾氣虛弱證候”[7]。健脾常用方劑為四君子湯及其衍生的香砂六君湯、參苓白術(shù)丸等,均以參草大補(bǔ)脾氣、白術(shù)健脾燥濕、茯苓健脾滲濕的組方思路,或輔以助運(yùn)和胃之品。四君子類方為健脾的常法,符合虛則補(bǔ)之的中醫(yī)治則和直觀的思辨邏輯。

3.2 變法

既有常法,則有變法,張介賓談制方時(shí)認(rèn)為“夫意貴圓通,用嫌執(zhí)滯……圓活宜從三思,執(zhí)持須有定見(jiàn)”[8]。筆者所在老年醫(yī)學(xué)科常見(jiàn)高齡患者臟氣虛損,癥情復(fù)雜,部分證屬脾胃虛弱兼有脘腹作脹者,率用四君子類方則加重脹氣,究其原因,黃元御云:“白術(shù)性頗壅滯,宜輔之疏利之品……其性守而不走,故于補(bǔ)虛固脫,獨(dú)擅其長(zhǎng),而于疏通宣導(dǎo),則未能焉”[9],對(duì)于這種“虛脹”,科內(nèi)前輩投以小建中湯,可收良效。

因此小建中湯可稱為健脾變法,一般適應(yīng)癥除倦怠乏力、食欲不振、面色無(wú)華、舌淡苔白、脈弱等常見(jiàn)脾氣虛弱表現(xiàn)外,如兼有食后脘腹作脹、四肢無(wú)力、大便不調(diào)(或干或溏)、氣短、心慌等則更為對(duì)證。

4.何以健脾

知其然更要知其所以然,小建中湯何以健脾,長(zhǎng)期以來(lái)筆者頗有疑惑,乃試作探究。選擇文獻(xiàn)研究法,適合缺乏實(shí)驗(yàn)研究能力的個(gè)人,同時(shí)研究過(guò)程有助于拓展中醫(yī)臨證思路,提高臨床能力,缺點(diǎn)是其過(guò)程帶有較強(qiáng)主觀傾向。

4.1 文獻(xiàn)搜集

歷代中醫(yī)著述汗牛充棟,囿于時(shí)間精力和文獻(xiàn)可及性,文獻(xiàn)搜集局限于以下三方面,掛一漏萬(wàn),在所難免。

4.1.1 方論著作

清代羅美云:“有方即有柄,自仲景始也;有方便有論,自成無(wú)己始也”[10],金元以前尚無(wú)方論專著。1985年李飛[11]撰文列舉歷代具有代表性的方論著作:金·成無(wú)己《傷寒明理方論》、元·趙以德《金匱方論衍義》、明·許宏《金鏡內(nèi)臺(tái)方議》、明·吳昆《醫(yī)方考》、清·柯琴《傷寒附翼》、清·羅美《古今名醫(yī)方論》、清·汪昂《醫(yī)方集解》、清·張璐《張氏醫(yī)通·祖方》、清·王子接《絳雪園古方選注》、清·吳謙《刪補(bǔ)名醫(yī)方論》、清·吳儀洛《成方切用》、清·陳修園《時(shí)方歌括》、清·王世雄《溫?zé)峤?jīng)緯·方論》、清·費(fèi)伯雄《醫(yī)方論》、清·張秉成《成方便讀》。2013年學(xué)苑出版社出版《名醫(yī)方論十大名著》系列叢書(shū),選取成無(wú)己、吳昆、柯琴、羅美、汪昂、王子接、吳謙、吳儀洛、費(fèi)伯雄、張秉成10位醫(yī)家方論著作(書(shū)名同上),遂以上述15本作為研讀對(duì)象。

4.1.2 傷寒和金匱研究專著

時(shí)間線同樣為金元后,選擇不同時(shí)期代表性醫(yī)家的傷寒金匱研究專著。如明清時(shí)期的方有執(zhí)、喻嘉言、張志聰、錢潢、尤在涇、王子接、羅美、柯琴、徐大椿、沈金鰲、鄭欽安等;近現(xiàn)代的陸淵雷、曹穎甫、祝味菊、黃竹齋、陳伯壇、陳亦人、劉渡舟、胡希恕、聶惠民、黃煌等;以及日本古方派、漢方派的內(nèi)藤希哲、湯本求真、大冢敬節(jié)等。

4.1.3 其他

歷代著名醫(yī)家論及該方者,如朱肱、李東垣、張?jiān)?現(xiàn)代中醫(yī)院校教材,如傷寒論講義(五版·李培生主編)、方劑學(xué)等(十四五·李冀主編)。

4.2 文獻(xiàn)綜述

閱讀上述著述,對(duì)涉及小建中湯的內(nèi)容,特別是方論部分作重點(diǎn)整理,按照作者對(duì)小建中湯健脾機(jī)理的論述進(jìn)行分類,結(jié)果如下。

4.2.1 飴糖為方中君藥

成無(wú)己[12]、許宏[13]、汪昂[14]、吳儀洛[15]、鄭欽安[16]、陸淵雷[1]、內(nèi)藤希哲[17]、湯本求真[18]、陳亦人[19]、聶惠民[20]、李冀[21]認(rèn)為飴糖(膠飴)為君藥,小建中湯健脾補(bǔ)脾,主要是飴糖之功。如成無(wú)己云:“建中者,建脾也……脾欲緩,急食甘以緩之。建脾者,必以甘為主,故以膠飴為君”。

4.2.2 飴糖、棗草補(bǔ)中

方有執(zhí)[5]、張志聰[22]、羅美[10]、吳謙[23]、徐大椿[24]、曹穎甫[25]、陳伯壇[26]、張秉成[27]、祝味菊[28]、胡希恕[29]、李培生[30]認(rèn)為飴糖、甘草、大棗等甘藥是小建中湯健脾的緣由,但并未明確飴糖的君藥地位。如張秉成云:“治法必以補(bǔ)脾為先,脾欲緩,急食甘以緩之,故以飴糖大棗甘草之甘緩,小小建起中臟”;李培生在《傷寒論講義》教材中闡述“本方即桂枝湯倍用芍藥加飴糖。方用桂枝湯調(diào)脾胃、和陰陽(yáng);倍用芍藥,以增益營(yíng)血;加飴糖以溫養(yǎng)脾胃,而與芍藥和合,又有酸甘化陰之功。本方有溫中健脾之效,故取名建中”。

4.2.3 桂枝(肉桂)健脾

吳昆云:“腹中急痛,則陰陽(yáng)乖于中,而脾氣不建矣,故立建中湯。桂肉與桂枝不同,枝則味薄,故用之以解肌;肉則味厚,故用之以建里”[31]。費(fèi)伯雄贊同,“小建中湯之義……當(dāng)從吳氏之說(shuō),用肉桂而不用桂枝。肉桂溫里,桂枝解表,用各有當(dāng)也,且肉桂性能殺木……”[32]。二位醫(yī)家認(rèn)為小建中湯當(dāng)用肉桂,健脾是肉桂之功。

4.2.4 芍藥抑木以扶土

李東垣[33]、張?jiān)豙34]、錢潢[2]、柯琴[35]、劉渡舟[6]認(rèn)為小建中湯為桂枝湯倍用芍藥,取芍藥制肝以健脾為主藥,如錢潢有云:“芍藥性雖酸收,既無(wú)寒邪,在所不計(jì)。李時(shí)珍謂其益脾,能于土中瀉木,故倍用之”。

4.2.5 明確補(bǔ)虛之功,但未述機(jī)理

喻嘉言[36]、朱肱[37]、張璐[38]、沈金鰲[39]、大冢敬節(jié)[40]、黃煌[41]認(rèn)為小建中湯有補(bǔ)虛、補(bǔ)氣、補(bǔ)中、補(bǔ)脾功效,但未進(jìn)一步闡發(fā)其補(bǔ)脾建中的機(jī)理。如黃煌云:“小建中湯,經(jīng)典的理虛方,強(qiáng)壯性解痙止痛劑”。

4.2.6 無(wú)組方闡釋

趙以德[42]、王世雄[43]、黃竹齋[44]未對(duì)小建中湯組方及健脾原理作闡釋。

4.2.7 以數(shù)術(shù)、運(yùn)氣解釋組方

尤在涇[45]和王子接[4]在解釋小建中湯的組方原理時(shí),除根據(jù)方內(nèi)藥物功效發(fā)揮,還嘗試以數(shù)術(shù)、運(yùn)氣原理加以解釋。如尤在涇云:“是方甘與辛合而生陽(yáng),酸得甘助而生陰,陰陽(yáng)相生,中氣自立”;王子接云:“芍藥、甘草有戊己相須之妙,膠飴為稼穡之甘,桂枝為陽(yáng)木,有甲己化土之義”。

4.3 《輔行訣》建中補(bǔ)脾湯

《輔行訣》相傳為南北朝陶弘景著,系道家“輔助修行”之作,記錄有51首方,其中建中補(bǔ)脾湯與仲景小建中湯藥味組成相同,劑量相似,有參互價(jià)值。其條文:“陶云:經(jīng)方有救勞損病方五首……緣諸損候,臟氣互乘,每挾滯實(shí),藥味寒熱并行,補(bǔ)瀉相參,先圣遺奧,出人意表……建中補(bǔ)脾湯。治脾虛,肉亟,瘦弱如柴,腹中拘急,四肢無(wú)力者方。甘草二兩炙,大棗十二枚去核,生姜四兩切,黃飴一升,芍藥六兩,桂心二兩。上六味,以水七升,煮取三升,去滓。內(nèi)飴,更上火,令消已,溫服一升,日三服……上五湯皆建中意,五行以土為本,制以所官之主,承以所生之同……毒藥攻邪,五菜為充,五果為助,五谷為養(yǎng),五畜為益”[46]。

今人衣之鏢等編著的《輔行訣五臟用藥法要校注講疏》對(duì)《輔行訣》內(nèi)容作系統(tǒng)校注和闡釋,獲得普遍肯定[47]?！遁o行訣》有五臟補(bǔ)方、瀉方各若干首,五臟之虛用補(bǔ)方治療,若虛極為勞,則當(dāng)用救勞損病方治療。衣之鏢認(rèn)為,勞損系虛癥的進(jìn)展階段,如國(guó)家衰敗、政令不行,“亂世不可治以王道”。如脾虛肉極之證,補(bǔ)脾方之君人參甘緩難以挽回脾敗之局,需另建脾土臟氣運(yùn)行秩序,即是建中補(bǔ)脾湯之意。脾勞則肝乘而勢(shì)盛,以補(bǔ)肝方之君桂枝代君位,倍用瀉肝方之君芍藥為臣以監(jiān)之,克己之臟的補(bǔ)瀉方君藥1:2同用,即所謂“制以所官之主”,用補(bǔ)脾方之佐臣炙甘草為本方佐臣,以圖脾土復(fù)興。君藥臣藥即“毒藥攻邪”,再以《內(nèi)經(jīng)·五味·臟病者宜食》所載各臟宜食之谷、菜、果、畜為佐使藥,組方結(jié)構(gòu)見(jiàn)圖1。按照《輔行訣》所述,建中補(bǔ)脾湯再加入牛肉,即為大建中補(bǔ)脾湯,效用更強(qiáng)。

圖1 大建中補(bǔ)脾湯組方結(jié)構(gòu)圖

4.4 小結(jié)

如上所述,歷代醫(yī)家肯定小建中湯的健脾功效,但對(duì)組方機(jī)理認(rèn)識(shí)不一。多數(shù)認(rèn)為飴糖、大棗、甘草等甘藥,特別是飴糖的補(bǔ)益作用,主導(dǎo)了該方的健脾功效;亦有認(rèn)為桂枝(肉桂)的溫里作用,對(duì)全方健脾起主導(dǎo)作用,這些醫(yī)家的觀點(diǎn)是,方劑功效多由組方藥物的功效疊加體現(xiàn)。另有以芍藥抑木扶土解釋該方健脾功效,這是從五臟生克制化角度闡發(fā)方劑功效。或有以數(shù)術(shù)、運(yùn)氣(辛甘化陽(yáng)、甲己化土等)解釋方劑健脾功效?！遁o行訣》則似多種說(shuō)理方式的整合。

5.討論

方論(方解)是中醫(yī)理論重要組成部分,將理法方藥串連融合,便于理解記憶,有助于后學(xué)學(xué)習(xí)應(yīng)用,體現(xiàn)不同流派風(fēng)格乃至學(xué)術(shù)思想。鑒于中醫(yī)藥理論體系的多元性,某個(gè)有效方劑的方解難有標(biāo)準(zhǔn)答案,但學(xué)醫(yī)、從醫(yī)者應(yīng)追求最優(yōu)解。筆者認(rèn)為,最優(yōu)方解應(yīng)符合:①闡釋原方如何實(shí)現(xiàn)方劑的臨床功效;②從臨床功效需求推導(dǎo)組方,有較高還原度。

以飴糖等甘藥的補(bǔ)益作用解釋小建中湯的健脾功效,是最形象直觀的說(shuō)理方式。筆者所在醫(yī)院中藥房,飴糖不是常備藥品,故臨床應(yīng)用小建中湯時(shí),筆者處方多以生麥芽代飴糖,全方亦可取得健脾功效。中藥飲片選擇替代品,臨床多以兩個(gè)思路,一是功效相仿,如黨參代人參;二是以原料代之,如新絳為染料+絲帛,代以茜草+僵蠶,傳統(tǒng)飴糖以麥芽+淀粉制成,約略以生麥芽代飴糖,生麥芽并無(wú)顯著健脾補(bǔ)益功效,故竊以為簡(jiǎn)單以藥性疊加解釋該方功效,說(shuō)服力不足。其他如肉桂健脾說(shuō)類同。

陳修園有云:“傷寒、金匱諸方,皆出伊圣湯液經(jīng),說(shuō)見(jiàn)藝文志,其方通造化之微,不可以尋常寒溫補(bǔ)瀉之說(shuō)以窺測(cè)之……”[48]。徐靈胎則說(shuō)的更加明白:“仲景之學(xué),至唐而一變。仲景之法病……而其所用之方,皆古圣相傳之經(jīng)方,并非私心自造……精微深妙,不可思議。藥味不過(guò)五六品,而功用無(wú)不周。此乃天地之化機(jī),圣人之妙用,與天地同不朽者也?！肚Ы鸱健穭t不然……大抵所重,專在于藥,而古圣制方之法不傳矣。此醫(yī)道之一大變也”[49]。歷來(lái)有此一說(shuō),古今(以唐為界)組方模式有異,唐之前更多以抽象、形而上的思辨方式指導(dǎo)組方,如君臣佐使、五行生克制化、五臟苦欲補(bǔ)瀉、運(yùn)氣、易卦、數(shù)術(shù)等,在對(duì)小建中湯的組方研究中筆者也有這樣的體會(huì),部分醫(yī)家不“專在于藥”,而是探求“古圣制方之法”,其中《輔行訣》體系性更強(qiáng),自洽性更高。

《輔行訣》按照五臟苦欲補(bǔ)瀉分配五味的五行屬性,五行又分別向下細(xì)分五行,對(duì)應(yīng)25味藥物,作為五臟補(bǔ)瀉組方的基本元素。五臟小補(bǔ)瀉湯是基礎(chǔ)方,如小瀉肝湯由2味瀉肝藥+1味補(bǔ)肝藥組成,瀉中兼補(bǔ);小補(bǔ)肝湯由2味補(bǔ)肝藥+1味瀉肝藥組成,補(bǔ)中兼瀉,再少加甘味補(bǔ)脾(見(jiàn)肝之病,當(dāng)先實(shí)脾)?；A(chǔ)方可按需合方,五臟大瀉湯由本臟小瀉湯與子臟小瀉湯合方而成,五臟大補(bǔ)湯由本臟小補(bǔ)湯與子臟小補(bǔ)湯合方而成,五臟救誤瀉湯由本臟小瀉湯與子臟小補(bǔ)湯合方而成,五臟勞損補(bǔ)湯比較特別,基本結(jié)構(gòu)分析如前建中補(bǔ)脾湯?！遁o行訣》諸方結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn),組方規(guī)則明確;五行互含的25味藥物,屬性和功能明確,是組方的“標(biāo)準(zhǔn)件”,依據(jù)確定的組方規(guī)則,用“標(biāo)準(zhǔn)件”可以方便地配伍組成方劑,按照設(shè)定指征,應(yīng)用于臨床并獲得相應(yīng)的療效[47]。

現(xiàn)代研究,構(gòu)建數(shù)學(xué)模型有助于理解和交流,提高研究者對(duì)干預(yù)措施及其作用結(jié)果的分析、決策、控制和預(yù)測(cè)能力。數(shù)學(xué)模型是對(duì)現(xiàn)實(shí)世界簡(jiǎn)化而本質(zhì)的描述,始于現(xiàn)實(shí)世界并終于現(xiàn)實(shí)世界。筆者認(rèn)為,《輔行訣》的組方規(guī)則一定程度上具備數(shù)學(xué)模型的特點(diǎn),從干預(yù)措施可推導(dǎo)結(jié)果,以結(jié)果可逆推干預(yù)措施,自洽性很高,建中補(bǔ)脾湯(小建中湯)作為《輔行訣》方劑之一,組方嚴(yán)謹(jǐn),說(shuō)理精當(dāng),闡釋了虛損狀態(tài)下以桂枝類方實(shí)現(xiàn)健脾功效的機(jī)理。讀《輔行訣》,頗有“文字昭晰,義理環(huán)周,一以參詳,群疑冰釋”(《內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·序》王冰語(yǔ))之感。深入研究經(jīng)方,《輔行訣》不可忽視。