柏 霞 潘力生※ 朱傳鳳 項(xiàng)婷婷 劉 娟

作者單位：安徽醫(yī)科大學(xué)安慶醫(yī)學(xué)中心 1.血管外科 2.泌尿外科 246003

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(lower extremity arteriosclerosis obliterans,LEASO)是指下肢動(dòng)脈發(fā)生動(dòng)脈硬化和狹窄、閉塞,導(dǎo)致下肢血液供應(yīng)不足,引起下肢發(fā)涼、疼痛、間歇性跛行、發(fā)生潰瘍或壞死等癥狀的一種疾病,好發(fā)于老年人群[1]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)[2],我國LEASO的發(fā)病率約為3%～10%,外科手術(shù)是目前最有效的治療方法。但有研究指出[3],由于疼痛貫穿LEASO疾病發(fā)展的全過程,加上患者對(duì)疾病相關(guān)治療了解較少,容易產(chǎn)生焦慮、恐懼、抑郁等負(fù)性情緒,導(dǎo)致睡眠質(zhì)量下降甚至徹夜難眠。既往研究發(fā)現(xiàn)[4],患者的睡眠質(zhì)量與疾病嚴(yán)重程度、治療效果之間存在密切關(guān)聯(lián),良好的睡眠質(zhì)量有助于促進(jìn)身體的恢復(fù)和康復(fù),因此采取高質(zhì)量的護(hù)理干預(yù)具有重要意義。國內(nèi)外多項(xiàng)研究顯示[5,6],將信息-知識(shí)-信念-行為(Information-Knowledge-Attitude-Practice,IKAP)理論運(yùn)用于慢性病患者的疾病管理工作中,可有效提高患者的自我效能和治療依從性,但目前國內(nèi)缺乏將IKAP模式應(yīng)用于改善LEASO患者睡眠質(zhì)量的護(hù)理干預(yù)的研究。因此本研究主要分析結(jié)合IKAP模式優(yōu)勢(shì)的護(hù)理干預(yù)在LEASO患者中的應(yīng)用價(jià)值,為LEASO患者的護(hù)理方案制定提供循證依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組患者采取常規(guī)護(hù)理措施,包括入院宣教、用藥指導(dǎo)、術(shù)前護(hù)理、術(shù)后護(hù)理、出院指導(dǎo)、隨訪等。觀察組予以基于IKAP模式的護(hù)理干預(yù),具體為:①組建IKAP理論干預(yù)小組。組內(nèi)成員包括2名高年資護(hù)士、1名主治醫(yī)生,小組成員共同查閱國內(nèi)外文獻(xiàn),結(jié)合既往LEASO患者的護(hù)理問題,制定基于IKAP模式的護(hù)理干預(yù)方案;②IKAP理論干預(yù)方案內(nèi)容。Ⅰ(信息):患者入院24小時(shí)內(nèi),責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者填寫一般資料問卷、PSQI、疼痛評(píng)分、下肢功能評(píng)分、自我護(hù)理能力及領(lǐng)悟社會(huì)支持等問卷,以評(píng)估患者的睡眠質(zhì)量、疼痛程度、下肢功能等情況,對(duì)基于IKAP模式的護(hù)理干預(yù)方案進(jìn)行針對(duì)性、個(gè)性化調(diào)整,建立IKAP干預(yù)檔案。K(知識(shí)):LEASO患者早期肢體發(fā)涼,很多患者由于缺乏知識(shí),會(huì)采用燙腳、熱水袋、電火桶及電熱毯等保暖方法來提高肢體溫度以緩解疼痛,加重患肢的缺血及疼痛,甚至造成燙傷事件,延長患者的病程,因此護(hù)士對(duì)于患者疾病相關(guān)知識(shí)的宣教尤為重要,通過視頻、健康教育手冊(cè)等方法向患者介紹LEASO相關(guān)知識(shí)(包括流行特征、疾病癥狀、體征、誘因、危險(xiǎn)因素、并發(fā)癥、預(yù)后等),講解遵醫(yī)囑用藥的重要性和必要性,指導(dǎo)正確的保暖方式,對(duì)吸煙者進(jìn)行戒煙教育。A(信念):責(zé)任護(hù)士通過分享成功病例、同伴教育、病友座談會(huì)等方法,鼓勵(lì)患者進(jìn)行自我療愈,書寫康復(fù)日記,分享治療經(jīng)驗(yàn),抒發(fā)內(nèi)心情緒。P(行為):患者入院后,對(duì)患者進(jìn)行正念放松訓(xùn)練,達(dá)到軀體和精神的雙重放松,有效降低心理應(yīng)激反應(yīng),減輕患者的焦慮、抑郁等情緒,提高睡眠質(zhì)量;給患者使用我科自制的患肢保護(hù)套,起到保暖的作用,減輕患肢因動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致的疼痛;患者疼痛難以入睡時(shí),遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物,并予以患肢下垂位,以增加動(dòng)脈血供,減輕局部缺血性疼痛,改善睡眠;指導(dǎo)患者開展踝泵運(yùn)動(dòng)、抗阻力訓(xùn)練、下肢等長阻力訓(xùn)練、Buerger運(yùn)動(dòng)等康復(fù)訓(xùn)練,遵循循序漸進(jìn)的鍛煉原則,當(dāng)患者出現(xiàn)胸悶、氣短等不適癥狀時(shí)應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,根據(jù)患者的最佳適宜心率進(jìn)行合理化調(diào)整;患者出院當(dāng)天,指導(dǎo)患者加入“LEASO患者自我管理群”,出院后通過微信公眾號(hào)平臺(tái)以圖文形式推送疾病管理知識(shí)、睡眠質(zhì)量管理等知識(shí),利用微信群進(jìn)行打卡、監(jiān)督、交流等活動(dòng),每周1次進(jìn)行電話或微信隨訪,內(nèi)容包括患者的自我管理依從行為、疾病知識(shí)掌握、情緒狀態(tài)等情況。兩組干預(yù)8周后評(píng)估相關(guān)指標(biāo)的變化情況。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 睡眠質(zhì)量

采用Buysse等[9]于1989年編制、國內(nèi)學(xué)者劉賢臣等[10]翻譯漢化的PSQI量表評(píng)估兩組患者干預(yù)前后的睡眠質(zhì)量,分為入睡時(shí)間、睡眠效率、睡眠時(shí)間、睡眠障礙、催眠藥物使用量、日間功能障礙等7個(gè)因子,共18個(gè)條目,每個(gè)因子采用4級(jí)評(píng)分法,7個(gè)因子得分之和為總分,得分范圍為0～21分,得分>7分表示存在睡眠障礙,得分越高提示睡眠障礙越嚴(yán)重。本研究中該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.84。

1.3.2 疼痛程度

采用視覺模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale,VAS)評(píng)估兩組干預(yù)前后的疼痛程度,得分范圍為0～10分,得分越高提示患者的疼痛程度越嚴(yán)重。本研究中該量表的內(nèi)容效度為0.92,信度為0.73[11]。

1.3.3 下肢功能

采用簡易體能測試(Short Physical Performance Battery,SPPB)評(píng)估兩組干預(yù)前后的下肢功能,測試內(nèi)容分為4米步速測試、5次坐立測試和站立平衡測試3個(gè)項(xiàng)目,每個(gè)項(xiàng)目采用0～4分評(píng)分法,總分為各個(gè)項(xiàng)目評(píng)分之和,得分越高提示患者的下肢功能越好。

1.3.4 自我護(hù)理能力

采用Wang等[12]漢化的自我護(hù)理能力測定量表(Exercise of Self-Care Agency,ESCA)評(píng)估兩組干預(yù)前后的自我護(hù)理能力,該量表分為自我護(hù)理責(zé)任感、健康知識(shí)水平、自我護(hù)理技能和自我護(hù)理概念4個(gè)維度,共43個(gè)條目,各條目均采用Likert 5級(jí)評(píng)分法評(píng)分,“0”表示“非常不像我”,“4”表示“非常像我”,滿分172分,得分越高表示自我護(hù)理能力水平越高。本研究中該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.87。

1.3.5 領(lǐng)悟社會(huì)支持

采用姜乾金等[13]漢化的領(lǐng)悟社會(huì)支持量表(Perceived Social Support Scale,PSSS)評(píng)估兩組干預(yù)前后的領(lǐng)悟社會(huì)支持情況,該量表分為家庭支持、好友支持和其他支持3個(gè)維度,共12個(gè)條目,各條目采用Likert 7級(jí)評(píng)分法評(píng)分,“1”表示“極不同意”,“7”表示“極同意”,得分范圍12～84分,得分越高提示領(lǐng)悟到的社會(huì)支持程度越高。本研究中該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.88。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件分析所得數(shù)據(jù)。符合整體分布的計(jì)量資料以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示,比較用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例或百分率表示,兩組比較采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后睡眠質(zhì)量、疼痛程度和下肢功能比較

干預(yù)前兩組PSQI、VAS、SPPB得分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)過干預(yù)后,兩組PSQI、VAS得分較干預(yù)前下降,SPPB得分較干預(yù)前上升(t值分別為20.439、6.787、25.859、12.943、19.756、8.256,P<0.05),觀察組干預(yù)后PSQI、VAS得分明顯低于對(duì)照組,SPPB得分顯著高于對(duì)照組(P<0.001),見表1。

表1 兩組干預(yù)前后睡眠質(zhì)量、疼痛程度和下肢功能比較 單位:分

2.2 兩組干預(yù)前后自我護(hù)理能力量表得分比較

干預(yù)前兩組ESCA量表各維度得分及總分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)過干預(yù)后,兩組ESCA量表各維度得分及總分較干預(yù)前上升(t值分別為18.099、4.575、25.546、20.195、27.180、13.628、13.675、7.531、40.925、13.506,P<0.05),觀察組干預(yù)后ESCA量表各維度得分及總分顯著高于對(duì)照組(P<0.001),見表2。

表2 兩組干預(yù)前后自我護(hù)理能力量表得分比較 單位:分

2.3 兩組干預(yù)前后領(lǐng)悟社會(huì)支持量表得分比較

干預(yù)前兩組PSSS量表各維度得分及總分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)過干預(yù)后,兩組PSSS量表各維度得分及總分較干預(yù)前上升(t值分別為11.366、2.917、12.951、30.151、6.564、1.582、22.687、1.628,P<0.05),觀察組干預(yù)后PSSS量表各維度得分及總分顯著高于對(duì)照組(P<0.001),見表3。

表3 兩組干預(yù)前后領(lǐng)悟社會(huì)支持量表得分比較 單位:分

3.討論

LEASO是一種常見的動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的血管病變,患者多表現(xiàn)為患側(cè)肢體疼痛、皮溫低、間歇性跛行等癥狀,隨著疾病進(jìn)展出現(xiàn)組織潰瘍或壞死,嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致截肢,對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅[14]。目前手術(shù)、介入等治療方法可有效改善LEASO患者的臨床癥狀,但有研究指出[15],部分患者LEASO患者常因患肢疼痛以及對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的熟悉程度低,心理負(fù)擔(dān)重,導(dǎo)致睡眠質(zhì)量變差,消極應(yīng)對(duì)日常自我護(hù)理的指導(dǎo),造成二次入院的概率進(jìn)一步增加,增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

常規(guī)護(hù)理干預(yù)缺乏對(duì)患者的認(rèn)知、行為的針對(duì)性干預(yù),導(dǎo)致其健康教育和護(hù)理干預(yù)效果難以達(dá)到預(yù)期,對(duì)改善患者的睡眠質(zhì)量、術(shù)后康復(fù)和生活質(zhì)量的效果不理想[16]。IKAP模式下的護(hù)理干預(yù)模式強(qiáng)調(diào)以患者為中心,在全面掌握患者基本信息的前提下,進(jìn)行針對(duì)性、個(gè)性化的護(hù)理干預(yù),對(duì)提高護(hù)理效果具有重要價(jià)值[17,18]。本研究結(jié)果顯示:經(jīng)過干預(yù)后,觀察組PSQI、VAS得分明顯低于對(duì)照組,SPPB得分顯著高于對(duì)照組,表明相較于常規(guī)護(hù)理,結(jié)合IKAP理論的護(hù)理干預(yù)方案可進(jìn)一步改善患者的睡眠質(zhì)量和疼痛程度,提高下肢功能。原因可能是:結(jié)合IKAP理論的護(hù)理干預(yù)方案以收集信息和傳遞知識(shí)為前提,充分評(píng)估患者的基本信息,針對(duì)性宣教疾病相關(guān)知識(shí),有助于提高患者對(duì)疾病信息的掌握程度,養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣,形成健康信念,提高康復(fù)運(yùn)動(dòng)的自我效能感。既往研究指出[19,20],規(guī)律的康復(fù)訓(xùn)練有助于促進(jìn)LEASO側(cè)支循環(huán)的形成,改善血液循環(huán),從而緩解下肢疼痛感,促進(jìn)下肢功能恢復(fù),進(jìn)而提高患者的睡眠質(zhì)量。

自我護(hù)理能力通常被定義為一種促進(jìn)健康的能力,有助于患者掌握疾病基本理論和自我護(hù)理技能,對(duì)維護(hù)自我健康具有重要意義。歐洲一項(xiàng)調(diào)查研究結(jié)果顯示[21],相較于心血管危險(xiǎn)因素控制不良的動(dòng)脈粥樣硬化疾病患者,控制良好的患者發(fā)生心血管不良事件、非致死性腦卒中的概率及截肢率明顯更低。多項(xiàng)研究證實(shí)[22,23],提高自我護(hù)理能力對(duì)改善慢性病患者的生活質(zhì)量、緩解臨床癥狀具有良好效果。本研究結(jié)果中:觀察組干預(yù)后ESCA量表各維度得分及總分顯著高于對(duì)照組,提示結(jié)合IKAP理論的護(hù)理干預(yù)方案有助于提高LEASO患者的自我護(hù)理能力。有研究發(fā)現(xiàn)[24],自我護(hù)理能力與領(lǐng)悟社會(huì)支持之間存在顯著相關(guān)性,通過提高患者的領(lǐng)悟社會(huì)支持水平,有助于增強(qiáng)患者社會(huì)支持的利用,樹立患者的治療信心,對(duì)提高自我護(hù)理能力具有重要價(jià)值。本研究結(jié)果顯示:相較于對(duì)照組,觀察組干預(yù)后PSSS量表各維度得分及總分明顯更高,表明基于IKAP理論的護(hù)理干預(yù)方案可有效提高患者的領(lǐng)悟社會(huì)支持水平,可能是因?yàn)榛贗KAP理論的護(hù)理干預(yù)方案通過同伴教育、病友交流會(huì)、微信群交流等方式,有助于同伴之間相互督促和鼓勵(lì),給予患者更多的情感支持;有助于減少危險(xiǎn)因素的不良刺激,提高康復(fù)訓(xùn)練的依從性,進(jìn)一步樹立了患者自我管理的信心。

綜上所述,將基于IKAP理論的護(hù)理干預(yù)方案應(yīng)用于LEASO患者,可有效改善睡眠質(zhì)量和疼痛癥狀,促進(jìn)下肢功能恢復(fù),提高自我護(hù)理能力和領(lǐng)悟社會(huì)支持水平,值得臨床推廣應(yīng)用。