李小妞 李 穎

作者單位：1.正陽(yáng)縣人民醫(yī)院心內(nèi)科 463600 2.延邊大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤科 133000

PICC(peripherally inserted central catheter)是一種經(jīng)外周靜脈穿刺導(dǎo)進(jìn)中心靜脈的靜脈輸注方式,操作簡(jiǎn)單、安全性高,留置時(shí)間長(zhǎng),明顯減少頻繁穿刺,因此在臨床被廣泛使用[1]。隨著置管時(shí)間的延長(zhǎng),導(dǎo)管并發(fā)癥也日益凸顯,并發(fā)癥與患者自我管理主觀能動(dòng)性、家庭支持配合度、?？谱o(hù)士護(hù)理多元化、社會(huì)資源利用度的有效性密切相關(guān)[2]。因此,PICC置管后的安全管理及維護(hù)至關(guān)重要。目前,PICC置管及維護(hù)基本依賴PICC?？谱o(hù)士獨(dú)立完成,但穿刺部位評(píng)估、導(dǎo)管尖端位置的選擇及相關(guān)性并發(fā)癥等問(wèn)題PICC?？谱o(hù)士難以很好處理,需要介入科、超聲科及放射科等多學(xué)科協(xié)作共同處理。近年來(lái),多學(xué)科協(xié)作(multidisciplinary team,MDT)模式在臨床被廣泛應(yīng)用[3,4],該模式是以患者為中心,發(fā)揮各學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員的優(yōu)勢(shì),在治療方式上達(dá)成共識(shí),患者能接受到更專業(yè)且規(guī)范治療,使醫(yī)院資源得到有效利用,同時(shí)患者疾病治療效果得到提升且保障了患者安全[5,6]。本研究將多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作護(hù)理模式應(yīng)用到PICC置管患者中,現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究選取2020年6月至9月于延邊大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤科行PICC置管的患者100例,按入院先后順序分組,前50例為對(duì)照組,后50例為干預(yù)組。納入標(biāo)準(zhǔn):①因病需要且首次置入PICC;②年齡在18周歲及以上,語(yǔ)言溝通無(wú)障礙者;③知情并自愿加入且能夠利用微信進(jìn)行信息交流者。排除標(biāo)準(zhǔn):①在外院置入PICC導(dǎo)管的患者;②死亡、自行退出者。兩組患者一般資料同質(zhì)性比較,具有可比性(P>0.05),詳見(jiàn)表1。本研究經(jīng)延邊大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

表1 研究對(duì)象一般資料及同質(zhì)性檢驗(yàn)

表2 MDT團(tuán)隊(duì)組建及人員分工

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組

采用常規(guī)健康宣教模式?？陬^宣教介紹PICC置管的目的、優(yōu)點(diǎn)、流程、置管方式及潛在風(fēng)險(xiǎn),介紹置管處皮膚清潔處理方法及置管過(guò)程中的配合要點(diǎn);向患者講解置管正確的擺放體位,保持穿刺側(cè)肢體不動(dòng);告知患者插管過(guò)程中頭部盡量向后仰,再轉(zhuǎn)向置管側(cè)肩部,頭偏向一側(cè),下巴貼緊貼肩胛部;告知患者置管后行胸部X線拍片的重要性;置管后24小時(shí)內(nèi)注意事項(xiàng)。發(fā)放PICC維護(hù)手冊(cè),向患者講解手冊(cè)內(nèi)容,告知患者出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行處理;著重介紹按時(shí)維護(hù)的流程及重要性;教會(huì)患者PICC日常觀察要點(diǎn)、日常生活注意事項(xiàng)及手臂功能鍛煉操。電話隨訪主要包括患者的心理指導(dǎo)、導(dǎo)管維護(hù)指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、復(fù)診指導(dǎo)以及指導(dǎo)解決處理相關(guān)并發(fā)癥。

1.2.2 干預(yù)組

實(shí)施多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作護(hù)理模式,組建MDT團(tuán)隊(duì),實(shí)行規(guī)范化、專業(yè)化、全程化的PICC導(dǎo)管管理。

1.2.2.1 團(tuán)隊(duì)組建

組建MDT團(tuán)隊(duì)并建立微信群,包括PICC專科護(hù)士、腫瘤科醫(yī)生、放射科技師、超聲科技師、研究生及團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)者,明確各成員的具體分工,詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后自我管理能力比較

1.2.2.2 團(tuán)隊(duì)成員培訓(xùn)

團(tuán)隊(duì)成員按照相應(yīng)的培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),其中培訓(xùn)內(nèi)容主要有以下方面:PICC專業(yè)知識(shí);本研究的整體實(shí)施流程及具體干預(yù)形式、方案及內(nèi)容。

1.2.2.3 干預(yù)方式及內(nèi)容

患者入院當(dāng)日由研究者建立患者PICC護(hù)理管理檔案。電話隨訪作為最直接、有效、經(jīng)濟(jì)的延續(xù)護(hù)理形式,能及時(shí)了解患者的導(dǎo)管管理情況,并給予心理護(hù)理增強(qiáng)其導(dǎo)管管理信心,指導(dǎo)患者正確進(jìn)行PICC置管后的家庭護(hù)理,電話隨訪頻次第1個(gè)月為4次,以后為每2周1次。建立PICC置管MDT網(wǎng)絡(luò)平臺(tái):由小組成員共同討論和制定微信內(nèi)容并由研究者本人編輯發(fā)送,每條導(dǎo)管管理知識(shí)與鏈接都是通過(guò)團(tuán)隊(duì)層層篩選,并由主管護(hù)士職稱的PICC?？谱o(hù)士進(jìn)行審核,然后以文字、圖片、視頻等方式在每周五進(jìn)行發(fā)送。微信群在線指導(dǎo):對(duì)于患者提出的問(wèn)題會(huì)有專業(yè)人員在線解答,并鼓勵(lì)患者在微信群中相互分享自己的心得,同時(shí)及時(shí)解決患者特殊需求及并發(fā)癥情況。對(duì)于患者的共性問(wèn)題將解決方案以視頻、圖片、語(yǔ)音、文字信息等形式分享至群內(nèi)。MDT網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的建立是指導(dǎo)有效開(kāi)展護(hù)理干預(yù)工作重要措施。其目的借助該平臺(tái)有效傳播導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)并及時(shí)與患者和家屬交流,及時(shí)解決患者的疑問(wèn),從而使患者多方面的需求得到滿足。

1.2.3 干預(yù)時(shí)間

兩組均干預(yù)3個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

① 自我管理能力:采用劉春麗[7]的PICC自我管理能力量表,其分為7個(gè)維度,35個(gè)條目,得分為35～175分,得分越高表明自我管理能力越好。②健康教育接受程度:PICC健康教育接受程度問(wèn)卷是由學(xué)者楊麗[8]等編制,包括5個(gè)維度,共46個(gè)條目,得分范圍為0～100分,分值越高表明健康教育接受情況越好。③PICC并發(fā)癥發(fā)生率:依據(jù)PICC導(dǎo)管維護(hù)記錄單在患者實(shí)施3個(gè)月干預(yù)措施后進(jìn)行收集。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。①采用頻數(shù)、百分比描述研究對(duì)象的一般資料和疾病相關(guān)資料。②采用卡方及Mann-Whitney U檢驗(yàn)對(duì)研究對(duì)象的一般資料進(jìn)行同質(zhì)性檢驗(yàn)。③采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、檢驗(yàn)分析比較患者的自我管理能力、健康教育接受程度及導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的變化差異。P<0.05時(shí)數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)后自我管理能力比較

如表3所示,干預(yù)前兩組患者自我管理能力總分比較,具有可比性(P>0.05)。干預(yù)后干預(yù)組自我管理能力總分高于對(duì)照組(P<0.01)。

2.2 兩組患者干預(yù)后健康教育接受程度比較

如表4所示,干預(yù)后干預(yù)組和對(duì)照組患者健康教育接受程度總分、置管前后、帶管出院后及拔管維度差異顯著,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),在置管時(shí)維度差異不顯著(P>0.05)。

表4 干預(yù)后兩組患者健康教育接受程度比較 單位:分

2.3 兩組患者干預(yù)后導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥比較

如表5所示,干預(yù)后兩組患者共17例(17%)發(fā)生并發(fā)癥,干預(yù)組4例(8%)低于對(duì)照組[13例(26%)],P<0.05。

表5 干預(yù)后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位:例(%)

3.討論

3.1 MDT護(hù)理模式可提高PICC置管患者的自我管理能力

自我管理是患者主動(dòng)采取與其疾病相關(guān)的預(yù)防性措施,從而促進(jìn)自身健康的行為[9]。研究表明[10]患者導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率高低與自我管理能力息息相關(guān),自我管理能力高低會(huì)影響導(dǎo)管留置時(shí)間,因此提升患者自我管理能力對(duì)疾病治療至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示,MDT護(hù)理模式干預(yù)后,干預(yù)組自我管理能力得分顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。以往健康教育中,?？谱o(hù)士對(duì)患者進(jìn)行健康教育的內(nèi)容以本領(lǐng)域出發(fā)為主,遇到超出本專業(yè)的疑難問(wèn)題時(shí)經(jīng)常憑借以往工作經(jīng)驗(yàn)或者遵醫(yī)囑進(jìn)行處理,缺乏評(píng)判性和循證思維,從而給予患者的護(hù)理還不夠全面。實(shí)施MDT護(hù)理模式后干預(yù)組得分顯著提高,原因如下:①M(fèi)DT護(hù)理模式改變了護(hù)士原來(lái)單一的健康教育方式,其宣教內(nèi)容更豐富,專業(yè)性更強(qiáng),從而使患者得到全方位優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù);②通過(guò)微信平臺(tái)定期推送健康教育內(nèi)容,可供患者反復(fù)回看,避免遺忘,對(duì)患者實(shí)現(xiàn)強(qiáng)化健康教育,進(jìn)而形成有效的自我管理;③通過(guò)微信途徑以視頻、圖文、語(yǔ)音等多種形式呈現(xiàn)健康教育信息,更容易被患者接納,患者在干預(yù)過(guò)程中遇到的問(wèn)題,不再受時(shí)間的限制,能及時(shí)得到醫(yī)護(hù)人員專業(yè)而規(guī)范的指導(dǎo)與幫助,最終患者導(dǎo)管管理實(shí)際水平得到顯著提高。MDT的建立,經(jīng)不同經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)領(lǐng)域的多位專業(yè)人員判斷,對(duì)患者病情認(rèn)識(shí)更加準(zhǔn)確,能更好地滿足患者對(duì)疾病護(hù)理的需求,及時(shí)、準(zhǔn)確地識(shí)別異常情況,從而最大程度保障患者置管安全。另一方面,多學(xué)科合作交流有利于提高護(hù)士的專業(yè)能力及評(píng)判性思維,進(jìn)而為患者提供優(yōu)質(zhì)、全面的護(hù)理服務(wù)。

3.2 MDT護(hù)理模式可提高PICC置管患者的健康教育接受程度

健康教育接受程度是對(duì)患者健康教育效果的反饋,表明個(gè)體預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生的能力。[11]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后雖然兩組患者的健康教育接受程度均有所提升,但干預(yù)組提升更明顯,總分及其四個(gè)維度得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。MDT護(hù)理模式干預(yù)在整個(gè)干預(yù)過(guò)程中以患者為中心,患者能接受到多元化干預(yù),同時(shí)可以通過(guò)微信與MDT團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行交流,多學(xué)科健康教育內(nèi)容更能滿足患者的個(gè)性化需求,患者主動(dòng)參與自我管理的積極性更高,從而使患者的健康教育接受程度提高。

3.3 MDT護(hù)理模式可降低PICC導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率

PICC是腫瘤患者長(zhǎng)期化療的重要給藥途徑,但由于各種因素(患者因素、導(dǎo)管因素、操作者因素、維護(hù)因素)易引起相關(guān)并發(fā)癥,包括靜脈炎、感染、堵塞、滲血、滲液等,患者的生活質(zhì)量也因此受到嚴(yán)重影響[12]。因此,PICC并發(fā)癥問(wèn)題是一直是醫(yī)務(wù)人員研究的重點(diǎn)。本研究中,干預(yù)組和對(duì)照組發(fā)生并發(fā)癥分別為4例(8%)和13例(26%),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。MDT護(hù)理模式干預(yù)過(guò)程中多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員發(fā)揮本專業(yè)優(yōu)勢(shì)保障置管安全,同時(shí)提升了PICC?？谱o(hù)士的專業(yè)能力,使置管和維護(hù)更規(guī)范化,導(dǎo)管并發(fā)癥能夠得到有效監(jiān)測(cè)與防范,因此降低導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.4 MDT護(hù)理模式在腫瘤患者PICC置管中的應(yīng)用前景

在全球新發(fā)癌癥高發(fā)病率的大背景下,PICC置管作為腫瘤治療中的重要方法需求也不斷加大,但導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥一直困擾著患者。對(duì)并發(fā)癥做出準(zhǔn)確識(shí)別且及時(shí)正確處理可有效延長(zhǎng)置管使用時(shí)間。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作從PICC管理模式上創(chuàng)新,規(guī)范置管及維護(hù)流程,進(jìn)而提高護(hù)理人員溝通及循證思維能力,開(kāi)闊了專業(yè)視野。相關(guān)研究表明[13～16]多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作模式能提高置管患者、護(hù)士自身的滿意度以及靜療護(hù)理質(zhì)量,降低導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率,減少護(hù)士職業(yè)傷害,促進(jìn)專業(yè)發(fā)展。MDT護(hù)理模式順應(yīng)了醫(yī)學(xué)發(fā)展潮流,對(duì)置管及護(hù)理的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)范化的質(zhì)量控制,促進(jìn)學(xué)科間的交流與合作,降低了風(fēng)險(xiǎn)和安全隱患,彌補(bǔ)了傳統(tǒng)模式的缺陷,具有很大的發(fā)展空間和潛能。