肖煌怡 李玉芊 魯蘭莫 曾雯姝 王 峻

作者單位：1.云南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院 650500 2.云南大學(xué)附屬醫(yī)院 650021

不同類型骨折會(huì)導(dǎo)致患者相應(yīng)肢體功能障礙、臥床時(shí)間增加、致殘率高等情況,使患者容易產(chǎn)生焦慮、抑郁、失眠的身心癥狀,不利于患者的康復(fù)[1]。以往護(hù)理人員對(duì)骨折患者多注重疾病本身或功能康復(fù)鍛煉的護(hù)理,在一定程度上忽略了心理因素對(duì)患者預(yù)后的影響[2]。已有報(bào)道顯示,接受過(guò)心理護(hù)理的骨折患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒發(fā)生率更低,手術(shù)進(jìn)行及術(shù)后康復(fù)都更順利[3]。網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為療法(Internet based cognitive behavioral therapy,ICBT),是以認(rèn)知行為療法(cognitive behavioral therapy,CBT)心理治療為理論基礎(chǔ),借助計(jì)算機(jī)或多媒體平臺(tái)等傳遞治療內(nèi)容,生成用戶與程序的交互[4],目的是幫助患者識(shí)別、評(píng)估和改變由認(rèn)知功能失調(diào)引起的情緒困擾和適應(yīng)性不良行為的創(chuàng)新性心理治療方法[5]。網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為療法已被廣泛應(yīng)用于患有焦慮、抑郁、失眠等負(fù)性身心癥狀的患者,并取得積極的治療效果[6]。已有學(xué)者開(kāi)展認(rèn)知行為療法在改善全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者疼痛和膝關(guān)節(jié)功能效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[7],結(jié)果表明其有積極作用。因未檢索到國(guó)內(nèi)外有關(guān)網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為療法應(yīng)用于骨折患者身心癥狀和疼痛的系統(tǒng)評(píng)價(jià),本研究納入國(guó)內(nèi)外骨折患者應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為療法的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究(randomized controlled trial,RCT),探討網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為療法在改善骨折患者身心癥狀以及緩解疼痛的療效,以期為臨床醫(yī)護(hù)人員的臨床實(shí)踐提供循證依據(jù)。該系統(tǒng)評(píng)價(jià)已在PROSPERO注冊(cè)(CRD42023409642)。

1.資料與方法

1.1 文獻(xiàn)入選標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對(duì)象:骨科患者,年齡不限。②干預(yù)措施:觀察組為網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為治療;對(duì)照組為常規(guī)護(hù)理措施、健康教育或心理護(hù)理。③研究類型:隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT),語(yǔ)言限定為中英文。④結(jié)局指標(biāo):為以下4項(xiàng)中的任意1項(xiàng)或多項(xiàng),主要結(jié)局指標(biāo)為失眠評(píng)分、焦慮評(píng)分及抑郁評(píng)分,次要結(jié)局指標(biāo)為疼痛評(píng)分,評(píng)價(jià)工具不限。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

① 數(shù)據(jù)不足且無(wú)法獲得原始數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)無(wú)法運(yùn)用公式進(jìn)行轉(zhuǎn)換。②綜述、個(gè)案報(bào)道或重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。③臨床試驗(yàn)或文獻(xiàn)僅包含摘要。④除互聯(lián)網(wǎng)認(rèn)知行為療法外,存在其他心理干預(yù)。⑤文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)為C級(jí)的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、The Cochrane Library、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普等數(shù)據(jù)庫(kù),并輔以手工檢索納入文獻(xiàn)。英文檢索詞為:Internet、Computer、Network、Phone、mobile phone、online、cell phone Computer cognitive behavioral therapy、Cognitive behavioral therapy、Cognitive therapy、Behavioral therapy、CCBT、CBT、ICBT、orthopedic、orthopedic operation、fracture。中文檢索詞為:計(jì)算機(jī)、電腦、互聯(lián)網(wǎng)、網(wǎng)絡(luò)、移動(dòng)手機(jī)、認(rèn)知行為療法、認(rèn)知療法、行為療法、認(rèn)知心理療法、電話認(rèn)知行為療法、骨折、骨斷裂、骨科。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2023年3月。檢索策略以PubMed為例,采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方法進(jìn)行檢索(圖1)。

#1 “Internet”[MeSH]#2 “Computer”[Title/Abstract]OR “Network”[Title/Abstract]OR “Phone”[Title/Abstract]OR “mobile phone”[Title/Abstract]OR “online”[Title/Abstract]OR “cell phone”[Title/Abstract]#3 #1 OR #2#4 “Cognitive Behavioral Therapy”[MeSH]#5 “computer cognitive behavioral therapy”[Title/Abstract]OR “cognitive therapy”[Title/Abstract]OR “behavioral therapy”[Title/Abstract]OR “CCBT”[Title/Abstract]OR “CBT”[Title/Abstract]OR “ICBT”[Title/Abstract]#6 #4 OR #5#7 “Fractures,bone”[MeSH]#8 “fractures,bone”[MeSH]AND “Fracture Healing”[MeSH Terms])OR “fracture”[Title/Abstract]#9 #7 OR #8#10 #3 AND #6 AND #9

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名獨(dú)立研究者進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和資料提取。若雙方存在觀點(diǎn)不一致,則由第三方仲裁。研究者通過(guò)閱讀標(biāo)題與摘要,根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)剔除明顯不符的文獻(xiàn),進(jìn)一步閱讀全文,確定文獻(xiàn)的納入。提取納入文獻(xiàn)的相關(guān)資料,包括作者、發(fā)表年份、國(guó)家、研究對(duì)象、樣本量、干預(yù)措施、干預(yù)療程和結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名獨(dú)立研究人員根據(jù)Cochrane Handbook(5.1.0)版手冊(cè)提供的RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[8]進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)評(píng)價(jià)。若2名研究員之間存在歧義,通過(guò)查閱文獻(xiàn)或咨詢第三方,最終達(dá)成共識(shí)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包含隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性偏倚及其他偏倚來(lái)源6個(gè)方面。若完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn),結(jié)果發(fā)生偏倚風(fēng)險(xiǎn)的可能性最低,質(zhì)量等級(jí)為A;部分滿足上述標(biāo)準(zhǔn),結(jié)果發(fā)生偏倚風(fēng)險(xiǎn)的可能性中等,質(zhì)量等級(jí)為B;完全不滿足上述標(biāo)準(zhǔn),結(jié)果發(fā)生偏倚風(fēng)險(xiǎn)的可能性最高,質(zhì)量等級(jí)為C。本研究不納入質(zhì)量等級(jí)為C的文獻(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Rev Man 5.4軟件對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。①異質(zhì)性分析:I2定量判斷異質(zhì)性大小。若各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P>0.1,I2<50%),采用固定效應(yīng)模型;若各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P≤0.1,I2≥50%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析,并對(duì)可能產(chǎn)生異質(zhì)性的因素進(jìn)行敏感性分析。②效應(yīng)量合并:本研究納入的結(jié)局指標(biāo)均為連續(xù)性變量,若納入文獻(xiàn)使用的測(cè)量工具不同,采用標(biāo)準(zhǔn)化均方差(SMD)作為效應(yīng)指標(biāo),如工具相同,則采用加權(quán)均方差(WMD)作為效應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行合并。

2.結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

檢索數(shù)據(jù)庫(kù)共獲得相關(guān)文獻(xiàn)529篇,經(jīng)EndNote X9軟件去重后獲得文獻(xiàn)326篇,閱讀標(biāo)題和摘要后剔除文獻(xiàn)283篇,獲得復(fù)篩文獻(xiàn)43篇,閱讀文獻(xiàn)全文,排除無(wú)法提取全文、獲得原始數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)無(wú)法運(yùn)用公式進(jìn)行轉(zhuǎn)換,剔除結(jié)局指標(biāo)不符、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)為C的37篇文獻(xiàn),最終納入6篇文獻(xiàn)[2,9,10,11,12,13],其中3篇為英文文獻(xiàn),3篇為中文學(xué)術(shù)論文。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖2。

圖2 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

納入的6篇文獻(xiàn)[2,9,10,11,12,13]合計(jì)樣本量為751例。納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

納入的6篇文獻(xiàn)[2,9,10,11,12,13],3篇文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)等級(jí)為A級(jí)、3篇為B級(jí)。其中,6篇文獻(xiàn)均描述了具體隨機(jī)方法:計(jì)算機(jī)隨機(jī)[9,10,13]、隨機(jī)數(shù)字表[2,11]、便利抽樣[12];3篇報(bào)道了分配隱藏:均為使用不透明密封[9,10,13];其他條目評(píng)價(jià)結(jié)果詳見(jiàn)表2。

表2 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為療法對(duì)骨科患者失眠狀況的影響

共納入3項(xiàng)研究[2,11,13],各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性(I2=77%,P=0.01),故對(duì)納入的研究逐一剔除進(jìn)行敏感性分析,發(fā)現(xiàn)有1項(xiàng)研究[2]的數(shù)據(jù)是異質(zhì)性的主要來(lái)源。剔除這項(xiàng)研究后,各研究間無(wú)明顯異質(zhì)性(I2=0%,P=0.64),固定效應(yīng)模型結(jié)果顯示,試驗(yàn)組骨科患者失眠癥狀的改善效果優(yōu)于對(duì)照組,兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=-0.86,95%CI-1.07～-0.66,P<0.01)。敏感性分析見(jiàn)圖3。

圖3 試驗(yàn)組與對(duì)照組失眠癥狀評(píng)分的比較

2.4.2 網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為療法對(duì)骨科患者焦慮狀況的影響

共納入4項(xiàng)研究[2,9,11,12],各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性(I2=71%,P=0.02),故對(duì)納入的研究逐一剔除進(jìn)行敏感性分析,發(fā)現(xiàn)有1項(xiàng)研究[11]的數(shù)據(jù)是異質(zhì)性的主要來(lái)源。剔除這項(xiàng)研究后,各研究間無(wú)明顯異質(zhì)性(I2=0%,P=0.51),固定效應(yīng)模型結(jié)果顯示,試驗(yàn)組骨科患者焦慮癥狀的改善效果優(yōu)于對(duì)照組,兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=-0.35,95%CI-0.59～-0.11,P<0.01)。敏感性分析見(jiàn)圖4。

圖4 試驗(yàn)組與對(duì)照組焦慮癥狀評(píng)分的比較

2.4.3 網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為療法對(duì)骨科患者抑郁癥狀的影響

共納入3項(xiàng)研究[2,10,13],各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性(I2=72%,P=0.03),故對(duì)納入的研究逐一剔除進(jìn)行敏感性分析,發(fā)現(xiàn)有1項(xiàng)研究[10]的數(shù)據(jù)是異質(zhì)性的主要來(lái)源。剔除這項(xiàng)研究后,各研究間無(wú)明顯異質(zhì)性(I2=0%,P=0.47),固定效應(yīng)模型結(jié)果顯示,試驗(yàn)組骨科患者抑郁癥狀的改善效果優(yōu)于對(duì)照組,兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-1.30,95%CI-1.98～-0.63,P<0.01)。敏感性分析見(jiàn)圖5。

圖5 試驗(yàn)組與對(duì)照組抑郁癥狀評(píng)分的比較

2.4.4 亞組分析

為探究更多有關(guān)網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為療法干預(yù)骨科患者身心癥狀的效果,對(duì)主要結(jié)局指標(biāo)根據(jù)評(píng)價(jià)量表和干預(yù)療程進(jìn)行亞組分析,見(jiàn)表3。結(jié)果顯示,未發(fā)現(xiàn)明顯的亞組差異。個(gè)別亞組中只有1項(xiàng)研究,無(wú)法合并數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析,但其結(jié)局指標(biāo)包括抑郁或焦慮評(píng)分,因此未排除。

表3 基于網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為療法對(duì)骨科患者療效的亞組分析

2.4.5 次要結(jié)局指標(biāo)

5篇文獻(xiàn)分別對(duì)疼痛狀況進(jìn)行描述[2,9,10,11,13],各研究結(jié)果間同質(zhì)性較好(I2=11%,P=0.35),采用固定效應(yīng)模型分析進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示試驗(yàn)組骨科患者疼痛癥狀的改善效果優(yōu)于對(duì)照組,兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=-0.33,95%CI-0.48～-0.17,P<0.01)。

3.討論

3.1 網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為療法可緩解骨科患者焦慮、抑郁癥狀

截肢、癱瘓、疼痛等作為強(qiáng)烈的應(yīng)激源,使骨科患者不僅要承受身體上的痛苦,還要承受強(qiáng)烈的心理壓力[14]。周苗[15]等人對(duì)252例骨科患者橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示,骨科患者在術(shù)前普遍存在焦慮和抑郁等負(fù)性情緒。已有研究表明ICBT可以幫助抑郁患者糾正不良認(rèn)知和行為,改善焦慮、抑郁等不良情緒[16]。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)中,ICBT針對(duì)焦慮和抑郁不良情緒的干預(yù)時(shí)間平均為5.5周,干預(yù)工具以計(jì)算機(jī)、手機(jī)為主,但由于評(píng)價(jià)工具和干預(yù)周期不一致,造成干預(yù)結(jié)果存在一定差異。分別對(duì)兩組的評(píng)估工具、干預(yù)療程進(jìn)行亞組分析后,發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性并未減小,異質(zhì)性的來(lái)源可能與納入研究的其他因素有關(guān),如骨折類型和患者年齡等。Meta分析效應(yīng)量合并結(jié)果顯示,ICBT可以有效改善骨科患者的焦慮、抑郁癥狀,與一項(xiàng)應(yīng)用多模式的ICBT對(duì)患有膝骨關(guān)節(jié)炎患者焦慮、抑郁的研究項(xiàng)目結(jié)果一致[17]。因本研究納入項(xiàng)目少,且對(duì)照組干預(yù)內(nèi)容有不同,需辯證看待此結(jié)論,今后需要更多高質(zhì)量、多中心的ICBT干預(yù)骨科患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。

3.2 網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為療法可改善骨科患者失眠癥狀

骨科患者大多會(huì)因?yàn)樘弁炊鴮?dǎo)致失眠。有報(bào)道顯示,多達(dá)80%的骨關(guān)節(jié)炎患者主訴難以維持正常睡眠,最常見(jiàn)的就是失眠[18]。認(rèn)知行為療法目前已被普遍證實(shí)是一種有效緩解失眠的心理干預(yù)方法[19]。本研究對(duì)失眠狀況的Meta分析結(jié)果顯示鞏麗[2]的研究數(shù)據(jù)是異質(zhì)性的主要來(lái)源,發(fā)現(xiàn)可能是阿森斯失眠量表的測(cè)評(píng)具有主觀性,且評(píng)價(jià)的為近1個(gè)月的睡眠問(wèn)題,可能存在測(cè)量偏倚。也可能是試驗(yàn)組和對(duì)照組的阿森斯分值差距小的原因?；诒狙芯繑?shù)據(jù)的分析結(jié)果顯示,相較于對(duì)照組,ICBT干預(yù)可改善骨科患者失眠的狀況,與國(guó)外應(yīng)用CBT干預(yù)能夠改善骨關(guān)節(jié)炎患者失眠狀況的結(jié)果一致[20～24]。傳統(tǒng)認(rèn)知行為療法易受時(shí)間、空間、人力成本和資源等影響,在臨床應(yīng)用中難以廣泛、有效的開(kāi)展[25],而ICBT是在傳統(tǒng)認(rèn)知行為療法的理論基礎(chǔ)上,借助計(jì)算機(jī)、智能手機(jī)等,憑借色彩豐富的音視頻動(dòng)畫(huà)、個(gè)性化的干預(yù)方案等特點(diǎn)引起臨床研究者的關(guān)注。針對(duì)失眠的認(rèn)知行為療法已被證實(shí),無(wú)論短期或者長(zhǎng)期使用均有效,并且療效持久,無(wú)藥物所致的不良反應(yīng),在國(guó)內(nèi)外指南中均被推薦為慢性失眠癥的一線治療方法[26]。近幾年也有大量研究者探索ICBT的更多潛能,如在治療哮喘[27]、高血壓[28]、青少年網(wǎng)絡(luò)成癮[29]等疾病中同樣有效。

3.3 網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為療法可改善骨科患者疼痛癥狀

本研究共納入的5篇[2,9,10,11,13]報(bào)道了互聯(lián)網(wǎng)認(rèn)知行為療法減輕骨科患者疼痛,合并效應(yīng)量顯示,ICBT能有效改善骨科患者疼痛狀況(SMD=-0.33,95%CI-0.48～-0.17,P<0.01)。Sun等人[30]的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)也報(bào)告了類似的研究結(jié)果。CBT的目的是幫助患者了解環(huán)境,增加患者的自我意識(shí)和自我控制能力[31]。針對(duì)緩解疼痛的CBT包括了一系列關(guān)于疼痛相關(guān)認(rèn)知、情緒、生理、行為等策略[32],主要內(nèi)容為增強(qiáng)患者對(duì)疼痛的控制感,培養(yǎng)自我效能感,消除原有的消極應(yīng)對(duì)模式,加強(qiáng)技能訓(xùn)練,促進(jìn)身心放松等[31,33]。目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用ICBT干預(yù)骨折患者疼痛的研究較少,可能是因?yàn)槟壳皣?guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)較少擁有ICBT的相關(guān)設(shè)備,缺乏專業(yè)的CBT治療師等。目前的研究結(jié)果表明ICBT的干預(yù)效果是積極的,因此希望未來(lái)臨床能夠重視ICBT的輔助治療優(yōu)勢(shì)。

4.局限與展望

本研究的不足之處:①僅納入中、英文文獻(xiàn),對(duì)納入文獻(xiàn)沒(méi)有限定骨折類型可能存在發(fā)表偏倚。②納入研究評(píng)價(jià)骨折患者失眠、焦慮使用的量表種類較多,評(píng)價(jià)方法不一致,故采用標(biāo)準(zhǔn)化均方差作為合并統(tǒng)計(jì)量。標(biāo)準(zhǔn)化均方差是一個(gè)沒(méi)有單位的值,因而對(duì)本研究中標(biāo)準(zhǔn)化均方差分析結(jié)果的解讀應(yīng)加以審查。③實(shí)施分配隱藏有3項(xiàng)[9,10,13],研究人員盲法有3項(xiàng)[2,11,12]報(bào)道不明,可能存在選擇性偏倚。④納入文獻(xiàn)的干預(yù)周期、隨訪時(shí)間不等,部分研究樣本量少,結(jié)局指標(biāo)的數(shù)據(jù)分析可能會(huì)造成一定的偏倚。⑤本次結(jié)局指標(biāo)納入的文獻(xiàn)較少,合并效果會(huì)受到一定的影響。

當(dāng)前證據(jù)表明網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為療法可有效改善骨科患者抑郁、焦慮和失眠癥狀,并降低疼痛感。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展,依靠網(wǎng)絡(luò)和遠(yuǎn)程智能設(shè)備的心理治療方法將成為今后的研究熱點(diǎn)[34]。網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為療法具有用時(shí)少、易操作、訓(xùn)練內(nèi)容豐富、畫(huà)面生動(dòng)、科學(xué)性高等優(yōu)點(diǎn)[35～37]。但鑒于目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為療法干預(yù)骨科患者的臨床研究較少,更缺乏對(duì)于限定類型骨折患者臨床治療效果的探討。當(dāng)前大量研究已表明,網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為療法的總體治療效果是顯著的,希望未來(lái)更多臨床研究者對(duì)廣泛應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為療法干預(yù)不同類型骨折患者的臨床效果進(jìn)行檢驗(yàn)。同時(shí)建議今后的相關(guān)研究規(guī)范干預(yù)方案,統(tǒng)一結(jié)局指標(biāo)評(píng)價(jià)工具,開(kāi)展更多高質(zhì)量、大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步探討網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為療法對(duì)骨科患者身心癥狀和疼痛的干預(yù)效果,為網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為療法領(lǐng)域的多中心研究提供更充分的循證依據(jù)。