陳云靜 韓夢(mèng)景 劉榮梅 畢立雄※ 傅映平 包瑞芳

作者單位：1.云南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院 650500 2.云南省中醫(yī)醫(yī)院腦病科 650021

據(jù)WHO預(yù)測(cè)2030年全球老年性癡呆患者總數(shù)將達(dá)到7560萬(wàn)[1]。老年性癡呆作為一種慢性退行性神經(jīng)疾病,在普通人群中發(fā)病率約為0.3%,在60～65歲人群中患病率約為1%～2%,臨床表現(xiàn)為發(fā)作性記憶和認(rèn)知功能逐漸減退,隨后出現(xiàn)語(yǔ)言和視覺(jué)空間技能的缺陷,同時(shí)伴隨冷漠、抑郁等行為障礙和情緒障礙的癥狀[2～4]。老年性癡呆引起的健康問(wèn)題已經(jīng)成為亟待解決的公共衛(wèi)生問(wèn)題[4,5]。治療該病臨床常使用的藥物為左旋多巴[6],但長(zhǎng)期藥物治療對(duì)臨床癥狀改善并不理想[7]。虛擬現(xiàn)實(shí)(virtual reality,VR)技術(shù)是一種非侵入性治療方法[8],虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)是利用計(jì)算機(jī)技術(shù),借助外界的頭盔或者眼鏡(內(nèi)置傳感器)模擬產(chǎn)生三維空間的虛擬世界,讓用戶(hù)像在現(xiàn)實(shí)世界中一樣,具有視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)與觸覺(jué)的感受,能改善老年性癡呆患者的認(rèn)知能力和生活質(zhì)量[9]。與其他康復(fù)療法相比,虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)可實(shí)現(xiàn)人與虛擬環(huán)境的交互,根據(jù)用戶(hù)的需求提供不同程度的沉浸感[10],為用戶(hù)提供多感官參與、目標(biāo)導(dǎo)向、可重復(fù)的訓(xùn)練,通過(guò)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化和個(gè)性化的干預(yù),實(shí)時(shí)反饋干預(yù)情況并進(jìn)行調(diào)整[11]。國(guó)外相關(guān)研究已經(jīng)證實(shí)虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)對(duì)老年性癡呆患者的康復(fù)治療具有積極影響,在既往文獻(xiàn)綜述[12,13]中也發(fā)現(xiàn)虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)在改善老年性癡呆患者的生活質(zhì)量方面療效顯著。然而,現(xiàn)階段有關(guān)虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)在老年性癡呆患者的應(yīng)用中存在因試驗(yàn)設(shè)計(jì)方案不同、納入的樣本量少、綜合評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的質(zhì)量參差不齊等原因?qū)е卵芯块g得出的結(jié)論不一致。鑒于此,需要全面評(píng)價(jià)虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)對(duì)老年性癡呆患者的療效。本研究對(duì)有關(guān)虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)在老年性癡呆患者中應(yīng)用的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析,以進(jìn)一步探討虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的干預(yù)效果。

1.資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

① 研究設(shè)計(jì):虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)對(duì)老年性癡呆患者干預(yù)效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)。②研究對(duì)象:年齡≥60歲,具有發(fā)作性記憶、行為活動(dòng)能力及認(rèn)知功能逐漸減退的癥狀,需要進(jìn)行康復(fù)干預(yù)相關(guān)操作的人群。③干預(yù)措施:試驗(yàn)組接受虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)訓(xùn)練,對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)治療技術(shù)(包括物理療法、作業(yè)療法、文娛療法等)、輔助治療或是空白對(duì)照,兩組接受相同的基礎(chǔ)臨床治療。④結(jié)局指標(biāo):文本分析認(rèn)知功能評(píng)分、自理能力評(píng)分及抑郁焦慮評(píng)分3個(gè)主要結(jié)局指標(biāo),其中認(rèn)知功能評(píng)估主要使用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表(Mini-Mental State Examination,MMSE)和LOTCA-G認(rèn)知功能評(píng)定量表;生活自理能力評(píng)估將日常生活能力評(píng)定barthel指數(shù)評(píng)估量表、日常生活能力量表(Activities dailyliving,ADL)、工具性日常生活活動(dòng)能力量表(instrumental ADL,IADL)、阿爾茨海默病生命質(zhì)量測(cè)評(píng)量表(QOL-AD)納入其中;評(píng)估患者焦慮抑郁狀態(tài)改善的指標(biāo)包括漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA)及漢密頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)。Meta分析納入采用以上任一工具的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);②缺乏原始數(shù)據(jù)且通過(guò)各途徑無(wú)法獲得全文的文獻(xiàn);③研究設(shè)計(jì)不符合隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)檢索策略

2名研究人員獨(dú)立檢索Web of Science、PubMed、Cochrane Library、EMBASE、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)知網(wǎng),檢索時(shí)限為自建庫(kù)起至2023年6月1日。英文檢索詞:“Virtual Reality Immersion Therapy/Reality Therapy,Virtual/Virtual Reality Therapies/Therapy,Virtual Reality”“Alzheimer Dementias/Alzheimer’s Disease/Dementia,Alzheimer/Alzheimer Syndrome”“randomized controlled trial/controlled clinical trial/clinical trial/randomized/randomly/trial/groups ”。英文檢索式以PubMed為例,具體見(jiàn)圖1。

圖1 PubMed檢索策略

中文檢索詞:“老年性癡呆/阿爾茨海默癥/阿爾茨海默病”“虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)/虛擬現(xiàn)實(shí)/虛擬環(huán)境”。中文檢索式以中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)為例:SU=(‘老年性癡呆’+‘阿爾茨海默癥’+‘阿爾茨海默病’)AND SU=(‘虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)’+‘虛擬現(xiàn)實(shí)’+‘虛擬環(huán)境’)。同時(shí)追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn),以免漏檢。

1.4 數(shù)據(jù)提取

采用Endnote X9軟件進(jìn)行文獻(xiàn)管理。由2名研究人員嚴(yán)格按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選,通過(guò)閱讀文題、摘要及全文進(jìn)行文獻(xiàn)和信息提取,如有分歧則由兩人協(xié)商討論或咨詢(xún)第3名研究人員,直到達(dá)成共識(shí)。提取信息包括:第一作者、發(fā)表時(shí)間、國(guó)家或地區(qū)、樣本量(性別比例及平均年齡)、干預(yù)方案、結(jié)局指標(biāo)及結(jié)論。

1.5 質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)Cochrane手冊(cè)5.1.0推薦的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)手冊(cè)評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量,評(píng)價(jià)項(xiàng)目為:①隨機(jī)序列的產(chǎn)生;②隨機(jī)分配方案的隱藏;③盲研究對(duì)象及干預(yù)實(shí)施者;④盲結(jié)局評(píng)價(jià)者;⑤不完整結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù);⑥選擇性結(jié)局報(bào)告;⑦其他方面的偏倚來(lái)源。對(duì)每個(gè)項(xiàng)目用“是”“否”“不清楚”進(jìn)行判斷。滿(mǎn)足所有標(biāo)準(zhǔn),發(fā)生各種偏倚的可能性小的質(zhì)量等級(jí)為A;部分滿(mǎn)足標(biāo)準(zhǔn),發(fā)生偏倚的可能性為中度的質(zhì)量等級(jí)為B;完全不滿(mǎn)足標(biāo)準(zhǔn),發(fā)生偏倚的可能性高質(zhì)量等級(jí)為C。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Review Manager5.4軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,若研究間無(wú)異質(zhì)性(I2<50%),使用固定效應(yīng)模型;若存在異質(zhì)性(50%≤I2≤75%),使用隨機(jī)效應(yīng)模型;若存在較大異質(zhì)性(I2>75%)采用敏感性分析以判斷異質(zhì)性來(lái)源。因本研究結(jié)局指標(biāo)均為連續(xù)性變量,且各結(jié)局指標(biāo)的評(píng)估工具有所不同,所以效應(yīng)指標(biāo)采用標(biāo)準(zhǔn)化均方差(standardised mean differences,SMD),95%CI為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量。

2.結(jié)果

2.1 一般情況

經(jīng)檢索得到172篇文獻(xiàn),初步去除重復(fù)文獻(xiàn)63篇,進(jìn)一步閱讀題目和摘要,排除不相關(guān)文獻(xiàn)94篇,初篩后獲得文獻(xiàn)15篇;通過(guò)閱讀全文以及質(zhì)量評(píng)價(jià),最后共獲得7篇文獻(xiàn),包括3篇英文文獻(xiàn)和4篇中文文獻(xiàn)(見(jiàn)圖2)。

圖2 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的7篇RCT中6篇為B級(jí),僅有1篇為A級(jí)(見(jiàn)表2、圖3)。

表2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

圖3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4 Meta分析

2.4.1 虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)對(duì)認(rèn)知功能的影響

有6項(xiàng)[14～18,20]研究對(duì)患者的認(rèn)知功能改善進(jìn)行分析(見(jiàn)圖4),研究分別使用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表[14～17,20](Mini-Mental State Examination,MMSE)和LOTCA-G認(rèn)知功能評(píng)定量表[18]對(duì)癡呆患者的認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估,共計(jì)427例患者,研究間存在異質(zhì)性(I2=71%,P<0.01)。對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行逐一剔除后,發(fā)現(xiàn)剔除劉桂蘭等人[16]的研究后Meta分析數(shù)據(jù)顯示無(wú)異質(zhì)性(I2=0%,P<0.001,見(jiàn)圖5),采用固定效應(yīng)模型,虛擬現(xiàn)實(shí)干預(yù)組的認(rèn)知功能較對(duì)照組更好(SMD=0.47,95%CI 0.23～0.71,P<0.001)。

圖4 虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)對(duì)認(rèn)知功能的改善

圖5 虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)對(duì)認(rèn)知功能的改善的敏感性分析1

2.4.2 虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)對(duì)生活自理能力的影響

6項(xiàng)[14～17,19,20]研究對(duì)患者的生活自理能力進(jìn)行分析,共計(jì)400例患者。研究存在異質(zhì)性(I2=80%,P<0.001),因異質(zhì)性較大而對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行敏感性分析,對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行逐一剔除后,發(fā)現(xiàn)剔除劉桂蘭等人[16]的研究后Meta分析數(shù)據(jù)顯示異質(zhì)性降低(I2=37%,P<0.001,見(jiàn)圖6),采用固定效應(yīng)模型,結(jié)果虛擬現(xiàn)實(shí)干預(yù)對(duì)老年性癡呆患者的干預(yù)效果與常規(guī)康復(fù)干預(yù)相比,其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,虛擬現(xiàn)實(shí)組的生活自理能力明顯高于對(duì)照組(SMD=0.74,95%CI 0.50～0.97,P<0.001),見(jiàn)圖7。

圖6 虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)對(duì)生活自理能力的改善

2.4.3 虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)對(duì)抑郁焦慮狀態(tài)的影響

有2項(xiàng)研究[14,16]用HAMD及HAMA量表來(lái)評(píng)估患者的焦慮抑郁狀態(tài),共計(jì)204例患者。研究間存在異質(zhì)性(I2=67%,P<0.01),采用隨機(jī)效應(yīng)模型,虛擬現(xiàn)實(shí)干預(yù)組患者的抑郁焦慮程度較對(duì)照組更低(SMD=-0.81,95%CI -1.04～0.02,P<0.01),見(jiàn)圖8。

圖8 虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)對(duì)焦慮抑郁評(píng)分的改善

2.5 敏感性分析

本研究因納入文獻(xiàn)不足10篇,故未作漏斗圖。在虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)對(duì)老年性癡呆患者認(rèn)知功能影響的Meta分析中經(jīng)敏感性分析中發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生異質(zhì)性較大的主要原因?yàn)閯⒐鹛m等人[16]的研究;由于僅2篇文獻(xiàn)[15,16]采用日常生活能力量表來(lái)評(píng)估老年性癡呆患者日常生活能力改善情況,故未作敏感性分析。敏感性分析結(jié)果顯示,合并效應(yīng)量未見(jiàn)明顯變化,說(shuō)明本研究Meta分析結(jié)果穩(wěn)定。

3.討論

3.1 納入文獻(xiàn)研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)來(lái)源

主要的偏倚風(fēng)險(xiǎn)來(lái)源于其他偏倚,有4項(xiàng)研究[14,15,18,19]沒(méi)有提出明確的理由或證據(jù)支持將產(chǎn)生的偏倚,有1項(xiàng)研究[16]雖然明確組間基線(xiàn)具有可比性,但未給出干預(yù)前相關(guān)結(jié)局指標(biāo)的數(shù)據(jù)。次要的偏倚風(fēng)險(xiǎn)來(lái)源與隨機(jī)序列的產(chǎn)生方法及隨機(jī)方案的分配隱藏。僅有2項(xiàng)研究[16,18]隨機(jī)序列方法明確,2項(xiàng)研究[18,19]分配隱藏方案明確,其余研究的隨機(jī)序列方法及分配方案隱藏不清楚。不排除個(gè)別納入文獻(xiàn)存在發(fā)表偏倚的可能。

3.2 效果評(píng)價(jià)

3.2.1 虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)對(duì)認(rèn)知功能改善的效果

6項(xiàng)研究[14～18,20]采發(fā)現(xiàn)經(jīng)虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)療法干預(yù)后,老年性癡呆患者的簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表評(píng)分有所改善,且與常規(guī)干預(yù)訓(xùn)練相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相關(guān)研究表明[13,21],虛擬技術(shù)可通過(guò)聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)刺激給患者帶來(lái)真實(shí)體驗(yàn),并且不受教育程度的影響,增加患者執(zhí)行功能和穩(wěn)定患者的臨床狀態(tài),使腦源性神經(jīng)生長(zhǎng)因子增加,提高患者的認(rèn)知功能。在干預(yù)時(shí)間上這5項(xiàng)研究有所不同,2項(xiàng)研究[15,16]采用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)持續(xù)干預(yù)4周,1項(xiàng)研究[20]干預(yù)2個(gè)月,3項(xiàng)研究[14,17,18]持續(xù)干預(yù)12周,對(duì)于干預(yù)時(shí)間不同所產(chǎn)生的療效差異仍有待進(jìn)一步探索。

3.2.2 虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)對(duì)生活自理能力的干預(yù)效果

納入文獻(xiàn)中對(duì)生活自理能力評(píng)定的結(jié)局指標(biāo)形式多樣,有2項(xiàng)研究[19,20]采用工具性日常生活能力量表(IADL),有2項(xiàng)研究[14,18]采用日常生活能力評(píng)定barthel指數(shù)評(píng)估量表,有1項(xiàng)[15]研究采用阿爾茨海默病生命質(zhì)量測(cè)評(píng)量表(QOL-AD)。本研究將涉及對(duì)生活自理能力評(píng)估的文獻(xiàn)納入Meta分析,雖然結(jié)果顯示干預(yù)組與對(duì)照組相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)能夠有效改善老年性癡呆患者的生活自理能力,但由于測(cè)量指標(biāo)不同而造成的偏倚有待具體分析。

3.2.3 虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)對(duì)焦慮抑郁狀態(tài)的干預(yù)效果

納入文獻(xiàn)中有2項(xiàng)研究[14,16]對(duì)老年性癡呆患者的焦慮抑郁狀態(tài)進(jìn)行分析,其中謝興[14]等人的研究采用了HAMD及HAMA兩個(gè)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估,并指出運(yùn)用沉浸式虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)對(duì)老年性癡呆患者進(jìn)行干預(yù),干預(yù)后觀(guān)察組HAMD及HAMA得分均低于干預(yù)前及對(duì)照組(P<0.05)。劉桂蘭[16]等人僅采用HAMD量表評(píng)估患者的抑郁狀態(tài),認(rèn)為虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的認(rèn)知訓(xùn)練提供了獨(dú)特的認(rèn)知訓(xùn)練媒介,組織虛擬現(xiàn)實(shí)線(xiàn)上不同患者之間組隊(duì)游覽或通關(guān),增進(jìn)交流,使患者對(duì)虛擬現(xiàn)實(shí)的體驗(yàn)更感興趣、更舒適,提高患者依從性和安全感,改善疲勞、焦慮等不良精神或心理狀況,結(jié)果顯示干預(yù)組患者HAMD評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。兩項(xiàng)研究的Meta分析結(jié)果,干預(yù)組與對(duì)照組相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,也提示虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)對(duì)改善患者焦慮抑郁狀態(tài)具有良好效果。

3.3 本研究的局限性

本研究只檢索了公開(kāi)發(fā)表的中英文文獻(xiàn),可能存在文獻(xiàn)檢索不全的情況。納入的7項(xiàng)研究中,6篇文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)為B級(jí),僅有1篇文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)為A級(jí)。各項(xiàng)研究虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的實(shí)施方法、干預(yù)頻率、結(jié)局指標(biāo)、測(cè)量時(shí)間存在不同,均可能會(huì)導(dǎo)致研究結(jié)果存在異質(zhì)性。因僅納入7項(xiàng)研究,故未繪制漏斗圖,可能存在發(fā)表偏倚。

4.小結(jié)

虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)作為一項(xiàng)與時(shí)俱進(jìn)的新技術(shù),隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展被廣泛運(yùn)用于各大領(lǐng)域。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域,各種基于虛擬現(xiàn)實(shí)理論的專(zhuān)業(yè)技術(shù)平臺(tái)和治療方案正處于持續(xù)的開(kāi)發(fā)和研究之中。由于虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)需要特殊的設(shè)備及操作系統(tǒng),要求開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)的場(chǎng)所條件具備較強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)實(shí)力,故該技術(shù)的推廣運(yùn)用仍受限制。相比于其他物理療法,虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)療法能夠減輕患者的痛苦,提高患者興趣及依從性,操作簡(jiǎn)便,所需人力少且可用于遠(yuǎn)程康復(fù)治療。通過(guò)Meta分析將虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)療法對(duì)老年性癡呆患者的干預(yù)效果進(jìn)行合并分析,能夠通過(guò)增大樣本量減少隨機(jī)誤差,提高虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)對(duì)老年性癡呆患者干預(yù)效果的論證強(qiáng)度,以得出更具效力的結(jié)論,為臨床研究提供科學(xué)指導(dǎo)。未來(lái)的臨床研究應(yīng)擴(kuò)大樣本量,減小異質(zhì)性,對(duì)不同時(shí)長(zhǎng)的虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)干預(yù)進(jìn)行對(duì)照研究,統(tǒng)一結(jié)局指標(biāo)的測(cè)量工具,并對(duì)長(zhǎng)期結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量,進(jìn)一步驗(yàn)證其對(duì)老年性癡呆患者生活質(zhì)量、認(rèn)知功能及心理狀態(tài)的影響。