王 潔

河南省洛陽市第六人民醫(yī)院普內(nèi)科 471039

2型糖尿病是由環(huán)境和遺傳等多種因素共同引起的一種以慢性高血糖為主要特點的綜合性臨床疾病,多發(fā)生于34～40歲[1]。胰島素抵抗是2型糖尿病的主要原因,也是高纖維蛋白血癥、高尿酸、高血壓及高血糖的病理基礎(chǔ)。高血糖帶來的長期并發(fā)癥主要包括腎臟衰竭、糖尿病視網(wǎng)膜病變、中風(fēng)、心臟病等,甚至?xí)捎谒闹鞑粫承枰M(jìn)行截肢等,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。據(jù)統(tǒng)計[2],我國20%～40%的糖尿病患者合并慢性腎功能不全,現(xiàn)已成為慢性腎臟疾病和終末期腎病的主要原因。由于糖尿病腎病存在復(fù)雜的代謝紊亂,一旦發(fā)展到終末期腎臟病,往往比其他腎臟疾病的治療更加棘手,因此及時防治對于延緩糖尿病合并慢性腎功能不全的意義重大[3]。司美格魯肽注射液,是諾和諾德公司一款新型長效胰高糖素樣肽-1(GLP-1)類似物,用于在飲食控制和運動基礎(chǔ)上,接受二甲雙胍和(或)磺脲類藥物血糖不達(dá)標(biāo)的成人2型糖尿病患者的血糖控制[4]。然而司美格魯肽是否對于糖尿病合并慢性腎功能不全依然有效尚無確切定論,同時采取何種劑量治療臨床也存在一定爭議。因此,為了提升糖尿病合并慢性腎功能不全的治療效果,本研究選取我院收治的80例糖尿病合并慢性腎功能不全患者作為研究對象,探討不同劑量司美格魯肽注射液對該病的臨床療效,具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年5月—2022年5月收治的80例糖尿病合并慢性腎功能不全患者作為研究對象,應(yīng)用隨機數(shù)字表法將所有患者分為對照組(n=30)、觀察A組(n=30)與觀察B組(n=30)。三組患者一般資料對比無明顯差異(P>0.05),具有可比性,見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):符合2型糖尿病診斷的患者中,符合空腹血糖≥11.1mmol/L,或糖化血紅蛋白≥9%的患者[5];符合糖尿病慢性腎功能不全患者[6],其中符合DKD G1～2期、A2～3期的患者;對本研究知情并簽署同意書,本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):對本研究藥物過敏者;不同意參加臨床實驗的患者;合并精神疾病患者;合并嚴(yán)重認(rèn)知失調(diào)患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組:對患者進(jìn)行糖尿病知識宣教及生活方式指導(dǎo)與調(diào)整,指導(dǎo)患者合理飲食,對其進(jìn)行營養(yǎng)管理,制定運動計劃,戒煙酒;糾正血脂異常;ARB或ACEI類藥物控制血壓;降糖方面,采用基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合二甲雙胍對2型糖尿病腎病患者進(jìn)行治療,具體方法為:指導(dǎo)患者使用甘精胰島素注射液(生產(chǎn)單位:賽諾菲制藥有限公司;國藥準(zhǔn)字J20140052),每晚睡前皮下注射1次,并指導(dǎo)患者口服鹽酸二甲雙胍片(貴州天安藥業(yè)股份有限公司;國藥準(zhǔn)字:H52020469),初始劑量為0.25g/次,2～3次/d,10～15d后根據(jù)療效逐漸增量,推薦最大日劑量為2g,部分患者如需進(jìn)一步控制血糖,劑量可增至2.55g/d,0.85g/次,3次/d。

1.3.2 觀察A組:在對照組基礎(chǔ)上采取司美格魯肽注射液[Novo Nordisk A/S;國藥準(zhǔn)字SJ20210015;規(guī)格:1.34mg/ml(預(yù)填充注射筆)×3ml×1支]治療,首次劑量為0.25mg,1次/周,4周后增加到0.5mg,1次/周。

1.3.3 觀察B組:患者在對照組基礎(chǔ)上增加司美格魯肽注射液,首次劑量為0.25mg,1次/周,4周后增加到0.5mg,1次/周,再過4周將劑量增加到1mg,1次/周。

1.4 觀察指標(biāo) 所有患者治療6個月后對比下列指標(biāo)。(1)糖脂代謝:采取所有患者治療前后清晨空腹靜脈血5ml,應(yīng)用2 500r/min的速度進(jìn)行離心處理,采用全自動生化分析儀檢測餐后2h血糖、空腹血糖、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)表達(dá)水平。(2)血流變學(xué)相關(guān)指標(biāo):同樣抽取患者清晨空腹靜脈血,去全血和離心后的血漿檢測紅細(xì)胞比容、血漿黏度、全血黏度表達(dá)水平。(3)腎功能指標(biāo):抽取患者清晨空腹靜脈血,檢測三組患者治療前后腎功能相關(guān)指標(biāo),其中包括血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、血β2-微球蛋白(β2-MG)。(4)不良反應(yīng):觀察并記錄三組患者在治療過程中出現(xiàn)的惡心、腹脹、嘔吐、心率升高等不良反應(yīng)情況。

2 結(jié)果

2.1 糖脂代謝水平 治療后三組患者餐后2h血糖、空腹血糖、LDL-C均降低,且觀察A組和觀察B組明顯低于對照組,HDL-C均升高,且觀察A組和觀察B組明顯高對照組(P<0.05),其中觀察B組糖脂代謝水平優(yōu)于觀察A組(P<0.05),見表2。

表2 兩組糖脂代謝水平對比

2.2 血流變學(xué)相關(guān)指標(biāo) 治療后三組患者紅細(xì)胞比容、血漿黏度、全血黏度均降低,其中觀察A組和觀察B組明顯低于對照組(P<0.05),且觀察B組低于觀察A組(P<0.05),見表3。

表3 兩組血流變學(xué)相關(guān)指標(biāo)對比

2.3 腎功能指標(biāo) 治療后三組患者SCr、BUN、β2-MG均降低,其中觀察A組和觀察B組明顯低于對照組(P<0.05),但觀察A組與觀察B組對比無明顯差異(P>0.05),見表4。

表4 兩組腎功能指標(biāo)對比

2.4 不良反應(yīng)情況 觀察B組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于對照組和觀察A組(P<0.05),但觀察A組與對照組不良反應(yīng)發(fā)生率對比無明顯差異(P>0.05),見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)情況對比

3 討論

糖尿病腎功能不全的治療以控制血糖、控制血壓、減少尿蛋白為主,還包括生活方式干預(yù)、糾正脂質(zhì)代謝紊亂、治療腎功能不全的并發(fā)癥以及透析治療等。而在降糖藥物治療的選擇上,各指南推薦應(yīng)優(yōu)先考慮具有腎臟獲益證據(jù)的藥物,同時應(yīng)充分考慮患者的心、腎功能情況,并根據(jù)腎小球濾過率調(diào)整藥物劑量[7]。二甲雙胍屬于雙胍類降血糖藥,可減少肝臟葡萄糖的合成及腸道葡萄糖吸收,可幫助糖尿病患者充分利用內(nèi)源性胰島素,降低空腹及餐后高血糖。該藥物可與磺酰脲類、α-糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類藥物合用,較單獨使用的降血糖效果更好。二甲雙胍可與胰島素合用,應(yīng)減少胰島素用量,防止低血糖發(fā)生。隨著臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展,于2017年12月,美國食品與藥物管理局批準(zhǔn)司美格魯肽注射液上市,用于成人2型糖尿病患者的血糖控制[8]。研究發(fā)現(xiàn)[9],司美格魯肽可降低伴有心血管疾病2型糖尿病患者心血管不良事件的發(fā)生,可改善患者血糖水平。因此,本案就在常規(guī)二甲雙胍和胰島素治療基礎(chǔ)上增加不同劑量的司美格魯肽進(jìn)行治療,希望能夠為臨床提供參考意見。

本研究結(jié)果顯示,治療后三組患者餐后2h血糖、空腹血糖、LDL-C均降低,且觀察A組和觀察B組明顯低于對照組,HDL-C均升高,且觀察A組和觀察B組明顯高于對照組(P<0.05),但觀察B組糖脂代謝水平優(yōu)于觀察A組(P<0.05)。提示應(yīng)用司美格魯肽治療可改善患者糖脂代謝水平,且1mg劑量司美格魯肽的效果更優(yōu)。這是因為,司美格魯肽作為新型GLP-1受體激動劑降糖藥物,通過激活胰高糖素樣肽-1(GLP-1)受體,以葡萄糖濃度依賴的方式刺激胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌,并可作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)有效抑制食欲,延緩胃排空,減少能量攝入,進(jìn)而輔助常規(guī)治療進(jìn)一步降低血糖與血脂水平,并且用藥劑量升高,上述作用也隨之增強[10]。本研究結(jié)果顯示,治療后三組患者紅細(xì)胞比容、血漿黏度、全血黏度均降低,其中觀察A組和觀察B組明顯低于對照組(P<0.05),且觀察B組低于觀察A組(P<0.05)。有研究顯示[11],在不同2型糖尿病病程及背景治療下,相較于其他降糖藥物司美格魯肽周制劑復(fù)合終點達(dá)標(biāo)率顯著更優(yōu),與本研究結(jié)果相符。由此證明,應(yīng)用司美格魯肽治療可改善患者血液黏度,且1mg劑量的效果更優(yōu)。這是因為,司美格魯肽可通過對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)減少饑餓和飲食導(dǎo)致的多食行為,調(diào)節(jié)患者能量攝入,并能夠減少高能量食物偏好情況,達(dá)到減輕體質(zhì)量指數(shù)的效果,同時改善患者血液黏度水平[12],且司美格魯肽的用藥劑量升高,這一過程增強。

本研究結(jié)果顯示,治療后,三組患者腎功能指標(biāo)SCr、BUN、β2-MG均降低。SCr是肌肉在人體內(nèi)代謝的產(chǎn)物,主要由腎小球濾過排出體外。內(nèi)源性SCr每日生成量幾乎保持恒定,嚴(yán)格控制外源性肌酐的攝入時,SCr濃度為穩(wěn)定值,因此,測定SCr濃度可以反映腎小球的濾過功能。研究表明[13],在腎功能不全失代償時,BUN將升高,所以臨床以將其作為判斷腎小球濾過功能的指標(biāo)。臨床上常常采用測定β2-MG的濃度,來判斷腎小管功能是否出現(xiàn)異常,如果β2-MG濃度升高,說明腎小管重吸收功能出現(xiàn)了異常[14]。而觀察A組和觀察B組SCr、BUN、β2-MG低于對照組,且觀察B組與觀察A組對比無明顯差異(P<0.05),證明采用司美格魯肽治療能夠進(jìn)一步改善患者腎功能水平;同時,觀察B組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于對照組和觀察A組(P<0.05),但觀察A組與對照組不良反應(yīng)發(fā)生率對比無明顯差異(P>0.05)。提示,0.5mg維持劑量的司美格魯肽不良反應(yīng)發(fā)生率較低。而隨著劑量升高會增加患者惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生,這也與以往GLP-1受體激動劑類藥物所產(chǎn)生的已知不良反應(yīng)一致[15]。

綜上所述,司美格魯肽注射液可改善糖尿病合并慢性腎功能不全患者的糖脂代謝水平,降低血液黏度,改善腎功能,但采用1mg劑量的司美格魯肽注射液糖脂代謝和血液黏度調(diào)節(jié)水平更好,但會在一定程度上增加患者不良反應(yīng),臨床上需綜合考慮進(jìn)行劑量選擇。