龍志雄 黎雅倩 李秀麗 何林炎 李 毅

1 桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,廣西桂林市 541001; 2 桂林醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院

兒童骨折發(fā)病率每年大約為200例/萬人,最常見的骨折部位是四肢,其中前臂、肱骨骨折較多,多數(shù)是跌倒導(dǎo)致,包括了運動和體育活動[1-2]。疼痛是骨折的癥狀之一,是一種主觀體驗,具有感覺維度和情感維度,前者與疼痛程度相關(guān),后者與疼痛引起的不愉快感覺相關(guān)[3]。由于學(xué)齡期兒童四肢骨折到急診手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備時間較短,加之不熟悉的治療環(huán)境、與分母分離或害怕打針等因素會加劇擔(dān)憂,術(shù)前會覺得“受到怪物威脅”,影響了患兒身體健康,延遲恢復(fù)和康復(fù),也會影響兒童和父母對醫(yī)療服務(wù)的滿意度,引發(fā)術(shù)后不良結(jié)局,需要及時評估疼痛、評分、適當(dāng)鎮(zhèn)痛的綜合考慮。白噪音是一種以共振形式出現(xiàn)的連續(xù)、單調(diào)聲音,抑制了外部環(huán)境的干擾,具有舒緩的作用,類似于子宮內(nèi)的聲音,能夠顯著改善嬰兒哭鬧持續(xù)時間和睡眠時間,也能夠有效提高注意力表現(xiàn)[4-6],但是對兒童骨折后急性疼痛管理效果未有報道。鑒于此,本研究旨在了解白噪聲在四肢骨折患兒急診手術(shù)術(shù)前的急性疼痛管理中的應(yīng)用及效果,現(xiàn)匯報如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以便利抽樣法,于2022年1—12月選擇某綜合醫(yī)院兒童四肢骨折需內(nèi)固定術(shù)者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):6～12周歲的患兒;新發(fā)骨折;CT或X線檢查確診為四肢骨折且需要手術(shù)治療;急診手術(shù);雙耳聽力正常。排除標(biāo)準(zhǔn):噪音敏感;既往有手術(shù)史;合并嚴(yán)重外傷或嚴(yán)重骨折需截肢等;伴隨嚴(yán)重心、肝、腎、腦等疾病;既往慢性疼痛史(疼痛時間>1個月)。本研究所有患兒的家長均簽署知情同意書,且患兒愿意配合。按數(shù)字表隨機將患兒分為對照組和干預(yù)組,每組32例,兩組患兒基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

1.2 方法

1.2.1 對照組:所有患兒入院后,按四肢創(chuàng)傷骨折護理常規(guī)護理,包括入院健康教育、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前麻醉訪視和談話、術(shù)前視頻教育,以及術(shù)后疼痛管理、營養(yǎng)管理、運動鍛煉等。疼痛管理以疼痛專科護士為主導(dǎo),包括了疼痛團隊管理、疼痛評估、疼痛干預(yù),其中,疼痛團隊管理包括了疼痛流程、干預(yù)措施、非藥物干預(yù)、疼痛管理培訓(xùn)等;疼痛評估包括了時機、頻率、工具和記錄疼痛的部位、性質(zhì)、評分、處理措施;疼痛干預(yù)主要包括了局部撫觸和按摩、保持合適體位、減少創(chuàng)傷肢體運動和早期固定制動、冰敷、加壓包扎、情感支持等。所有患兒術(shù)前均已留置淺靜脈留置針,骨折部位均已行包扎固定,術(shù)中無有創(chuàng)血壓監(jiān)測需留置動脈針,無須刻意降低正常的設(shè)備和溝通等自然音量。

1.2.2 干預(yù)組:在對照組措施的基礎(chǔ)上以白噪聲進行干預(yù)。干預(yù)時,將音樂播放器播放45dB左右的白噪音[7]或0dB的假干預(yù),所有音樂播放器均使用同一型號、同一顏色,外觀一致。為避免長時間佩戴耳機引發(fā)不適,將音樂播放器置于離患兒頭部約10cm的地方。其中干預(yù)組入室后開始播放45dB的白噪聲,此類白噪聲在一免費軟件中生成和獲取(Audacity,https://www.audacityteam.org/),可由患兒自由選擇其喜歡的節(jié)選,以相同的強度和舒適度呈現(xiàn)。如患兒中途感覺不適,可在任何時候停止,也可以持續(xù)播放白噪聲。

1.3 評價指標(biāo) (1)入室—麻醉前痛苦表情持續(xù)時間(即皺眉、擠眼、鼻唇溝加深3個面部痛苦表情中任何1個出現(xiàn),到3種面部動作消失之間的時間[8])、最大疼痛評分(以疼痛面部表情評價,0、2、4、6、8、10分表示疼痛程度由輕到重,取最大評分值)、入手術(shù)間時心率。(2)焦慮水平。采用數(shù)字法評價,0～10表示不同程度的焦慮,其中0為無、10為最嚴(yán)重。入室時和麻醉前,手術(shù)室護士提問“用0～10表示你現(xiàn)在的緊張或者不適水平,你認(rèn)為最合適的分?jǐn)?shù)是幾分?”患兒從0～10中圈出一個最能代表其當(dāng)時焦慮程度的數(shù)字。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進行數(shù)據(jù)的分析。其中計量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用t檢驗,計數(shù)資料以[n(%)]表示,采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒術(shù)前疼痛水平比較 干預(yù)組患兒痛苦表情持續(xù)時間短于對照組,最大疼痛評分低于對照組(P<0.001),見表2。

表2 兩組患兒術(shù)前疼痛水平比較

2.2 兩組患兒心率和焦慮水平比較 (1)干預(yù)前,對照組患兒入手術(shù)間時心率為(115.69±9.93)次/min,與干預(yù)組(115.88±12.29)次/min,比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);對照組入室時焦慮得分為(6.38±0.94)分,與干預(yù)組(6.63±0.94)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。(2)干預(yù)后,干預(yù)組患兒麻醉當(dāng)時心率(96.66±16.41)次/min,低于對照組的(109.34±7.94)次/min,比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.937,P<0.001);麻醉前焦慮得分為(3.72±1.28)分,低于對照組的(5.47±1.61)分,比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.826,P<0.001)。

3 討論

四肢骨折的疼痛是常見的,是個人的不舒適主觀感受,個體差異較大。而手術(shù)對于任何年齡段人群仍是高度緊張的一種經(jīng)歷,隨時間變化,也受個人壓力而波動。焦慮開始于第一次得知需要手術(shù),12歲以下兒童發(fā)病率為16%～81%,往往比較大齡兒童經(jīng)歷更多的疼痛和恐懼,雖然不愉快情緒處理各不相同,共同的特點是較少的應(yīng)對策略[9]。白噪聲是引導(dǎo)兒童生理放松的非藥物干預(yù)手法,將其思想從其他想法中解放出來,本文結(jié)果可見,白噪聲干預(yù)能夠降低學(xué)齡期兒童術(shù)前疼痛和術(shù)前焦慮水平(P<0.001)。

一般來說,疼痛和焦慮是相互依賴的,焦慮也被認(rèn)為是疼痛最常見的預(yù)測指標(biāo),與特定環(huán)境刺激有關(guān),既往提供鎮(zhèn)痛藥物是緩解疼痛的主要途徑,隨著圍手術(shù)期管理的不斷規(guī)范,與藥物相比,非藥物干預(yù)更安全,且不良反應(yīng)更少。白噪聲是一種單調(diào)重復(fù)的翁鳴聲,區(qū)別于噪音,處理后被認(rèn)為類似于子宮腔內(nèi)聲音[4],能避免刺耳噪音的良好信號頻率,降低早產(chǎn)兒采血過程中的疼痛、平均心率、平均呼吸頻率,對于減輕疼痛是有效的[10],與本研究疼痛干預(yù)效果基本一致。本研究中,允許患兒選擇自己喜好的白噪聲,其參與決策感能夠讓手術(shù)患兒保持更放松、更愉快的心理狀態(tài),可操縱性地沉浸在白噪聲環(huán)境下,調(diào)節(jié)了患兒的喚醒和情緒,賦予愉悅感,而愉快情緒狀態(tài)時處于“分心”,安靜時,不自主注意轉(zhuǎn)向傷害性事件減少,引導(dǎo)其分散注意力,疼痛感關(guān)注也隨之減少,因此,這些聲音刺激呈現(xiàn)令人愉快的圖像,通過疼痛處理的聽覺和情感來減輕疼痛水平。另一方面,心理疼痛是可以減輕焦慮的,但Inayama E等[11]研究發(fā)現(xiàn),音樂干預(yù)無法緩解心理疼痛,可能是音樂會刺激個體大腦神經(jīng)興奮,不自主地隨著音樂“律動”,甚至?xí)涌煨穆?而白噪聲接近子宮內(nèi)聲音,患兒處于一個相對“安靜”的空間中,可能會刺激其重溫母體環(huán)境,激活了促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素系統(tǒng),通過作用CRH-R1受體介導(dǎo),降低了神經(jīng)內(nèi)分泌和對壓力的行為反應(yīng)[12],進而緩解了焦慮。

綜上所述,白噪聲以其低成本、非侵入性、簡單易應(yīng)用的非藥物干預(yù)手法能夠緩解學(xué)齡期兒童四肢骨折術(shù)前疼痛和焦慮水平,是一種有趣的分散注意力技術(shù)。但是,白噪聲干預(yù)的長期效果和持續(xù)時間,如術(shù)后、住院期間、出院后的干預(yù)效果仍未明確。而且本研究納入對象的年齡、接受手術(shù)類型和醫(yī)院環(huán)境也有一定的限制。因此,需要進一步發(fā)展基于“分心”的干預(yù)措施以優(yōu)化手術(shù)患者疼痛和焦慮管理路徑,從而改善術(shù)前和術(shù)后環(huán)境。