王海磊，孫映雪，郭志偉，郭明月，屈振武，趙永奎

赤峰市醫(yī)院普外科，內(nèi)蒙古赤峰 024000

破傷風(fēng)是一種急性中毒性疾病，是由破傷風(fēng)梭菌經(jīng)由皮膚或黏膜傷口侵入人體后，在缺氧環(huán)境下生長(zhǎng)繁殖產(chǎn)生外毒素，造成人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能性改變的特異性感染。破傷風(fēng)的主要臨床表現(xiàn)為牙關(guān)緊閉、全身肌肉強(qiáng)直和陣發(fā)性痙攣，重癥患者可出現(xiàn)窒息、喉痙攣、肺部感染、器官功能衰竭等［1］。破傷風(fēng)發(fā)病率與地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展及社會(huì)群眾職業(yè)比例、生產(chǎn)生活形式的分布相關(guān)，破傷風(fēng)病死率與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療救治水平明顯相關(guān)，及時(shí)明確診斷、對(duì)癥治療后破傷風(fēng)的預(yù)后較好［2-3］。內(nèi)蒙古赤峰市周邊旗縣地區(qū)經(jīng)濟(jì)以農(nóng)畜牧產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)為主，成年居民在勞作生產(chǎn)過(guò)程中感染破傷風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)較高，且因居民對(duì)破傷風(fēng)防范意識(shí)薄弱，就診、治療不及時(shí)導(dǎo)致該地區(qū)破傷風(fēng)的病死率均較高［4］。馮珂等［5］研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)蒙古成年破傷風(fēng)患者的首診誤診率和漏診率均較高。了解成年破傷風(fēng)患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，以便在臨床診療過(guò)程中有效評(píng)估病情進(jìn)展，及時(shí)干預(yù)，最終改善破傷風(fēng)患者的預(yù)后，具有重要臨床意義。現(xiàn)對(duì)我院收治的69例成年破傷風(fēng)患者的臨床資料作回顧性分析，總結(jié)成年破傷風(fēng)患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 赤峰市醫(yī)院2012 年11 月—2022年11月收治的85例破傷風(fēng)患者的臨床資料，排除病例資料不完整17 例，最終納入69 例患者。69 例患者均符合破傷風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，年齡＞18 歲，臨床資料完整。破傷風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］：有外傷史及臨床表現(xiàn)，以牙關(guān)緊閉，苦笑面容，肌張力增高為特征性表現(xiàn)，壓舌板試驗(yàn)敏感性及特異性均增高。排除臨床資料缺失、年齡＜18 歲者。69 例患者根據(jù)臨床結(jié)局分為存活55 例（存活組）及死亡14 例（死亡組）。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 資料收集及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 收集兩組患者的預(yù)后資料，包括性別、年齡、職業(yè)、損傷部位、潛伏期、發(fā)病期（自患者發(fā)病后出現(xiàn)癥狀時(shí)間）、合并基礎(chǔ)?。ǜ哐獕?、糖尿病、腦梗、肺感染等）、并發(fā)癥、破傷風(fēng)分型（全身型、頭部型、局部型）、氣管切開、機(jī)械通氣（入住ICU 后實(shí)施）、是否應(yīng)用抗毒素（TAT）、是否注射免疫球蛋白（TIG）、破傷風(fēng)Ablett 分級(jí)［5］、住院時(shí)間等。住院時(shí)治療方法為處理感染創(chuàng)面（創(chuàng)傷骨科會(huì)診后徹底清創(chuàng)，消除死腔，雙氧水及生理鹽水反復(fù)沖洗）；中和游離毒素（應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素30 000～50 000單位，緩慢滴注，使用時(shí)間1～18 d，應(yīng)用破傷風(fēng)人免疫球蛋白3 000～5 000 單位，臀部多發(fā)散點(diǎn)一次性肌肉注射）；鎮(zhèn)靜及有效抗痙攣藥物（地西泮靜滴為主，患者處于淺睡眠狀態(tài)，仍抽搐頻繁者加用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及神經(jīng)肌肉阻滯藥物）；保證呼吸道通暢（及時(shí)清除呼吸道分泌物，抽搐頻繁者影響呼吸者給予氣管切開、機(jī)械通氣）；應(yīng)用抗生素（青霉素、奧硝唑?yàn)橹鳎霈F(xiàn)混合感染時(shí)，依據(jù)病情調(diào)整抗生素）；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持（對(duì)于中重型破傷風(fēng)患者應(yīng)用外周靜脈營(yíng)養(yǎng)，對(duì)于輕型及病情緩解破傷風(fēng)患者給予外周靜脈為主聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）。觀察并記錄患者并發(fā)癥（肺炎、肺感染、呼吸衰竭、心肌炎、下肢靜脈血栓、胸腔積液等）發(fā)生情況，記錄患者預(yù)后。

采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以-x±s表示，兩組間比較采用兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法，將單因素分析后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入二分類Logistic 回歸分析，分析成年破傷風(fēng)患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

69 例患者中男53 例、女16 例；年齡35～83（56.73 ± 11.41）歲；職業(yè)為農(nóng)民66 例，廚師2 例，工人1例；發(fā)病潛伏期為1～58（11.20 ± 31.58）d，住院時(shí)間為1～56（16.34 ± 2.58）d，發(fā)病期0.4～20（3.8 ± 2.74）d；破傷風(fēng)感染原因?yàn)楸夼谡▊?例、動(dòng)物咬傷2 例、鋼筋及鐵釘刺傷4 例、刀傷2 例、砸傷7例、木屑秸稈刺傷3 例、針刺傷2 例、燙傷1 例、機(jī)器損傷2例、不明原因3例及其他35例。

死亡組中男10例、女4例，年齡（59.50 ± 12.90）歲；職業(yè)為農(nóng)民14 例、其他0 例；受傷部位為上肢14例、下肢0 例、其他0 例；破傷風(fēng)Ablett 分級(jí)為Ⅰ級(jí)0例、Ⅱ級(jí)1 例、Ⅲ級(jí)4 例、Ⅳ級(jí)9 例；破傷風(fēng)分型為全身8例、局部3例、頭部3例；合并基礎(chǔ)病2例；發(fā)病期≤2 天11 例，＞2 天3 例；潛伏期≤7 天9 例，＞7 天5 例；治療中氣管切開1 例；治療過(guò)程中使用TAT 7 例；治療過(guò)程中使用TIG 9 例；住院時(shí)間≤14 天11 例，＞14天3 例；治療后出現(xiàn)并發(fā)癥9 例；治療過(guò)程中機(jī)械通氣7 例。存活組中男43 例、女12 例，年齡（56.02 ±11.01）歲；職業(yè)為農(nóng)民52 例、其他3 例；受傷部位為上肢52例、下肢2例、其他1例；破傷風(fēng)Ablett分級(jí)為Ⅰ級(jí)19例、Ⅱ級(jí)30例、Ⅲ級(jí)2例、Ⅳ級(jí)4 例；破傷風(fēng)分型為全身31 例、局部22 例、頭部2 例；合并基礎(chǔ)病8例；發(fā)病期≤2 天16 例，＞2 天39 例；潛伏期≤7 天21例，＞7 天34 例；治療中氣管切開11 例；治療過(guò)程中使用TAT 34 例；治療過(guò)程中使用TIG 16 例；住院時(shí)間≤14 天24 例，＞14 天31 例；治療后出現(xiàn)并發(fā)癥16例；治療過(guò)程中機(jī)械通氣6例。

與存活組比較，死亡組患者破傷風(fēng)Ablett 分級(jí)高、發(fā)病期短、住院時(shí)間長(zhǎng)、機(jī)械通氣及并發(fā)癥比例高（χ2分別為37.104、11.471、5.449、11.152、5.983；P均＜0.05）。成年破傷風(fēng)患者預(yù)后不良的二分類多因素Logistic 回歸分析結(jié)果見表1，由表1可見，破傷風(fēng)Ablett 分級(jí)高和住院時(shí)間長(zhǎng)是成年破傷風(fēng)預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素（P均＜0.05）。

表1 成年破傷風(fēng)患者預(yù)后不良的二分類多因素Logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

破傷風(fēng)的病原體為破傷風(fēng)桿菌，它是梭形芽孢桿菌屬，屬于革蘭陽(yáng)性專性厭氧菌［7］，它的芽孢廣泛分布于土壤及環(huán)境中，存活周期較長(zhǎng)，耐高溫。破傷風(fēng)常發(fā)生于受傷后，通過(guò)破損的皮膚進(jìn)入機(jī)體，在厭氧環(huán)境下成長(zhǎng)，從而導(dǎo)致疾病，在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)感染患者較多見［8］。人體消化系統(tǒng)內(nèi)也存在破傷風(fēng)桿菌，消化道穿孔、肛周膿腫、口腔潰瘍等疾病均可誘發(fā)破傷風(fēng)。馮珂等［5］研究發(fā)現(xiàn)，成人破傷風(fēng)首診誤診率和漏診率分別26.5%和24.5%，而女性，非典型創(chuàng)傷、顱腦MRI/CT 陽(yáng)性、肢體強(qiáng)直患者首診正確診斷率更低，更容易被誤診和漏診。內(nèi)蒙古赤峰地區(qū)是北方農(nóng)牧交錯(cuò)帶以農(nóng)為主農(nóng)牧結(jié)合區(qū)，發(fā)展相對(duì)落后，污染物體造成的損傷在農(nóng)牧養(yǎng)殖等生產(chǎn)生活中常常被患者和家屬忽視，因此我們的患者大部分來(lái)源于農(nóng)村。我們無(wú)法判定患者到醫(yī)院的就診時(shí)間，所以當(dāng)患者前來(lái)就診時(shí)應(yīng)盡早明確診斷，避免發(fā)生漏診、誤診等情況，延誤治療時(shí)機(jī)從而影響預(yù)后。破傷風(fēng)診斷主要依靠臨床表現(xiàn)：苦笑面容、角弓反張、陣發(fā)性痙攣、頸項(xiàng)強(qiáng)直等。大部分患者既往存在外傷史，結(jié)合臨床表現(xiàn)，可以快速明確診斷。文獻(xiàn)［9］報(bào)道，15%～25%的患者破傷風(fēng)不存在外傷史，此類患者就診時(shí)外傷史不明確或者潛伏期較長(zhǎng)、外傷口已經(jīng)愈合。本研究中共納入69例成年破傷風(fēng)患者，其中有3（4%）例為不明確外傷史者。不明確外傷史就診的患者診斷難度增加，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)積累，結(jié)合其長(zhǎng)期生活環(huán)境或是否接觸污染物體排除是否診斷破傷風(fēng)，可進(jìn)行壓舌板實(shí)驗(yàn)和血清破傷風(fēng)桿菌檢驗(yàn)診斷。除外臨床表現(xiàn)及典型特征診斷，牙周感染等引起面部肌肉強(qiáng)直、嘴不張等依然可診斷破傷風(fēng)。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，破傷風(fēng)Ablett 分級(jí)高為破傷風(fēng)預(yù)后的危險(xiǎn)因素，與彭江麗等［10-11］報(bào)道基本一致，因?yàn)锳blett 分級(jí)越高，發(fā)病早，導(dǎo)致破傷風(fēng)患者相對(duì)住院時(shí)間縮短、病死率增高。我們以發(fā)病期2 天為界限，發(fā)病期≤2 天的破傷風(fēng)患者病死率為40.7%，多引起自主神經(jīng)功能障礙，發(fā)現(xiàn)Ablett 分級(jí)多為Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí)，屬于重癥破傷風(fēng)患者，病情進(jìn)展較快。研究發(fā)現(xiàn)此類患者呼吸衰竭為破傷風(fēng)的主要致死原因，一旦患者出現(xiàn)呼吸困難、抽搐及自律性不穩(wěn)定，均需盡早保護(hù)性氣管插管行機(jī)械通氣。我們對(duì)于就診患者需高度重視破傷風(fēng)分級(jí)，及時(shí)評(píng)估患者病情的嚴(yán)重程度，控制各項(xiàng)危險(xiǎn)因素，避免患者出現(xiàn)呼吸困難、窒息后再行機(jī)械通氣。本研究發(fā)現(xiàn)破傷風(fēng)Ablett 分級(jí) Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí)破傷風(fēng)患者的病死率為68%，高于其他報(bào)道［11-12］，除患者病情較重外，可能也與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低、診療流程規(guī)范模糊致使不能對(duì)患者進(jìn)行早期識(shí)別、重癥患者救治費(fèi)用較高及家屬放棄治療等因素有關(guān)。陳大良等［13］研究發(fā)現(xiàn)，感染部位越接近中樞結(jié)構(gòu)，感染越重。成人破傷風(fēng)急診預(yù)防及診療專家共識(shí)也提出頭部型破傷風(fēng)為重度或特重度，但在本研究中可能與收集樣本量小有關(guān)，尚未發(fā)現(xiàn)損傷部位與死亡結(jié)果存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。楊洋等［14］研究發(fā)現(xiàn)，破傷風(fēng)潛伏期越短，患者的預(yù)后越差，病死率更高。但本研究中兩組潛伏期差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與納入樣本量較少有關(guān)。同時(shí)研究［15］發(fā)現(xiàn)住院時(shí)長(zhǎng)越長(zhǎng)的破傷風(fēng)患者，醫(yī)療花費(fèi)多、結(jié)局預(yù)后都較差，可能與機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)、有創(chuàng)造作增加、感染風(fēng)險(xiǎn)升高有關(guān)。

破傷風(fēng)患者主要死因包括窒息、呼吸衰竭、肺部感染、心搏驟停等。研究［16］表明，保證呼吸道通暢及機(jī)械輔助通氣是搶救成功的關(guān)鍵，接受早期氣管切開及有效機(jī)械通氣治療的患者預(yù)后較好。張金明等［17-18］認(rèn)為：重癥病例存在抽搐頻繁、喉頭痙攣、有呼吸衰竭先兆；呼吸道分泌物多、不易清除；潛伏期短、合并有老年慢性支氣管炎、肺氣腫、肺不張或肺部感染等情況的患者應(yīng)早期氣管切開。此研究對(duì)氣管切開指征描述有一定指導(dǎo)意義，我們研究總結(jié)氣管切開術(shù)機(jī)械通氣的指征：Ablett 分級(jí)Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí)破傷風(fēng)患者；Ablett 分級(jí)Ⅱ級(jí)合并發(fā)病期短、潛伏期短、高齡、肺部基礎(chǔ)疾病等高危因素；Ablett 分級(jí)I 級(jí)暫不考慮。早期入住ICU 并及時(shí)機(jī)械通氣，防止并發(fā)癥的發(fā)生，預(yù)防患者窒息、呼吸衰竭、心肌損害等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究統(tǒng)計(jì)Ablett 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)氣管切開共6 例，Ablett 分級(jí)Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí)氣管切開6例，占比31.58%（6/19），重型破傷風(fēng)氣管切開率及機(jī)械通氣率均較低。

綜上所述，成年破傷風(fēng)患者就診后應(yīng)立即進(jìn)行破傷風(fēng)Ablett 分級(jí)評(píng)估，對(duì)存在預(yù)后不良高危因素的患者，診療過(guò)程中應(yīng)及進(jìn)行綜合性治療管理，從而改善患者的預(yù)后。