趙宇豪，呂正欽，郭園園，劉貝貝，孫巍，高五岳，劉建民

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，安徽蚌埠 233000

腎細(xì)胞癌（RCC）是泌尿系統(tǒng)的常見(jiàn)惡性腫瘤之一，發(fā)病率逐年增加［1］。臨床對(duì)腎實(shí)質(zhì)性腫塊的主要治療方法為發(fā)現(xiàn)后及時(shí)清除。歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)（EAU）指南推薦，直徑＜4 cm 的小體積腎癌應(yīng)盡量采用腹腔鏡腎部分切除術(shù)（LPN）［2］。但結(jié)合腎腫瘤位置、數(shù)量和外凸率等因素綜合考慮后，腹腔鏡腎癌根治術(shù)（LRN）仍是小體積腎癌的臨床常用術(shù)式，同時(shí)LRN 是手術(shù)切除T2 及以上局限性腎腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一［3］。研究［4］發(fā)現(xiàn)，LRN 會(huì)顯著增加RCC 患者術(shù)后慢性腎臟?。–KD）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，CKD 則會(huì)增加患者并發(fā)心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)［5］。中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（NLR）、血小板/淋巴細(xì)胞比值（PLR）及淋巴細(xì)胞/單核細(xì)胞比值（LMR）等均與心血管疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)［6］，且在急性腎損傷（AKI）和終末期腎?。‥SKD）的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用［7］。目前關(guān)于腎細(xì)胞癌患者LRN 術(shù)后對(duì)側(cè)腎臟CKD 的預(yù)測(cè)指標(biāo)選擇相關(guān)研究報(bào)道較少。為此，我們分析了腎細(xì)胞癌患者LRN 術(shù)后對(duì)側(cè)腎臟CKD 發(fā)病的危險(xiǎn)因素，探討相關(guān)危險(xiǎn)因素對(duì)腎細(xì)胞癌患者LRN 術(shù)后對(duì)側(cè)腎臟CKD 的預(yù)測(cè)效能，旨在為L(zhǎng)RN 術(shù)后對(duì)側(cè)腎臟CKD的防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2020 年1 月—2022 年9 月蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科收治的新診斷腎惡性腫瘤并行LRN 的患者122 例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要隨訪信息缺失患者；②隨訪時(shí)間＜6 個(gè)月；③術(shù)前健側(cè)腎功能不全的患者［腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）＜60 mL/（min·1.73 m2）］；④健側(cè)腎臟合并腎結(jié)石、腎囊腫等疾病影響腎功能的患者；⑤雙側(cè)腎腫瘤的患者；⑥合并風(fēng)濕病等影響機(jī)體免疫系統(tǒng)疾病的患者。根據(jù)患者術(shù)后是否發(fā)生對(duì)側(cè)腎臟CKD，將患者分為CKD 組36 例和非CKD 組86 例。根據(jù)K /DOQI 2002 指南［8］CKD 診斷標(biāo)準(zhǔn)為：術(shù)后連續(xù)3 個(gè)月出現(xiàn)eGFR＜60 mL/（min·1.73 m2）。使用修正的簡(jiǎn)化MDRD 方程評(píng)估腎功能：eGFR［mL/（min·1.73 m2）］=186×Scr-1.154×（年齡）-0.203×［0.742（女性）］×1.233，用患者最新隨訪Scr值進(jìn)行計(jì)算。

1.2 資料收集方法 收集兩組患者的手術(shù)年齡、性別、BMI等基礎(chǔ)資料；收集患者的吸煙史、飲酒史、基礎(chǔ)病史（高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等），記錄患者術(shù)前血液生物標(biāo)志物數(shù)據(jù)［甘油三酯（TG）、纖維蛋白，總膽固醇（CHO）、血紅蛋白（Hb），堿性磷酸酶，血清胱抑素C（cystatin C，CysC）、白蛋白（ALB）等］；收集患者術(shù)前患側(cè)GFR、健側(cè)GFR、總GFR；收集兩組患者術(shù)后1 周外周血炎癥指數(shù)：C 反應(yīng)蛋白、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)，計(jì)算NLR、PLR及LMR，NLR=中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，PLR=血小板計(jì)數(shù)/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，LMR=淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)/單核細(xì)胞計(jì)數(shù)。記錄患者LRN 術(shù)中情況（經(jīng)腰或經(jīng)腹、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、腫瘤最大徑、腫瘤側(cè)別）及術(shù)后病理檢測(cè)結(jié)果；記錄患者術(shù)前、術(shù)后6 小時(shí)、術(shù)后第1 天、出院前及最新隨訪的血清SCr值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布計(jì)量資料采用-x±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量數(shù)據(jù)用中位數(shù)（M）和四分位間隔（IQR）表示，組間比較采用兩個(gè)獨(dú)立樣本的秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較用χ2檢驗(yàn)；采用多元Logistic回歸模型分析腎細(xì)胞癌患者LRN后對(duì)側(cè)腎臟CKD 發(fā)病的危險(xiǎn)因素，以LRN 術(shù)后患者是否對(duì)側(cè)腎臟CKD發(fā)病為因變量（否=0，是=1），將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素作為自變量納入多因素Logistic回歸分析；繪制受試者工作特征曲線（ROC）評(píng)價(jià)炎癥指標(biāo)對(duì)腎細(xì)胞癌患者LRN后發(fā)生對(duì)側(cè)腎臟CKD的預(yù)測(cè)效能。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腎細(xì)胞癌患者LRN 術(shù)后對(duì)側(cè)腎臟CKD 發(fā)病的單因素分析結(jié)果 非CKD 組中男54 例，年齡（54.66 ± 10.21）歲，吸煙史28 例，飲酒史24 例，高血壓34 例，糖尿病11 例，BMI（24.43 ± 2.04）kg/m2，患側(cè)為左側(cè)44 例、右側(cè)42 例，病理類(lèi)型為透明細(xì)胞癌70 例、乳頭狀癌4 例、嫌色細(xì)胞癌7 例及Xp11.2易位/TFE3 基因融合相關(guān)性腎癌5 例，術(shù)式為經(jīng)腰69 例、經(jīng)腹17 例，腫瘤最大徑（6.12 ± 2.31）cm，患側(cè)GFR（50.11 ± 15.45）mL/（min·1.73 m2），健側(cè)GFR（58.57 ± 14.38）mL/（min·1.73 m2），總GFR（108.87 ± 20.04）mL/（min·1.73 m2）。CKD 組中男25例，年齡（58.68 ± 10.50）歲，吸煙史12例，飲酒史10 例，高血壓37 例，糖尿病16 例，BMI（25.30 ±2.44）kg/m2，患側(cè)為左側(cè)22例、右側(cè)14例，病理類(lèi)型為透明細(xì)胞癌29例、乳頭狀癌2例、嫌色細(xì)胞癌3例及Xp11.2 易位/TFE3 基因融合相關(guān)性腎癌2 例，術(shù)式為經(jīng)腰28 例、經(jīng)腹8 例，腫瘤最大徑（5.89 ±2.95）cm，患側(cè)GFR（46.53 ± 12.93）mL/（min·1.73m2），健側(cè)GFR（47.81 ± 15.54）mL/（min·1.73m2），總GFR（94.62 ± 20.56）mL/（min·1.73m2）兩組年齡、BMI、術(shù)前健側(cè)腎臟GFR 及術(shù)前總GFR比較，P均＜0.05。

非CKD 組術(shù)前甘油三酯（TG）1.44（0.75，1.78）mmol/L、總膽固醇（CHO）為（3.93 ±0.92）mmol/L、血紅蛋白（Hb）為（138.53 ± 19.07）g/L、白蛋白（ALB）為（41.42 ± 3.71）g/L、堿性磷酸酶（ALP）為（73.79 ± 24.87）U/L、纖維蛋白原（FIB）為3.22 （2.67，5.30） g/L、血 清 Scr （70.85 ±27.33）μmol/L、血清C反應(yīng)蛋白（CRP）4.22 ± 1.34，術(shù)后Hb 下降值（20.66 ± 2.90）g/L、術(shù)后第1 天 Scr（96.34 ± 17.69）μmol/L、術(shù)后第1 天 Scr 上升值24.62 ± 21.76、術(shù) 后 1 周 Scr （107.59 ±24.22）μmol/L、術(shù)后1 周Scr 上升值35.17 ± 25.54，NLR 為2.72 ± 1.71、PLR 為152.56 ± 87.34、LMR 為3.46 ± 2.11。 CKD 組術(shù)前TG 為1.54（0.96，1.82）mmol/L、CHO（4.03 ± 1.08）mmol/L、Hb（135.08 ± 15.06）g/L、ALB（41.16 ± 4.10）g/L、ALP（78.36 ± 36.78）U/L、FIB 3.31（2.65，5.11）g/L、血清Scr（64.79 ± 24.37）μmol/L、血清CRP 為4.69 ±1.40，術(shù)后Hb 下降值（20.75 ± 2.31）g/L、術(shù)后第1天 Scr（102.27 ± 20.11）μmol/L、術(shù)后第1 天 Scr 上升值37.47 ± 18.49、術(shù)后1 周Scr（114.14 ±19.99）μmol/L、術(shù)后1 周Scr 上升值37.03 ± 27.82，NLR 為4.64 ± 2.63、PLR 為182.15 ± 101.66、LMR為4.56 ± 2.20。兩組術(shù)后第1 天血清Scr 上升值、NLR、LMR比較，P均＜0.05。

2.2 腎細(xì)胞癌患者LRN 術(shù)后對(duì)側(cè)腎臟CKD 發(fā)病的多因素Logistic 回歸分析結(jié)果 腎細(xì)胞癌患者LRN術(shù)后發(fā)生對(duì)側(cè)腎CKD 多因素Logistic 分析結(jié)果見(jiàn)表1。由表1可見(jiàn)，術(shù)前健側(cè)GFR、術(shù)前總GFR、術(shù)后第1 天Scr 上升值、NLR、LMR 是對(duì)側(cè)腎臟CKD 發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P均＜0.05）。

表1 腎細(xì)胞癌患者LRN術(shù)后對(duì)側(cè)腎臟CKD發(fā)病的多因素Logistic回歸分析

2.3 相關(guān)危險(xiǎn)因素單項(xiàng)及聯(lián)合對(duì)腎細(xì)胞癌患者LRN 術(shù)后對(duì)側(cè)腎臟CKD 的預(yù)測(cè)價(jià)值 術(shù)前健側(cè)GFR、術(shù)前總GFR、術(shù)后第1 天Scr 上升值、NLR、LMR 單項(xiàng)及聯(lián)合預(yù)測(cè)腎細(xì)胞癌患者LRN 術(shù)后對(duì)側(cè)腎臟CKD 的ROC 曲線下面積（AUC）分別是0.686、0.684、0.686、0.721、0.629、0.771. 當(dāng)術(shù)前健側(cè)GFR、術(shù)前總GFR、術(shù)后第1天血清Scr上升值、NLR、LMR 分別是51.02、98.04、33.5、4.94、3.39 μmol/L 時(shí)，此時(shí)術(shù)前健側(cè)GFR、術(shù)前總GFR、術(shù)后第1 天血清Scr 上升值、NLR、LMR 單項(xiàng)及聯(lián)合預(yù)測(cè)腎細(xì)胞癌患者LRN 術(shù)后對(duì)側(cè)腎臟CKD 的敏感度分別為61.6%52.8%、67.7%、50.0%、66.7%、61.1%，特異度分別為70.9%、74.4%、72.1%、90.7%、54.7%、81.4%。

3 討論

根治性腎切除術(shù)及腎部分切除術(shù)已成為臨床RCC 的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，與LPN 相比LRN 將會(huì)增加RCC 患者術(shù)后遠(yuǎn)期CKD 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)1.3～25.8倍［9］，其中發(fā)生CKD 的時(shí)間大多在1 年以?xún)?nèi)。而CKD 的發(fā)生可能導(dǎo)致心血管疾病、腎功能進(jìn)行性下降、生活質(zhì)量降低以及殘疾的發(fā)生和進(jìn)展等并發(fā)癥進(jìn)而增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，探究LRN術(shù)后對(duì)側(cè)腎臟CKD 發(fā)病的相關(guān)危險(xiǎn)因素十分有必要。

年齡越大及BMI 越高發(fā)生CKD 的幾率則越高。這可能與高齡患者腎皮質(zhì)萎縮，腎小球單位減少，腎小球變性硬化，內(nèi)膜增厚有關(guān)，國(guó)內(nèi)相關(guān)研究［10］也證明年齡是LRN 術(shù)后發(fā)生對(duì)側(cè)腎CKD 的影響因素。CALLA 等［11］對(duì)于近100萬(wàn)名美國(guó)各種癌癥患者的一項(xiàng)大容量研究中指出，BMI 的增加與腎癌患者特異性死亡率的增加有關(guān)，同時(shí)肥胖患者在單側(cè)腎切除術(shù)后有發(fā)生蛋白尿和慢性腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)［12］，肥胖與腎臟中脂質(zhì)沉積、腎小球體積增大之間相關(guān)［13］。因此對(duì)于高齡、肥胖患者在LRN 術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)隨訪。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前健側(cè)GFR、總GFR、術(shù)后第1 天Scr 上升值、NLR 及LMR 是LRN 術(shù)后對(duì)側(cè)腎臟CKD 發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，年齡、BMI 也是LRN 術(shù)后對(duì)側(cè)腎臟CKD 發(fā)病的危險(xiǎn)因素。既往研究認(rèn)為高血壓及糖尿病也是影響腎功能進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究中高血壓及糖尿病患者較少，單因素分析結(jié)果示二者不是CKD 的危險(xiǎn)因素，結(jié)果不排除樣本量較小引起的誤差。

本研究顯示術(shù)前健側(cè)及總GFR 是術(shù)后腎功能進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)腎根治術(shù)后患者健側(cè)腎臟的有效血流量在術(shù)后1 周內(nèi)將增加約30%，甚至術(shù)后10 年有效血流量仍維持在較高水平［14］。腎根治性切除術(shù)后1 年患者健側(cè)腎臟的GFR會(huì)降低33%左右［15］。有效血流量、濃縮功能的增加以及GFR 下降的程度均與健側(cè)腎臟代償能力有關(guān)，如果健側(cè)腎臟已經(jīng)存在功能異常，那么術(shù)后發(fā)生對(duì)側(cè)腎CKD 的概率就會(huì)升高。但是相關(guān)研究顯示基線GFR 降低不應(yīng)該被視為腎根治性術(shù)的禁忌癥，基線GFR 較低的患者反而更有可能恢復(fù)到術(shù)前水平，在年輕患者和女性患者中更為顯著［16］。因此對(duì)于可能發(fā)生CKD 的高?；颊咝g(shù)前應(yīng)完善ECT 等相關(guān)檢查，評(píng)估術(shù)前腎臟功能，防止術(shù)后CKD 的發(fā)生。對(duì)術(shù)前腎功能較差的患者提前制定相應(yīng)治療方案，防止術(shù)后腎功能進(jìn)一步惡化。

本研究組間比較中發(fā)現(xiàn)術(shù)后血清Scr 變化也是對(duì)側(cè)腎臟CKD 發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，術(shù)后第1 天血清Scr 上升值具有較好的應(yīng)用價(jià)值。臨床對(duì)患者腎功能檢測(cè)時(shí)往往以?xún)?nèi)源性標(biāo)志物來(lái)評(píng)價(jià)GFR，且以Scr最為常用。Scr通常指的是內(nèi)生肌酐是一種含氯化合物，是肌肉中磷酸肌酸代謝的產(chǎn)物。肌酐與肌肉含量有關(guān)，通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)排出體外，易受腎小球?yàn)V過(guò)率的影響。但Scr 易受飲食及個(gè)人體質(zhì)等方面的影響，且因腎臟代償功能較強(qiáng)，在早期腎功能降低時(shí)Scr 的敏感度欠佳，但在腎功能出現(xiàn)中重度損傷時(shí)Scr 仍具有較高的靈敏度。因此本研究認(rèn)為腎切除術(shù)后應(yīng)密切關(guān)注早期肌酐變化，當(dāng)肌酐變化幅度較大時(shí)應(yīng)盡早實(shí)施保腎措施。

本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后炎癥指數(shù)NLR 及LMR 是LRN術(shù)后對(duì)側(cè)腎臟CKD 發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中NLR較LMR 在預(yù)測(cè)CKD 進(jìn)展中有更好的應(yīng)用價(jià)值。炎癥與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，炎癥生物標(biāo)志物比如NLR、PLR、LMR等，已在胰腺癌、乳腺癌等多種腫瘤中被證實(shí)有一定的預(yù)測(cè)作用［17］。炎癥通過(guò)破壞特定組織在啟動(dòng)腫瘤發(fā)生中起著重要作用，中性粒細(xì)胞是這一過(guò)程的關(guān)鍵組成部分，同時(shí)，它可以通過(guò)對(duì)腫瘤細(xì)胞的直接作用或刺激血管生成來(lái)促進(jìn)疾病進(jìn)展，從而參與腫瘤的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移過(guò)程［18］。另有研究［19］同樣證明了腫瘤淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)與對(duì)生存的積極影響之間的關(guān)系。腫瘤所促進(jìn)的炎癥狀態(tài)（中性粒細(xì)胞增多癥）和宿主免疫反應(yīng)的抑制（淋巴細(xì)胞減少癥）相互作用的導(dǎo)致了NLR 的升高，而慢性腎臟病與患者的炎癥狀態(tài)有關(guān)。因此在LRN 術(shù)后結(jié)合NLR 等炎癥指數(shù)制定腎功能預(yù)測(cè)模型對(duì)防止CKD的發(fā)生具有重要意義。

綜上所述，腎細(xì)胞癌患者LRN 術(shù)后對(duì)側(cè)腎臟CKD 發(fā)病的危險(xiǎn)因素有年齡、BMI、術(shù)后1 天肌酐上升值、NLR、LMR。術(shù)后第1 天肌酐上升值、NLR、LMR 對(duì)于腎細(xì)胞癌患者LRN 術(shù)后發(fā)生對(duì)側(cè)腎臟CKD 有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，其聯(lián)合預(yù)測(cè)CKD 的預(yù)測(cè)價(jià)值更高。對(duì)于合并以上危險(xiǎn)因素的腎臟腫瘤患者LRN 術(shù)后應(yīng)警惕CKD 的發(fā)生發(fā)展并定制相應(yīng)應(yīng)對(duì)策略。