李之令 劉成寬 劉永茂 顏紅

1 病例資料

患者，女，43歲，彝族，因“發(fā)現(xiàn)左乳包塊3月伴脹痛1月”于2020年6月8日入院。14歲初潮，18歲結婚，育有4子女，無放射史、無家族史。入院前3月，患者發(fā)現(xiàn)左乳一鵪鶉蛋大小的包塊，無腫痛。入院前1月，自訴包塊有拳頭大小并出現(xiàn)皮膚局部發(fā)紅脹痛。入院前半月，疼痛明顯加重伴皮膚紅腫處破潰，流出黃褐色豆腐渣樣膿液，但無惡寒發(fā)熱、乏力、納差、咳嗽咯血及體質(zhì)量下降。由于疼痛明顯故到當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷考慮乳腺膿腫，予以頭孢唑林鈉抗感染、換藥治療，疼痛呈進行性加重，膿液量逐漸增多。入院時體溫 36.4℃，雙乳發(fā)育正常，乳腺不對稱，右乳正常，左側乳腺明顯增大。左乳皮膚色素沉著、紅腫，部分皮膚破潰伴黃褐色膿液流出，以1～4點明顯。左腋窩捫及多個腫大淋巴結，最大約1.5 cm，邊界清，活動度差，未融合成團，左鎖骨上未捫及腫大淋巴結。入院后血常規(guī)：白細胞17.35×109∕L，中性粒細胞絕對值6.61×109∕L ；腫瘤標志物：癌胚抗原10.04 ng∕mL、糖類抗原15 339.04 U∕mL。乳腺彩超：左乳見一約110 mm×80 mm混合回聲包塊，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清楚，回聲不均勻，夾雜點狀強回聲及無回聲區(qū)，CDFI見血流信號（BI-RADS 4C）。見圖1A。左側腋窩見6枚異常淋巴結，較大的約13 mm×11 mm，呈圓形，長短徑之比小于2，皮質(zhì)彌漫性增厚，淋巴門結構消失。見圖1B。右乳未見異常，腹部及盆腔超聲未見異常。胸部CT：左乳皮膚增厚，左乳見一大小約110 mm×70 mm的團塊狀軟組織密度影，密度不均勻，可見氣體及液體密度影，腫塊與胸大肌分界不清，左側腋窩見多個軟組織密度影。雙肺見片狀、條索狀、小結節(jié)樣高密度影，縱膈內(nèi)未見腫大淋巴結。右乳及右側腋窩未見異常，頭顱CT未見異常。入院后局麻下穿刺活檢送病理，吸引器吸出約800 mL豆腐渣樣混合液，頭孢美唑抗感染治療。1周后患者疼痛明顯緩解，左乳紅腫部分消退，左乳體積縮小，復查血常規(guī)白細胞恢復正常。病理報告：原發(fā)性乳腺鱗狀細胞癌，3級；免疫組化：雌激素受體（estrogen receptor，ER）陰性，孕激素受體（progesterone receptor，PR）陰性，細胞核增殖相關抗原Ki67（nuclear proliferation associated antigen Ki67）30%，人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor2，HER2）+++。見圖2、3?；颊咴l(fā)性乳腺鱗狀細胞癌診斷明確，予以曲妥珠單抗（H）、多西他賽（T）、環(huán)磷酰胺治療（C）新輔助治療，21天為1個周期。治療2個周期后病情仍進行性加重，擬調(diào)整治療方案：加帕妥珠單抗或換用吡咯替尼治療，患者因經(jīng)濟原因放棄治療?；颊叱鲈汉?月，通過電話隨訪得知其因乳腺鱗癌去世。

圖1 乳腺超聲圖

圖2 乳腺鱗癌病理圖（HE染色×200 ）

圖3 乳腺鱗癌免疫組化圖（DAB顯色×200）

2 討論

原發(fā)性乳腺鱗癌發(fā)病率非常低，僅占原發(fā)性浸潤性乳腺癌0.1%～0.3%［1］，分子分型絕大多數(shù)為三陰性乳腺癌［2］，人類表皮生長因子受體陽性的患者更為罕見，而且預后更差［3］。乳腺鱗癌腫瘤細胞主要來源于囊腫、纖維腺瘤、葉狀瘤、乳頭狀瘤或慢性膿腫上皮發(fā)生的鱗狀化生，也可起源于乳腺腺泡和小導管的腺上皮與基膜之間的肌上皮細胞［4］。

此患者就診較晚，具有乳腺鱗癌典型的臨床特點：生長迅速，腫瘤體積大［5］，質(zhì)地較硬，表面凹凸不平，常伴囊腫和壞死［6］，囊內(nèi)常有豆腐渣樣壞死物，伴有感染［7］。腫瘤組織因缺血壞死合并感染，易出現(xiàn)患側乳腺皮膚紅腫破損。此時如果不綜合分析容易誤診為乳腺膿腫，因此在當?shù)蒯t(yī)院按乳腺膿腫治療無效?；颊邅砦铱凭驮\時，左乳紅腫明顯、流膿，初步印象也考慮乳腺膿腫。但患者病史長，一般膿腫破潰，膿腔減壓后乳腺疼痛就會明顯緩解，體溫下降，乳腺紅腫逐步消退。此患者在當?shù)蒯t(yī)院抗感染治療后病情進行性加重，疼痛無明顯改善、膿液量不減反增，病程中無畏寒發(fā)熱等典型的乳腺膿腫癥狀，結合查體、乳腺彩超、乳腺CT及乳腺腫瘤標志物，初步考慮左乳浸潤性乳腺癌（T4NxM0）。患者入院時乳腺腫瘤破潰處膿性滲出明顯有充分引流指征，術中引流出特殊的豆腐渣樣內(nèi)容物。豆腐渣樣內(nèi)容物最常見于結核病灶中，但乳腺結核發(fā)病率也很低，常見于經(jīng)產(chǎn)婦和哺乳期婦女，多表現(xiàn)為單側乳腺無痛性、邊界不清、質(zhì)硬腫塊。乳腺結核診斷金標準為病灶標本結核分支桿菌涂片陽性和∕或培養(yǎng)陽性，診斷困難時需要診斷性抗結核治療［8］。

由于原發(fā)性乳腺鱗狀細胞癌臨床上非常罕見，大家診療經(jīng)驗有限，易出現(xiàn)誤診。診斷原發(fā)性乳腺鱗癌，首先要排除轉移性鱗癌或來源于乳腺皮膚的鱗癌，還需要與乳腺導管癌伴鱗狀上皮化生、梭形細胞癌、表皮樣囊腫、纖維腺瘤伴鱗狀上皮化生、乳腺髓樣癌、乳腺間質(zhì)肉瘤等鑒別［9］。乳腺髓樣癌與乳腺鱗癌在顯微鏡下腫瘤細胞都呈扁平多角形，但乳腺髓樣癌腫瘤細胞間無間橋、無角化且ER、PR多為陽性。乳腺肉瘤偶見鱗狀上皮化生，鑒別時要求在腫瘤上皮成分中找到棘細胞團和角化，否則需要免疫組化進一步鑒別。

乳腺鱗癌的治療還沒有成熟治療方案，術后易出現(xiàn)原位復發(fā)轉移［10］。在有限治療次數(shù)中，多西他賽聯(lián)合環(huán)磷酰胺新輔助化療，曲妥珠單抗靶向治療無效，患者病情進行性進展?；颊咝螺o助化療、靶向治療效果差，與患者的Ki67指數(shù)不高（30%）、腫瘤體積大血供差，化療及靶向藥物不能很好到達腫瘤組織有關。對于HER2陽性的乳腺鱗癌患者，當曲妥珠單抗治療無效時換成小分子酪氨酸激酶抑制劑吡咯替尼治療是否有效，筆者以乳腺鱗癌、靶向治療和吡咯替尼為關鍵詞在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、PubMed等數(shù)據(jù)庫上搜索，目前乳腺鱗癌的靶向治療以曲妥珠單抗為主，沒有查找到有參考價值的有關吡咯替尼治療的相關報道。乳腺鱗癌是否有獨特的治療靶點及藥物，還需要進一步研究。如果患者就診早，則有充足的時間評估新輔助化療及靶向治療效果、根據(jù)治療結果及時調(diào)整治療方案。因此，加強乳腺健康知識宣傳非常重要，應提高人群乳腺健康意識，做到早診斷、早治療。

總之，乳腺鱗癌腫瘤體積大，激素受體陰性，進展迅速。對常規(guī)放化療方案不敏感，靶向治療例數(shù)有限，還沒有標準化的治療方案。