陸勤芳

摘要：健康管理對老年人的慢性非傳染性疾病有明顯的干預(yù)和治療作用，以社區(qū)為單位提供健康管理服務(wù)能夠更有效提升老年人的健康水平，社區(qū)健康管理是老年人促進健康水平的重要途徑之一。本文通過專家訪談、資料調(diào)查等方法了解蘇州市各區(qū)老年人社區(qū)健康管理服務(wù)的現(xiàn)狀，在總結(jié)成功經(jīng)驗的同時根據(jù)不足提出一些改進和提升的建議和策略，為蘇州市老年人健康管理服務(wù)水平出謀劃策，以地方輻射全國，為健康中國建設(shè)提供一些可參考的理論依據(jù)。

關(guān)鍵詞：老年人；社區(qū)；健康管理

隨著人口老齡化程度進一步加深，我國已經(jīng)是人口老齡化發(fā)展速度最快的國家之一，預(yù)計到2040年我國人口老齡化進程會達到頂峰。[1]2016年10月國務(wù)院印發(fā)的 《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中指出要加強老年人常見病、慢性病的健康指導(dǎo)和干預(yù)，強化老年人健康管理。[2]2019年6月國務(wù)院印發(fā)的 《國務(wù)院關(guān)于實施健康中國行動的意見》中強調(diào)，要實施老年人健康教育和健康促進行動。[3]健康是實現(xiàn)老年人 “積極老齡化”的重要前提和保障，通過有計劃、有步驟的系統(tǒng)的健康管理，可以幫助老年人提高健康意識、獲得健康知識和技能，從而采取健康行為，最終達到預(yù)防疾病、提高健康水平、改善生活質(zhì)量的目的。

2016年7月，全國愛衛(wèi)會印發(fā)的 《關(guān)于開展健康城市健康村鎮(zhèn)建設(shè)的指導(dǎo)意見》中指出要積極推進健康社區(qū)建設(shè)，社區(qū)是居民享有健康并從事相關(guān)活動的必需場所，是建設(shè)健康城市的 “重要細胞”。[4]社區(qū)健康管理是對社區(qū)內(nèi)居民健康危險因素進行監(jiān)測、分析、評估和預(yù)測，提供健康咨詢、教育、干預(yù)和促進，以提高居民健康水平，而老年人是社區(qū)健康管理的重點人群。

一、國內(nèi)外社區(qū)健康管理研究的現(xiàn)狀

（一）國外現(xiàn)狀

美國是率先提出和實踐健康管理的國家，面對國內(nèi)的老齡化問題，美國設(shè)立了專門的機構(gòu)進行老年人健康管理，主要依托老年醫(yī)療衛(wèi)生保障系統(tǒng)，通過生活方式管理、需求管理、疾病管理、災(zāi)難性疾病管理、殘疾管理、綜合健康管理六個維度為65歲以上老人提供健康管理服務(wù)。[5]日本主要依靠整合基本衛(wèi)生資源，聯(lián)合相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)與專業(yè)人員，以社區(qū)為中心，以關(guān)注老年人群身心健康為宗旨，向老年人專門提供預(yù)防、醫(yī)療、護理、決策支持等綜合生活社區(qū)支援健康管理服務(wù)。[6]

（二）國內(nèi)現(xiàn)狀

我國的健康管理發(fā)展較晚，遠落后于發(fā)達國家水平，社區(qū)健康管理尚不成熟，存在社區(qū)健康管理人才短缺、考核機制不合理、職能單一、家庭醫(yī)生制度不健全、基層首診工作落實不到位、社區(qū)居民信任度不高等問題。目前，人們?nèi)找嬖鲩L的健康服務(wù)需求與不充分的健康服務(wù)供給之間的矛盾日益突出，需要進一步思考如何通過社區(qū)進行健康維護的路徑，使居民真正獲得適宜、連續(xù)的整合健康服務(wù)，幫助居民提升自我健康管理意識和能力。

二、蘇州老年人社區(qū)健康管理情況

位于長三角核心區(qū)域的蘇州市，在健康管理方面一直走在前列，截至2022年，全市正在建設(shè)中的健康社區(qū)已達到71家 （詳見表1）。

根據(jù)表1可知，蘇州健康社區(qū)分布在10個區(qū) （市），昆山最多，為11個，其次為工業(yè)園區(qū)10個，吳江區(qū)僅為2個。通過實地走訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，各社區(qū)的老年人健康管理的服務(wù)模式、內(nèi)容有一些共通之處，但各社區(qū)根據(jù)要求、目標(biāo)和人群不同等，有各自的管理特色。

張家港。通過家庭醫(yī)生、網(wǎng)格長、網(wǎng)格員、黨員志愿者、社區(qū)民警進行“五對一”服務(wù)，重點對社區(qū)65周歲及以上老人進行電話或上門問診，為其提供健康監(jiān)測和評估、用藥咨詢等服務(wù)，對慢性病患者、80周歲及以上老人等給予關(guān)注；提供免費健康檢測，建立“一人一冊”健康檔案，定期開展鍛煉、膳食指導(dǎo)等。

常熟。主要對80周歲以下的老人實行分層管理。藍色管理制度：在享受基礎(chǔ)服務(wù)的基礎(chǔ)上，提供上門服務(wù)；橙色管理制度：建立健康檔案，提供量血壓、把脈等診療服務(wù)，定期為困難人員提供義診、保健咨詢等志愿服務(wù)；紅色管理制度：提供全方位包戶式的健康管理服務(wù)。

太倉。重點探索認知癥早期篩查、家庭支持、社區(qū)干預(yù)，打造太倉特色的老年認知癥“互聯(lián)體”服務(wù)模式，區(qū)域內(nèi)廣泛開展老年人認知癥科普宣教、風(fēng)險評測，搭建干預(yù)支持體系、構(gòu)建長效工作機制，建立特色老年認知癥友好社區(qū)。

昆山。與常熟一樣，同樣實行“三色健康管理”。為紅色重點人群、黃色次重點人群、綠色一般人群提供免費測量血壓、檢測血糖、專家免費咨詢問診等服務(wù)，對于檢查有異常的及時提供合理、科學(xué)的診療建議。

吳江區(qū)。依托當(dāng)?shù)鼐蛹茵B(yǎng)老服務(wù)團隊，在原有的居家上門服務(wù)基礎(chǔ)上延伸智慧健康服務(wù)，依托社區(qū)日間照料中心，提供健康保健和咨詢等健康服務(wù)；更新服務(wù)終端，升級智能健康體檢設(shè)備，建立電子健康賬戶，形成用戶電子健康檔案，協(xié)助政府及相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實時掌握慢病發(fā)病及干預(yù)效果。

吳中區(qū)。利用5G智慧健康巡診車，嵌入自主研發(fā)的體檢診療設(shè)備設(shè)施及系統(tǒng)軟件。巡診內(nèi)容包括健康體檢，老年病普查，常見病多發(fā)病診療，慢性病健康咨詢、用藥指導(dǎo)、健康干預(yù)，特殊人群住院、轉(zhuǎn)診服務(wù)及健康檔案、健康教育等，把全方位健康管理服務(wù)送進社區(qū)，送到老人家門口。

相城區(qū)。建設(shè)老年人日間照料中心，進行社區(qū)適老化改造；建立居民電子健康檔案，不定期開展義診活動，對患有糖尿病、高血壓等病癥的居民提供問診服務(wù)；每年組織定期體檢，為患者提供針對性的健康指導(dǎo)，有效改善患者疾病癥狀；密切關(guān)注有服務(wù)訴求的高齡獨居老人，對有就醫(yī)需求的老人，協(xié)助就醫(yī)，對有緊急醫(yī)療需求的重點人群，及時指導(dǎo)協(xié)助轉(zhuǎn)診。

姑蘇區(qū)。借助“醫(yī)聯(lián)體”資源，建設(shè)特色中醫(yī)科室，請中醫(yī)專家前來社區(qū)坐診，家庭醫(yī)生工作室利用居民電子健康檔案實現(xiàn)分級診療，打造家門口的健康驛站，定期邀請醫(yī)院專家前來講座和義診；通過疾病早期篩查、建立專病檔案、納入動態(tài)健康管理、定期隨訪、雙向轉(zhuǎn)診等方式，為有健康需求的居民提供精準健康管理服務(wù)。

工業(yè)園區(qū)。主要依托“網(wǎng)格+志愿服務(wù)”模式，由黨群專員、志愿者、健康管理師組建團隊開展“敲門行動”，實行“日聯(lián)系制度”，通過電話慰問或上門走訪的方式及時掌握老人身體情況；依托大數(shù)據(jù)庫平臺完善社區(qū)重點人員數(shù)據(jù)庫，形成了分片包干、責(zé)任到人的管理體系，切實做到重點人員每日一走訪、人員底冊每日一更新。

高新區(qū)。全區(qū)已建41個社區(qū)日間照料中心，其中面積超過1 000平方米的有7個，服務(wù)內(nèi)容為老年人的日間照料、助餐助浴、醫(yī)療康復(fù)等。服務(wù)模式通過建立居家護理站、社區(qū)嵌入式小型照護中心，提供“健康管理、康復(fù)護理、生活照料”的綜合居家社區(qū)健康服務(wù)。全區(qū)建立了10家“醫(yī)養(yǎng)融合”家庭醫(yī)生工作室，以家庭醫(yī)生簽約工作為載體，通過醫(yī)養(yǎng)融合的形式每周安排醫(yī)護人員為老年人提供居家養(yǎng)老、健康管理等醫(yī)養(yǎng)融合一體化便捷服務(wù)。

三、存在的問題和發(fā)展方向

（一）提升社區(qū)健康監(jiān)測硬件配置和設(shè)備使用率

社區(qū)大多依托日間照料中心、社區(qū)醫(yī)院、家庭醫(yī)生工作室等為居民提供健康監(jiān)測服務(wù)，一般常規(guī)配置血壓儀、血糖儀、身高體重計等設(shè)備。條件好一點的社區(qū)配有體質(zhì)健康測試儀、骨密度檢測儀、動脈硬化檢測儀等設(shè)備，但仍有部分社區(qū)設(shè)備單一不齊全，且現(xiàn)有設(shè)備使用率不高，應(yīng)進一步對社區(qū)的老人進行更完善和全面的健康監(jiān)測，充分利用硬件資源。

（二）逐步完善社區(qū)老年人智慧化健康管理服務(wù)

各社區(qū)在“醫(yī)養(yǎng)融合”的理念下，充分結(jié)合了各方資源進行更全面的健康管理服務(wù)，通過建立健康檔案、疾病篩查、合理用藥、預(yù)約專家、轉(zhuǎn)診等將社區(qū)健康帶到居民身邊，同時，為有特殊需求和行動不便的老年人提供上門診療等。但是由于服務(wù)對象需求不同，服務(wù)內(nèi)容多樣，還是要充分將服務(wù)管理智慧化，結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)資源，建立信息化管理，為老年人提供更為及時和精準的健康服務(wù)。

（三）增強老年人健康管理主動意識

社區(qū)通過入戶宣傳、健康知識講座等活動，幫助老年人開展健康自主管理服務(wù)，充分調(diào)動社區(qū)黨員力量進行健康教育，使老年人充分了解自己的身體狀況，進一步增強老年人的健康意識，積極配合社區(qū)的健康管理，從被動管理到主動管理，使健康管理服務(wù)事半功倍。

四、結(jié)束語

老年人社區(qū)健康管理服務(wù)是一項重要的惠民工程，從傳統(tǒng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)升級為智慧化的健康管理綜合服務(wù)來滿足后疫情時代的健康需求，為社區(qū)老年人提供個性化的健康教育和健康管理服務(wù)，幫助其提高健康水平和健康素養(yǎng)，尤其重視老年人的慢性病管理。社區(qū)通過積極建設(shè)老年人日間照料中心、進行社區(qū)適老化環(huán)境改造、調(diào)動黨員的先鋒模范作用、定期免費體檢、針對性上門入戶等為老年人提供健康服務(wù)，以建設(shè) “健康社區(qū)”為標(biāo)準，持續(xù)完善社區(qū)的健康管理服務(wù)，讓更多的老年人受益，為健康中國和中國的養(yǎng)老事業(yè)助力。

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