王 玥,陸 瑾,李 靜,施娟娟,魏心昶

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院,江蘇 南京 210022)

耳鳴是指患者耳內(nèi)感受主觀性聲響但外界環(huán)境中并無聲音來源,聲響如蟬鳴聲、汽笛聲、嘶嘶聲等一種或多種混合音。頸源性耳鳴是指由頸椎病引起的耳鳴,通常第3頸椎以上的頸椎病變可引起耳鳴、聽力下降、耳痛、眩暈等耳部癥狀。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展,人們工作、生活、精神壓力日益增加,頸源性耳鳴的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。在不同國家進(jìn)行的6個(gè)大樣本研究報(bào)道,長期持續(xù)耳鳴的患病率在成人為4.4%～15.1%,50歲以下人群為7.6%～20.1%[1]。近年來臨床研究認(rèn)為針刺療法治療頸源性耳鳴的療效肯定。腹針療法是中醫(yī)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合的針灸新技術(shù),具有操作簡單、無不良反應(yīng)、臨床見效快等特點(diǎn),能夠疏通經(jīng)脈、調(diào)理氣血。近來筆者發(fā)現(xiàn)腹針療法治療頸源性耳鳴患者可顯著改善耳鳴癥狀?；诖吮狙芯坑^察了腹針結(jié)合針刺運(yùn)動(dòng)治療對頸源性耳鳴患者耳鳴、聽力及頸部不適的影響,以期為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 由于目前國內(nèi)外對頸源性耳鳴尚未形成明確的診斷標(biāo)準(zhǔn),故參照《實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》[2]、《中國整脊學(xué)》[3]擬定診斷標(biāo)準(zhǔn)。①病史:通過詢問患者相關(guān)病史,找出可能的耳鳴致病原因。②主訴:患者自覺耳中鳴響而周圍環(huán)境中并無相應(yīng)的聲源,晨起或午睡后耳鳴的程度最重、耳鳴的音量以及頻率可以發(fā)生改變;有頸部疼痛不適、頭暈、耳鳴、手麻等臨床癥狀;耳鳴癥狀與頸椎病癥狀同時(shí)發(fā)生,或繼發(fā)于頸椎病之后。③?？茩z查:耳郭正常,外耳道無炎癥;骨膜完整無損,界限清楚,活動(dòng)性良好;鼻咽檢查正常;上頸段棘突或橫突有壓痛。④輔助檢查:經(jīng)顱多普勒顯示左右椎動(dòng)脈血流異常或基底動(dòng)脈供血不足。頸椎X射線檢查示頸椎生理曲度不同程度的改變,上頸段棘突或橫突有不同程度偏移或脫位,寰樞椎半脫位。對可疑內(nèi)聽道或顱內(nèi)占位者用CT、MRI等進(jìn)行排除診斷。中醫(yī)辨證分型據(jù)《針灸學(xué)》[4]中“耳鳴耳聾”標(biāo)準(zhǔn),按肝膽火盛、外感、肝腎虧虛證型辨證分型。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 符合頸源性耳鳴診斷標(biāo)準(zhǔn);患者年齡40～70周歲;有慢性嚴(yán)重主觀性耳鳴同時(shí)合并頸部不適的癥狀,且癥狀持續(xù)超過3個(gè)月;耳鳴功能指數(shù)(TFI)在25～90分的嚴(yán)重耳鳴患者;頸部伯恩茅斯問卷(NBQ)評分大于14分。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 客觀性耳鳴者;由聽力喪失、梅尼埃病、嚴(yán)重抑郁、進(jìn)展型中耳疾病、顱內(nèi)疾病、創(chuàng)傷性頸椎損傷、腫瘤、頸椎手術(shù)引起的主觀性耳鳴者;各種針灸禁忌者; 2個(gè)月內(nèi)接受過課題研究中針刺治療者。

1.4脫落標(biāo)準(zhǔn) 不能堅(jiān)持治療者;出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件或嚴(yán)重不良反應(yīng)者;臨床試驗(yàn)過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的其他并發(fā)疾病者;病情惡化必須采取緊急處理措施者;未嚴(yán)格按照試驗(yàn)方案進(jìn)行研究者。

1.6一般資料 本研究經(jīng)南京市中醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(KY2018028)。納入2019年4月—2020年12月在南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院針灸科和耳鼻咽喉科就診的頸源性耳鳴患者90例,腹針結(jié)合針刺運(yùn)動(dòng)組脫落1例,腹針組脫落2例,體針組脫落1例。最終腹針結(jié)合針刺運(yùn)動(dòng)組29例、腹針組28例、體針組29例完成研究。腹針結(jié)合針刺運(yùn)動(dòng)組中男15例,女14例;年齡40～70(54.5±7.5)歲;病程6～36(17.21±8.78)個(gè)月。腹針組中男15例,女13例;年齡40～69(54.2±8.6)歲;病程4～35(17.46±8.11)個(gè)月。體針組中男11例,女18例;年齡42～70(57.7±8.47)歲;病程4～32(17.38±8.14)個(gè)月。3組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性。

1.7治療方法

1.7.1腹針結(jié)合針刺運(yùn)動(dòng)組 ①選穴。腹針:引氣歸元(中脘、下脘、氣海、關(guān)元)、調(diào)脾氣(雙側(cè)大橫)、陰都(雙側(cè))、建里、商曲(雙側(cè))、滑肉門(雙側(cè));體針:聽會(huì)(患側(cè))、翳風(fēng)(患側(cè))、率谷(雙側(cè))、中渚(雙側(cè))、丘墟(雙側(cè))、太溪(雙側(cè))。②操作及手法。腹針:針刺0.2～0.3寸;囑患者針刺過程中適當(dāng)活動(dòng)頸部,注意守神,體會(huì)耳鳴的響度、音調(diào)等改變;體針:患者取仰臥位,穴位常規(guī)消毒,針刺聽會(huì)穴時(shí)微張口,直刺0.5～0.8寸;翳風(fēng)直刺0.5～0.8寸;中渚直刺0.3～0.5寸;丘墟直刺0.5～0.8寸。腹針、體針均留針30 min后取針。③療程: 每日1次,每周5次,連續(xù)治療4周。

1.7.2腹針組 選穴同腹針結(jié)合針刺運(yùn)動(dòng)組腹針選穴,操作及手法同腹針結(jié)合針刺運(yùn)動(dòng)組腹針操作。

1.7.3體針組 選穴同腹針結(jié)合針刺運(yùn)動(dòng)組體針選穴,操作及手法同腹針結(jié)合針刺運(yùn)動(dòng)組體針操作。

1.8觀察指標(biāo)

1.8.1THI評分 評估3組患者治療前、治療4周后、8周隨訪時(shí)的THI評分。該量表用于評估患者耳鳴的嚴(yán)重程度,并與TFI相互驗(yàn)證其在頸源性耳鳴患者中的可信度。THI總分100分,由功能性(44分)、情感(36分)和嚴(yán)重性(20分)3部分組成,分為5級:l級(輕微),THI評分1～16分;2級(輕度),THI評分18～36分;3級(中度),THI評分38～56分;4級(重度),THI評分58～76分;5級(災(zāi)難性),THI評分78～100分。

1.8.2TFI 評估3組患者治療前、治療4周后、8周隨訪時(shí)的TFI。TFI側(cè)重于對耳鳴引起的不愉快感、控制力的減少、認(rèn)知干擾、睡眠障礙、耳鳴引起的聽覺障礙、對放松的影響、生活質(zhì)量的下降及情緒困擾8個(gè)不同方面的評估,TFI包含耳鳴和其他伴隨癥狀,可有效評估耳鳴的嚴(yán)重程度[5]。

1.8.3NBQ評分 評估3組患者治療前、治療4周后、8周隨訪時(shí)的NBQ評分。該問卷共7個(gè)問題,涵蓋了頸部不適的程度及其對患者健康、工作和日?；顒?dòng)的影響。NBQ總分70分,分值越高代表患者頸部不適癥狀越嚴(yán)重[6]。

1.8.4純音聽閾值 治療前及治療4周后評估3組患者純音聽閾值。

1.8.5臨床療效 治療4周后評估3組患者臨床療效。以治療前后THI評分為主要指標(biāo),運(yùn)用尼莫地平法計(jì)算療效指數(shù)=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%,療效指數(shù)>75%為治愈,療效指數(shù) 50%～74%為顯效,療效指數(shù) 25%～49%為有效,療效指數(shù)<25%為無效。

1.8.6安全性 觀察治療期間3組患者的不良事件發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.13組患者治療前后及隨訪時(shí)THI評分、TFI、NBQ評分比較 3組患者治療前THI評分、TFI、NBQ評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。3組患者治療4周后、8周隨訪時(shí)THI評分、TFI和腹針結(jié)合針刺運(yùn)動(dòng)組、腹針組NBQ評分均明顯低于治療前(P均<0.05)。治療4周后,腹針結(jié)合針刺運(yùn)動(dòng)組THI評分、TFI均明顯低于腹針組和體針組(P均<0.05),腹針結(jié)合針刺運(yùn)動(dòng)組和腹針組NBQ評分均明顯低于體針組(P均<0.001);8周隨訪時(shí),腹針結(jié)合針刺運(yùn)動(dòng)組和腹針組THI評分、TFI、NBQ評分均明顯低于體針組(P均<0.05)。見表1。

表1 3組頸源性耳鳴患者治療前后及隨訪時(shí)耳鳴殘疾度量化表、耳鳴功能指數(shù)、頸部伯恩茅斯問卷比較分)

2.23組患者治療前后純音聽閾比較 3組患者治療前純音聽閾值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。3組患者治療4周后純音聽閾值均明顯低于治療前(P均<0.05),且腹針結(jié)合針刺運(yùn)動(dòng)組純音聽閾值均明顯低于腹針組及體針組(P均<0.05)。見表2。

表2 3組頸源性耳鳴患者治療前后純音聽閾比較

2.33組患者臨床療效比較 腹針結(jié)合針刺運(yùn)動(dòng)組治療4周后總有效率顯著高于腹針組及體針組(P均<0.05)。見表3。

表3 3組頸源性耳鳴患者治療4周后療效比較 例(%)

2.43組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 3組治療期間均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。

3 討 論

頸源性耳鳴多由頸椎間盤發(fā)生退變,鉤椎關(guān)節(jié)應(yīng)力發(fā)生變化,鉤椎關(guān)節(jié)橫向增生肥大,使椎動(dòng)脈壁上的交感神經(jīng)受到壓迫,引起椎動(dòng)脈產(chǎn)生反射性痙攣,影響內(nèi)耳供血所致。其中頸椎病引起的機(jī)械畸形可能會(huì)中斷體感通路,并觸發(fā)耳蝸核,表現(xiàn)出耳鳴的過度活躍[7]。中醫(yī)理論認(rèn)為,耳鳴的發(fā)生常與外感風(fēng)邪、情志失暢、久病、年老體弱等因素有關(guān)?！鹅`樞·口問篇第二十八》:“耳者,為宗脈之所聚也,故胃中空,則宗脈虛,虛則下溜,脈有所竭者,故耳鳴。”本病病位在耳,少陽經(jīng)入于耳中,腎開竅于耳,故本病與肝、膽、腎關(guān)系密切。實(shí)證多因外感風(fēng)邪或肝膽郁火循經(jīng)上擾清竅所致;虛證多因腎精虧虛、耳竅失養(yǎng)所致[8]。筆者認(rèn)為,頸源性耳鳴多因頭頸部經(jīng)絡(luò)氣血失調(diào),脾腎功能失衡所致。南京市名中醫(yī)陸瑾教授首次提出將腹針療法和針刺運(yùn)動(dòng)結(jié)合運(yùn)用于頸源性耳鳴,運(yùn)用腹針理論中“神闕調(diào)控系統(tǒng)”對于臟腑經(jīng)絡(luò)氣血的調(diào)控作用迅速改善頭頸部經(jīng)絡(luò)的氣血運(yùn)行,同時(shí)結(jié)合針刺運(yùn)動(dòng)進(jìn)一步增強(qiáng)腹針針刺效應(yīng),腹針針刺治療方案以“神闕調(diào)控系統(tǒng)”中頭(耳)、頸、肩對應(yīng)點(diǎn)為主結(jié)合引氣歸元、調(diào)脾氣為輔調(diào)理肝、脾、腎等相關(guān)臟腑氣血功能,充分體現(xiàn)了腹針針刺“淺刺、無痛、安全”的優(yōu)勢,以及中醫(yī)內(nèi)外兼顧、標(biāo)本同治的整體觀。

本研究取腹針“引氣歸元”,使脾腎兩臟得到調(diào)整,機(jī)體穩(wěn)態(tài)得以恢復(fù),“以后天補(bǔ)先天”,其中中脘位于離廓的上緣,又與腹部全息圖的頭(耳)部相應(yīng),并取中脘及左右陰都穴,治療頭(耳)部諸疾,用氣海、關(guān)元運(yùn)行氣血、活血化瘀;腹針“調(diào)脾氣”,運(yùn)用兌廓、震廓的大橫穴,調(diào)肝腎,取“壯水之主,以水涵木”之意;建里、商曲與頸部相應(yīng),商曲歸足少陰腎經(jīng),相表里的足太陽膀胱經(jīng)循頸項(xiàng)而至背,故配合使用可改善頸部的血液循環(huán)并補(bǔ)腎;滑肉門是腹四關(guān)中的兩穴,有滑利頸、肩關(guān)節(jié)、肌肉,滋養(yǎng)筋脈的作用,歸足陽明胃經(jīng),針刺此穴可推動(dòng)氣血運(yùn)行[9]。既往臨床研究證實(shí)腹針療法治療耳鳴療效確切,通過腹針療法的神闕布?xì)夤δ?使脾胃化生的精微物質(zhì)上行,直達(dá)耳竅,有效改善局部微循環(huán)障礙,同時(shí)調(diào)節(jié)臟腑失衡,“治病求本”,在改善耳鳴患者的多種兼癥上[10-12]。針刺運(yùn)動(dòng)療法在耳鳴治療中的臨床應(yīng)用多采用《靈樞·刺節(jié)真邪》中所載“發(fā)蒙針法”,醫(yī)者在針刺聽宮穴的同時(shí),囑患者手捏鼻竅,閉口鼓氣,使針感散至耳內(nèi),可起到疏利少陽氣機(jī),調(diào)整氣血,聰耳息鳴的作用[13-15]。此時(shí)氣流從鼻腔進(jìn)入咽鼓管,中耳氣壓增大,從鼓膜的內(nèi)側(cè)給予一定的壓力可有效減輕耳內(nèi)閉塞感[16],以獲較好的療效。

THI主要利用耳鳴的功能、情緒和災(zāi)難性反應(yīng)3個(gè)分量表衡量耳鳴對日常生活的影響,是目前臨床中使用較為普遍的自評量表之一;TFI主要用于評估耳鳴嚴(yán)重程度及耳鳴所帶來的消極影響;耳鳴作為一種主觀癥狀,選用多個(gè)評價(jià)量表相結(jié)合對頸源性耳鳴患者進(jìn)行評價(jià)有一定的優(yōu)勢。同時(shí)結(jié)合純音聽閾測定,從客觀角度評價(jià)臨床療效。本研究結(jié)果顯示,頸源性耳鳴患者治療后THI評分、TFI、NBQ評分均明顯降低,說明腹針結(jié)合針刺運(yùn)動(dòng)對于改善頸源性耳鳴患者耳鳴、聽力損失及頸部不適癥狀療效顯著。THI和TFI兩種耳鳴自評量表在本研究中表現(xiàn)出較好的一致性,但研究中不同患者對于同一句問題的理解程度存在偏差,評估過程中反復(fù)填寫問卷部分患者容易產(chǎn)生厭煩急躁情緒,今后研究中可選用更具良好信度、效度與反應(yīng)度的綜合量表[17]。

綜上所述,腹針結(jié)合針刺運(yùn)動(dòng)治療頸源性耳鳴的臨床療效肯定。但本研究樣本量較小,均來自同一招募單位,對患者聽力損失情況缺乏遠(yuǎn)期隨訪觀察,今后可擴(kuò)大樣本量、適當(dāng)延長隨訪時(shí)間,更加全面地進(jìn)行評價(jià),進(jìn)一步觀察腹針結(jié)合針刺運(yùn)動(dòng)治療頸源性耳鳴的臨床療效及作用機(jī)制。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。