魏志林,林志東,羊政忠,陳志斌,張 杰,李 威,袁松杰,邱成新

(深圳平樂骨傷科醫(yī)院(坪山區(qū)中醫(yī)院),廣東 深圳 518000)

錘狀指是臨床常見的手部損傷,分為腱性和骨性兩種,其中骨性錘狀指較為常見[1]。骨性錘狀指是由于瞬間較強大的外力突然作用于指端,使遠端指間關(guān)節(jié)(distal interphalangeal joint,DIPJ)發(fā)生劇烈屈曲所致的損傷,系由指伸肌腱末端肌腱從遠端指骨基部背側(cè)止點撕脫,伴有撕脫骨折,伸肌腱末端肌腱與撕脫骨塊連接是完好的[2]。根據(jù)Wehbe-Schneider分型標(biāo)準(zhǔn)[3],骨性錘狀指可分為Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型; 根據(jù)DIPJ關(guān)節(jié)面受累程度,上述3種類型可進一步分為A、B、C亞型。 其中,ⅠB型和ⅡB型骨折均累及DIPJ關(guān)節(jié)面的1/3～2/3,但前者DIPJ不脫位,后者為半脫位。若未經(jīng)治療或治療不當(dāng),此類損傷可導(dǎo)致DIPJ伸展受限、鵝頸畸形以及繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎等,嚴重影響外形及功能[4-5]。近年來治療骨性錘狀指的方法也越來越多,如石膏或指套固定、鈦針微創(chuàng)、切開錨釘鈦針內(nèi)固定等[6-7]。然而,遠節(jié)指骨基底背側(cè)超過1/3關(guān)節(jié)面的骨性錘狀指通常手術(shù)治療且需近解剖復(fù)位骨折端,只有光滑的關(guān)節(jié)表面和結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性才可以實現(xiàn)良好的功能[8-9],故臨床常以手術(shù)治療為主[10]。切開復(fù)位手術(shù)費用較高,創(chuàng)傷大,并發(fā)癥多,影響DIPJ的功能和外觀,而閉合復(fù)位手術(shù)可有效避免上述情況[11]。本研究探討了平樂郭氏正骨整復(fù)聯(lián)合雙針扣壓法治療Wehbe-SchneiderⅠB、ⅡB型新鮮骨性錘狀指患者的有效性及安全性,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①遠端指間關(guān)節(jié)屈曲畸形,標(biāo)準(zhǔn)手指X射線正側(cè)位提示為骨性錘狀指;②年齡大于18歲,小于70歲;③手指受傷時間<3周;④Wehbe-Schneider分型ⅠB、ⅡB型;⑤患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①腱性錘狀指、陳舊性錘狀指或開放性錘狀指者;②遠指間關(guān)節(jié)末節(jié)指骨關(guān)節(jié)面粉碎,多個骨折塊者或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病導(dǎo)致的錘狀指者;③傷指已進行過手術(shù)干預(yù)者;④因精神病或其他原因無法參與本研究者。

1.3一般資料 選取2020年4月—2021年11月于深圳平樂骨傷科醫(yī)院(坪山區(qū)中醫(yī)院)上肢科治療的Wehbe-SchneiderⅠB、ⅡB型新鮮骨性錘狀指患者56例作為研究對象,采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組,每組28例。對數(shù)據(jù)統(tǒng)計員進行單盲,2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)(2019GZ02)。

表1 2組Wehbe-SchneiderⅠB、ⅡB型新鮮骨性錘狀指患者一般資料比較

1.4手術(shù)方法 2組患者均采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,患者取仰臥位,外展患肢,常規(guī)消毒鋪巾。觀察組:先采用平樂郭氏正骨手法整復(fù),首先復(fù)位撕脫骨折塊,一手拇指示指固定并把握遠節(jié)指骨的活動,一手拇指示指固定在撕脫骨折塊近端,維持伸直位,松弛伸肌腱,術(shù)者固定在撕脫骨折塊近端的手指通過以擠壓為主,輔以按提正之,糾正骨折塊的旋轉(zhuǎn)移位。手法固定后,最大限度地屈曲近側(cè)指間關(guān)節(jié)和遠側(cè)指間關(guān)節(jié);緊貼著已行正骨手法復(fù)位的撕脫骨折塊的背側(cè)緣正中處進針,即在中節(jié)指骨遠端背側(cè)鉆入1枚1.0 mm鈦針(醫(yī)用鎳鈦合金材料)以阻擋骨塊,鈦針應(yīng)盡量靠近骨塊,并避免鈦針過深傷及近端關(guān)節(jié)面。C臂機透視下確定鈦針位置良好后,通過牽拉復(fù)位使末節(jié)指骨恢復(fù)其伸直位,并使其保持輕度過伸,以另一枚1.0 mm的鈦針固定遠側(cè)指間關(guān)節(jié);C臂機X射線透視下,確認骨折復(fù)位、鈦針位置良好,并確定患指自然狀態(tài)下固定牢靠后,將第1枚鈦針部分折彎扣在第2枚鈦針上,形成雙針相扣,以進一步加壓骨折端,確定固定牢靠后,修剪2枚鈦針多余的尾端部分,留一部分在皮膚外,以備后期取出。對照組:在患指遠端指間關(guān)節(jié)背側(cè)做“Z”形切口,緩慢剝離直至顯露DIPJ及遠節(jié)指骨基底止點的撕脫位置,用直徑1.0 mm的鈦針將DIPJ固定在伸直位,搔刮止點處骨面使其粗糙,用錨釘置入器將錨釘放入伸肌腱偏尺側(cè)45°方向附著處的鉆孔內(nèi),鉆孔工具為強生公司生產(chǎn)的專用1.3 mm鉆頭,及使用強生公司1.3 mm的可吸收錨釘。通過牽拉綁定錨釘?shù)?根線與伸肌腱做褥式縫合,重建指伸肌腱。

1.5術(shù)后處理 2組術(shù)后均未使用抗生素預(yù)防感染,均采用100 mm×300 mm的醫(yī)用高分子石膏固定傷肢,術(shù)后石膏固定6周,期間對近指間關(guān)節(jié)及其余手指進行適當(dāng)功能鍛煉,每周定期換藥1次,術(shù)后約6周拍攝標(biāo)準(zhǔn)手指正側(cè)位片,確認撕脫骨折達骨性愈合后拔出鈦針,進行DIPJ的主被動功能鍛煉,促進手指功能的恢復(fù)。

1.6觀察指標(biāo) ①比較2組患者的手術(shù)時間、住院費用及術(shù)后6個月返院復(fù)診時患者對患指外觀的滿意度,外觀滿意度使用Likert 5分量表進行評估。②比較2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。③采用視覺模擬量表(VAS)評估2組患者術(shù)后第2天及術(shù)后3,6個月關(guān)節(jié)活動時的疼痛度。④術(shù)后功能鍛煉3,6個月返院復(fù)診時,比較2組患者DIPJ主動欠伸角度、主動屈曲角度和活動度。⑤術(shù)后功能鍛煉6個月返院復(fù)診時,采用Crawford療效評價標(biāo)準(zhǔn)[12]對2組患者進行療效評估。優(yōu):DIPJ可充分主被動活動,靜息及活動時無痛;良:DIPJ可充分屈曲,背伸活動受限0°～10°,靜息狀態(tài)下無痛;可:DIPJ伸直活動受限10°～25°,或存在明顯的屈曲障礙,無持續(xù)性疼痛;差:DIPJ伸直受限大于25°,或存在持續(xù)疼痛。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.12組患者手術(shù)時間、住院費用、術(shù)后外觀滿意度比較 觀察組手術(shù)時間顯著短于對照組,住院費用顯著低于對照組,外觀滿意度評分顯著高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

表2 2組Wehbe-SchneiderⅠB、ⅡB型新鮮骨性錘狀指患者手術(shù)時間、住院費用、外觀滿意度比較

2.22組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后2組患者均出現(xiàn)一定的并發(fā)癥,但觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組Wehbe-SchneiderⅠB、ⅡB型新鮮骨性錘狀指患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

2.32組患者術(shù)后DIPJ疼痛VAS評分比較 觀察組術(shù)后第2天VAS評分明顯低于對照組(P<0.05),但2組術(shù)后3,6個月的DIPJ疼痛VAS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表4。

表4 2組Wehbe-SchneiderⅠB、ⅡB型新鮮骨性錘狀指患者術(shù)后第2天、3個月、6個月DIPJ疼痛VAS評分比較分)

2.42組術(shù)后3,6個月傷指的DIPJ活動功能比較術(shù)后3,6個月,2組患者均出現(xiàn)部分患指遠端不能完全主動伸直,且DIPJ主動屈曲角度不同程度地小于健側(cè)。其中觀察組主動屈曲角度、活動度均高于對照組,主動欠伸角度低于對照組,但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表5。

表5 2組Wehbe-SchneiderⅠB、ⅡB型新鮮骨性錘狀指患者術(shù)后3,6個月傷指的DIPJ活動功能比較

2.52組患者臨床療效比較 觀察組優(yōu)良率顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組Wehbe-SchneiderⅠB、ⅡB型新鮮骨性錘狀指患者術(shù)后6個月臨床療效比較 例(%)

3 討 論

目前骨性錘狀指的治療有多種方法,但治療手段仍然是一個有爭論的話題。隨著手術(shù)技術(shù)和內(nèi)固定材料的不斷發(fā)展,與保守治療相比,手術(shù)治療更為可靠[13-16]。切開錨釘修復(fù)內(nèi)固定已廣泛運用于臨床,但因為骨錨釘尺寸過大,易破壞撕脫的骨塊,或致遠端指骨骨折、傷口愈合遲緩、活動后錘指畸形再現(xiàn)、遠期療效不佳等情況[17-18]。此外,骨折斷端位于皮下,皮薄,選擇切開時骨折周圍的軟組織剝落較多,可能破壞皮下供血[19-20]。所以微創(chuàng)在治療骨性錘狀指中應(yīng)運而生,其遠期療效理想,具有簡效便廉、并發(fā)癥少等優(yōu)點[21]。

根據(jù)骨科手術(shù)的一般原則,所有移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的復(fù)位均需近解剖復(fù)位,以恢復(fù)關(guān)節(jié)面水平并獲得良好功能。骨性錘狀指本質(zhì)上屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,復(fù)位要求較高。平樂郭氏正骨手法是深圳平樂骨傷科醫(yī)院(坪山區(qū)中醫(yī)院)平樂郭氏正骨傳承人郭春園院長在醫(yī)院代代流傳的正骨手法,素以最小的損傷為患者爭取最大的療效,以能保守不手術(shù)、能微創(chuàng)不切開為理念,具有愈合快、后遺癥輕、痛苦少、費用低等優(yōu)勢而備受患者推崇。采用平樂郭氏正骨手法復(fù)位撕脫骨折塊的過程中,一手拇指示指固定并把握遠節(jié)指骨的活動,一手拇指示指固定在撕脫骨折塊近端,維持伸直位,松弛伸肌腱,術(shù)者固定在撕脫骨折塊近端的手指通過以擠壓為主,輔以按提正之,其不僅能維持復(fù)位固定骨折塊,同時還能完成對鈦針進針點的定位,可以最大限度地復(fù)位骨折塊和糾正骨折塊的旋轉(zhuǎn)移位,可解決傳統(tǒng)鋼針阻擋法單純極度屈曲遠端指間關(guān)節(jié)后進針,再伸直遠端指間關(guān)節(jié)時造成的二次旋轉(zhuǎn)移位,尤其是較大的骨折碎片,此手法為骨折愈合創(chuàng)造了良好的條件。

本研究發(fā)現(xiàn),觀察組手術(shù)時間更短,住院費用更少,外觀滿意度和術(shù)后6個月療效高于對照組,術(shù)后第2天的VAS評分明顯低于對照組,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組。提示平樂郭氏正骨手法聯(lián)合雙針扣壓法治療新鮮骨性錘狀指療效滿意、可明顯降低感染和傷口愈合不良的風(fēng)險,且可以最大限度地減少軟組織損傷;手法復(fù)位后,用2根1.0 mm鈦針交叉固定背側(cè)撕脫骨折,可降低骨折塊分裂風(fēng)險,防止骨折塊旋轉(zhuǎn)移位,有利于骨折愈合;且操作簡便,手術(shù)時間短,并發(fā)癥少,住院費用較低,患者滿意度高。

但該方法仍存在一些不足之處,閉合復(fù)位技術(shù)都存在鈦針穿過DIPJ導(dǎo)致關(guān)節(jié)損傷的問題。在鈦針鉆孔的過程中,術(shù)者為了獲得良好的效果,往往會嘗試多次進針,從而增加了繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎的可能性。術(shù)者若在用手外鉆進針前,先手持鈦針進行定位進針點,再用手外鉆鉆入,或許可以減少進針的次數(shù)。術(shù)中也需注意交鎖鈦針的張力,張力過小可能加壓不夠,存在骨折再移位的風(fēng)險,張力過大可能導(dǎo)致骨塊碎裂、鈦針壓迫甲基質(zhì)、甲板畸形等[22]。因此,術(shù)前需精準(zhǔn)設(shè)計鈦針插入角度,保證術(shù)中操作輕柔,并結(jié)合C臂X射線透視,實現(xiàn)精準(zhǔn)復(fù)位和可靠固定,從而避免醫(yī)源性創(chuàng)傷的發(fā)生。

綜上所述,平樂郭氏正骨整復(fù)聯(lián)合雙針扣壓法治療Wehbe-SchneiderⅠB、ⅡB型新鮮骨性錘狀指效果比較理想,且具有簡效便廉、耗時短、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點,為骨性錘狀指的治療提供了一種新的思路。但本研究收集的病例較少,需進一步擴大樣本量,提高數(shù)據(jù)可靠性,為同道提供新方法,為患者減輕病痛。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。