孫 晶 李慶偉 汪金宇 楊 銳 馬 建 張福利

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，黑龍江哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，黑龍江哈爾濱 150040

橋本甲狀腺炎（Hashimoto thyroiditis，HT）是一種臨床常見(jiàn)的自身免疫性疾病，表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)甲狀腺組織，破壞甲狀腺濾泡，最終導(dǎo)致甲狀腺萎縮[1]。起病隱匿，病程較長(zhǎng)，早期無(wú)明顯臨床癥狀，晚期表現(xiàn)以甲狀腺功能減退為主，伴或不伴甲狀腺腫大，頸部壓痛感，易疲怕冷，心率減慢等癥[2]。本病多發(fā)于中年女性，且發(fā)病率在過(guò)去十年呈逐年增加趨勢(shì)[3]。HT 發(fā)病機(jī)制相對(duì)復(fù)雜，難以明確，故暫無(wú)可以根治的特效藥物。手術(shù)治療是HT 的常見(jiàn)外科治療方法，而是否需要手術(shù)治療爭(zhēng)議較大，采用保守治療的甲狀腺激素替代治療、免疫抑制劑、限碘、補(bǔ)硒及維生素D 等藥物療法，可以緩解癥狀，延緩病程，是臨床治療HT 常用的內(nèi)科手段[4]。但是常規(guī)的藥物治療會(huì)使患者出現(xiàn)不同程度的頭痛、心律失常、腹瀉等不良反應(yīng)[5]，影響患者生活質(zhì)量和身體健康，增加患者的不適感和心理壓力。中醫(yī)藥治療HT 歷史悠久、療效可靠，以先賢名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)結(jié)合治療HT 或可提高療效和減少副作用，為HT 治療帶來(lái)新思路。張福利教授為第七批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家指導(dǎo)老師，黑龍江省名中醫(yī)，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)溫病學(xué)科帶頭人，從事溫病學(xué)研究三十余年，擅用溫病學(xué)及六經(jīng)辨證理論治療代謝性疾病。筆者有幸跟隨張教授學(xué)習(xí)，見(jiàn)證其治療HT的確切效果，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以飧同道。

1 太陰-陽(yáng)明理論之于HT 探討

1.1 太陰-陽(yáng)明理論概述

太陰-陽(yáng)明理論源于《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》：“太陰陽(yáng)明為表里，脾胃脈也。”陽(yáng)氣最盛為陽(yáng)明，胃與陽(yáng)明之性最相合，故胃示陽(yáng)明；陰氣最盛為太陰，與脾生理功能最相符，故為太陰[6]。陽(yáng)明為陽(yáng)之闔，太陰為陰之開(kāi)，脾胃為氣機(jī)之樞，太陰-陽(yáng)明亦是周身之氣流轉(zhuǎn)往復(fù)的樞機(jī)[7]。

太陰本濕，陽(yáng)明本燥。陽(yáng)明和太陰是人體燥濕平衡之紐帶[8]。太陰惟陰濕之氣，水氣生化，其臟喜燥惡濕，臟虛無(wú)力運(yùn)化則生濕，濕邪過(guò)盛則困臟。陽(yáng)明多氣多血，金氣化燥，其腑喜潤(rùn)惡燥，易化火傷津，火熱之邪擾臟[9]。燥濕相沖，則生諸病。

實(shí)則陽(yáng)明，虛則太陰。其為太陰-陽(yáng)明的病理特征及病變規(guī)律的體現(xiàn)[10]。燥為陽(yáng)邪致病，多實(shí)證表現(xiàn)；濕為陰邪，證多見(jiàn)虛。陽(yáng)明經(jīng)病多表現(xiàn)為實(shí)證、熱證，太陰經(jīng)病多虛證、寒證。

1.2 太陰-陽(yáng)明治療HT 的理論依據(jù)

過(guò)食肥甘厚味，或嗜食煙酒、辛辣燥烈之品，傷及脾胃，釀生痰濁，或久病體虛，脾胃虛弱，水谷生化無(wú)力，水濕凝聚成痰，痰邪循經(jīng)上阻于咽喉，則發(fā)癭病[11]，此時(shí)太陰之陰氣不足，陽(yáng)明之陽(yáng)氣偏亢。體內(nèi)雖有濕邪，但燥邪之力強(qiáng)于濕邪，臨床癥狀則表現(xiàn)為目突眼大、急躁易怒、口燥咽干等甲狀腺功能亢進(jìn)癥（以下簡(jiǎn)稱“甲亢”）的征象。

急躁易怒等情志失調(diào)，使肝失條達(dá)，肝氣郁結(jié)，厥陰為病，厥陰轉(zhuǎn)傳少陽(yáng)，少陽(yáng)傳及陽(yáng)明，陽(yáng)明之陽(yáng)氣不足，太陰之陰氣盛，此時(shí)機(jī)體濕邪致病之力重于燥邪，臨床多見(jiàn)畏寒肢冷、食欲減退、乏力、心悸等甲狀腺功能減退癥（以下簡(jiǎn)稱“甲減”）之象[12]。

太陰-陽(yáng)明應(yīng)四季陰陽(yáng)消長(zhǎng)，深秋冬初，萬(wàn)物處于收斂狀態(tài)，陽(yáng)氣閉藏，陽(yáng)明之陽(yáng)氣本已不足，氣機(jī)運(yùn)化功能衰弱[13]。感寒致?tīng)I(yíng)陰郁滯，氣機(jī)郁閉，化生內(nèi)熱，火熱上襲頸部，促生HT 的發(fā)病。

2 基于陽(yáng)明-太陰理論的HT 治療思想

中醫(yī)古籍中并無(wú)HT 病名的記載，其臨床特點(diǎn)和致病因素與癭病相似，故后人將其歸屬“癭病”范疇，《嚴(yán)氏濟(jì)生方》云：“多由喜怒不節(jié)，憂思過(guò)度，而成斯疾焉?！?/p>

因本病證候多變，臨床表現(xiàn)不一，故現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)HT 病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)并不統(tǒng)一。有學(xué)者總結(jié)HT 甲亢期的病因病機(jī)以水不涵木、肝陽(yáng)上亢為主，甲減期以陰損及陽(yáng)、精血兩虛為主[14]。也有學(xué)者認(rèn)為情志因素、飲食水土、個(gè)人體質(zhì)、六淫邪毒為HT 主要致病因素，肝氣郁滯、脾虛痰阻、氣滯血瘀為HT 基本病機(jī)，氣、痰、瘀為基本病理因素[15]。此外，后世醫(yī)家對(duì)其病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)也常體現(xiàn)在正虛邪滯，痰濁凝滯[16]和肝失條達(dá)[17]。概而言之，HT 發(fā)生的主要原因是肝氣郁滯、脾虛痰阻、飲食水土、情志刺激，病位在甲狀腺，多涉及肝、脾兩臟，病理因素多為氣滯、血瘀、痰凝[18]。張教授基于太陰-陽(yáng)明理論認(rèn)為HT 應(yīng)從以下幾個(gè)方面來(lái)辨治。

2.1 病因病機(jī)

2.1.1 飲食所傷 長(zhǎng)期嗜食辛辣之物，或過(guò)食肥甘厚膩，或飲食污染、不潔致使太陰、陽(yáng)明之臟腑受損，運(yùn)化失職，水谷不歸正化，濕邪內(nèi)生，聚而成痰，遂成HT。

2.1.2 情志失調(diào) 暴躁易怒，情志不遂，肝氣郁滯，失于疏泄，橫逆犯陽(yáng)明之腑，燥邪偏亢，煉液成痰，或憂思傷太陰之臟，升清無(wú)力，氣機(jī)不暢，氣滯痰凝于頸前，可發(fā)為HT。

2.1.3 體質(zhì)因素 先天稟賦不足，素體脾虛，太陰升降無(wú)力，或久病傷及太陰，濕邪內(nèi)生，太陰溫運(yùn)失常，氣化無(wú)力，氣滯血瘀，壅阻頸前?；蚋斡羧站?，化燥化火，氣機(jī)上逆，上擾頸部，而成HT。

2.1.4 季節(jié)變化 長(zhǎng)夏之季，氣候中濕氣最盛，六淫之濕邪易入內(nèi)，傷及脾陽(yáng)，運(yùn)化無(wú)力，或冬季自然界陰氣極盛，助體內(nèi)太陰之力，濕邪內(nèi)生，氣機(jī)阻遏，壅滯于頸部，而致HT 發(fā)作。

張教授認(rèn)為HT 的發(fā)病與脾密切相關(guān)，基本病機(jī)為脾虛濕盛，基本病理因素為濕邪和燥邪，燥濕相兼或轉(zhuǎn)化，燥濕同病。脾主運(yùn)化，以升為健，脾失健運(yùn)，水濕不化，聚濕為痰為飲，停蓄于頸部，或脾虛日久則陰虛亦見(jiàn)，陰虛津虧，燥邪煉液成痰，襲擾血道，頸部血絡(luò)瘀阻，則影響甲狀腺的功能，日久成結(jié)。

2.2 治法方藥

目前HT 的臨床治療多以疏肝、清肝、養(yǎng)肝為主[19]，采用理氣化痰，消癭散結(jié)的治則[20-21]。張教授認(rèn)為HT治療應(yīng)不拘泥于此。五臟六腑皆有燥濕，病機(jī)見(jiàn)有燥濕乖亂之象者，可以太陰-陽(yáng)明之法調(diào)之。以潤(rùn)燥化濕為根，通調(diào)太陰-陽(yáng)明為本，兼以行氣寬中、疏肝解郁。潤(rùn)燥邪，陽(yáng)明和，濕氣化，太陰健，機(jī)體安。張教授認(rèn)為潤(rùn)燥化濕、通調(diào)脾胃是其治療HT 的基本治則。治以淡滲健脾之品化濕補(bǔ)脾，以散水濕，升脾氣；養(yǎng)陰生津之品滋陰潤(rùn)燥；兼涼肝之品以清肝，條達(dá)肝氣，助胃和降；輔以引經(jīng)藥使邪從腠理及二便出；亦可加入消癭散結(jié)之藥和降氣開(kāi)郁化痰之品，酌情配伍溫腎陽(yáng)藥以助脾陽(yáng)。然燥易從火化，濕從寒化，故治療時(shí)，應(yīng)佐以清厥陰肝熱藥物開(kāi)中參闔，溫陽(yáng)之品化氣行水以潤(rùn)燥[22]，以防內(nèi)生五邪之間的轉(zhuǎn)化。

基于上述，張教授立足經(jīng)典，善調(diào)脾胃，燥濕同治自擬HT 治療之基礎(chǔ)方劑，組成：生白術(shù)、半夏、茯神、生地、麥冬、柴胡、黃芩、白芍、桂枝、生姜、炙甘草。方以生白術(shù)、半夏、茯神三藥合用，健運(yùn)脾氣，化中焦?jié)駶幔蛊獾靡陨_(dá)，濁氣降，使周身之氣樞紐得以運(yùn)轉(zhuǎn)。生地、麥冬相須為用，涼血生津、滋陰以潤(rùn)燥，助太陰之力。柴胡、黃芩恰入肝膽，清肝熱、疏肝解郁，條達(dá)肝氣。桂枝溫經(jīng)通陽(yáng)化氣行水以潤(rùn)燥，亦助白術(shù)化水濕。白芍柔肝養(yǎng)血，引藥入太陰脾經(jīng)，也可收斂肝氣，疏肝解郁而不傷肝陰。與桂枝同用有溫脾散寒之效。生姜伍半夏宣散上焦之痰結(jié)以疏郁氣。炙甘草調(diào)藥和中。全方共奏健脾祛濕、清肝潤(rùn)燥之功。既平調(diào)脾胃，調(diào)暢氣機(jī)，健脾滲濕之品治其本虛，又可疏肝潤(rùn)燥治其標(biāo)實(shí)。諸藥合用，扶正與祛邪并舉，有理有據(jù)，寓疏肝膽之氣、健脾胃之陽(yáng)、散頸前之邪于此方之中。

張教授認(rèn)為HT 病初多見(jiàn)急躁易怒、目睛突起等甲亢表現(xiàn)，提示疾病燥邪亢盛，此時(shí)應(yīng)增加滋陰潤(rùn)燥之藥力。日久會(huì)出現(xiàn)身體困重、胸悶不舒、乏力、精神萎靡不振的甲減癥狀，此時(shí)濕重干燥，則增強(qiáng)健脾滲濕之效。亦需考量四季的陰陽(yáng)消長(zhǎng)，調(diào)整方中潤(rùn)燥、祛濕的藥力，順應(yīng)天時(shí)，順應(yīng)四時(shí)陰陽(yáng)的變化，一方化裁治療疾病的始終。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，女，43 歲，2019 年10 月27 日初診于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院。主訴：乏力、食欲亢進(jìn)、日漸消瘦半個(gè)月余。該患者平素急躁易怒，近半年來(lái)頸部偶有脹痛，咽干，時(shí)煩躁，于2019 年10 月25 日就診于外院，經(jīng)相關(guān)檢查后診斷為HT、甲減，為求中醫(yī)治療遂于2019 年10 月27 日來(lái)黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院門(mén)診就診。刻下：心悸，入睡困難，多汗，月經(jīng)先期，大便黏膩，小便略黃，舌紅苔略黃膩致密，左脈沉弦，右脈沉弦滑。查體：血壓（左側(cè)）104/74 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），（右側(cè)）100/64 mmHg。甲功五項(xiàng)：甲狀腺素6.01 μg/dl↓；促甲狀腺激素13.170 μIU/ml↑；游離甲狀腺素0.553 ng/dl↓；抗甲狀腺過(guò)氧化酶抗體324.40 IU/ml↑；甲狀腺球蛋白抗體2498.0 IU/ml↑。超聲示：甲狀腺?gòu)浡愿淖?；甲狀腺左?cè)葉多發(fā)結(jié)節(jié)，偏下極后緣可見(jiàn)2.9 cm×3.1 cm 稍低回聲（TI-RADS4a 級(jí)）。西醫(yī)診斷：HT；中醫(yī)診斷：癭病。證型：脾虛濕盛。治法：健脾祛濕。處方：生白術(shù)20.0 g、半夏10.0 g、茯神20.0 g、生地30.0 g、麥冬25.0 g、白芍30.0 g、柴胡10.0 g、黃芩10.0 g、桂枝5.0 g、生姜7.5 g、竹茹10.0 g、茜草10.0 g、浙貝母10.0 g、桑寄生15.0 g、砂仁10.0 g、生龍骨30.0 g、炙甘草10.0 g，7 付水煎服，早晚分服。

二診：2019 年11 月3 日。體力較服藥前增強(qiáng)，咽干、疼痛癥狀、心悸、入睡困難緩解，大便黏滯，舌淡紅苔略黃膩，左脈沉弦弱，右脈弦弱。處方：前方加遠(yuǎn)志20 g，7 付水煎服，早晚分服。

三診：2019 年11 月10 日。咽痛、心悸癥狀明顯減輕，咽干癥狀緩解，睡眠改善，舌紅苔黃。復(fù)查甲功五項(xiàng)：甲狀腺素、促甲狀腺激素、游離甲狀腺素均正常；抗甲狀腺過(guò)氧化酶抗體：61.98 IU/ml↑；甲狀腺球蛋白抗體：1 035.11 IU/ml↑。處方：一診方加桑葉10 g、郁金10 g，減柴胡，14 付水煎服，早晚分服。

四診：2019 年11 月24 日。患者心情愉悅，體重增加，1 周未出現(xiàn)心悸，咽痛癥狀消失，咽干明顯減輕，乏力癥狀消失，偶有溏便，恐其存入絡(luò)之邪，繼續(xù)服用前方14 付。服藥4 個(gè)月后復(fù)查甲功恢復(fù)正常，超聲示：甲狀腺?gòu)浡愿淖?；甲狀腺左?cè)葉多發(fā)結(jié)節(jié)，偏下極后緣可見(jiàn)2.4 cm×1.9 cm 低回聲（TI-RADS3 級(jí)）。以防復(fù)發(fā)，并囑其避風(fēng)寒，調(diào)情志，低碘飲食，定期監(jiān)測(cè)，隨診。

按語(yǔ)：該患者中年女性，形體偏胖，胖人多痰濕，易使氣滯濕阻，痰凝血瘀。氣血痰濕凝于頸前，發(fā)為癭病，可使甲狀腺產(chǎn)生彌漫性改變和多發(fā)結(jié)節(jié)。秋冬之際發(fā)病，燥邪偏亢，燥邪煎灼水液而為痰，傷陰以助濕生熱，內(nèi)熱、燥、濕襲于頸前，可使甲狀腺激素分泌障礙，繼而誘發(fā)甲減。濕阻中焦，脾運(yùn)化功能不足，難以消化飲食和將水谷精微運(yùn)往各處，日久可見(jiàn)乏力；筋肉四肢失于濡養(yǎng)，則形體瘦削。脾氣不足，統(tǒng)攝無(wú)力，土不生金，肌表不實(shí)，津液外泄，則癥見(jiàn)多汗。氣血不足，沖任不固，經(jīng)血失于制約，則月經(jīng)先期。脾虛肝藏血不足，肝陰不足肝陽(yáng)上亢，化火助熱。肝火犯胃，胃火熾盛則癥見(jiàn)食欲旺盛。心陰不足，心失濡養(yǎng)，則癥見(jiàn)心悸。痰熱擾神則入睡困難，心火下移小腸，則小便黃。大便黏膩，舌紅苔黃膩為濕熱蘊(yùn)結(jié)之象。本案患者亦脈壓差偏小的癥狀，張教授判斷患者脾虛運(yùn)化不足?；颊哧?yáng)明虛太陰盛，體內(nèi)致病因素以濕為主，治宜健脾祛濕。方用自擬方加減。方中苦溫之白術(shù)稟天陽(yáng)明之燥氣、地中之土味，除濕利水道、強(qiáng)脾胃，為君藥。既可補(bǔ)脾氣助脾胃消化和運(yùn)化水谷精微，又可燥濕化痰，消痰散結(jié)。此外，白術(shù)固表止汗可防氣陰隨汗耗散。半夏、茯神、生地、麥冬為臣藥。辛溫之半夏和胃化痰，助白術(shù)健脾之力，降逆除滿振奮脾氣以助運(yùn)化。茯神甘平善和脾胃、益肝氣，助升脾氣，寧心、安神以平肝陽(yáng)。生地甘苦，瀉脾土之濕熱，救已傷之陰、亦防燥邪太過(guò)而傷陰。甘平之麥冬，養(yǎng)胃陰之不足以滋養(yǎng)脾胃。佐以柴胡去腸胃之結(jié)氣，升舉陽(yáng)氣。白芍增潤(rùn)燥之力，與柴胡配伍，合肝性。黃芩苦寒而降，既清熱燥濕，又可遏制方中甘溫之氣太過(guò)。桂枝溫通陽(yáng)氣，助白術(shù)溫中健脾化濕。生姜溫胃散寒，與桂枝相須為用，共除水飲之證。炙甘草佐使調(diào)和諸藥。本案患者有熱征表現(xiàn)，燥邪猶存，故又加入茜草涼血以通肝經(jīng)，竹茹、浙貝母以清熱理氣散結(jié)，生龍骨助陽(yáng)明之通降，使氣機(jī)升降平衡[23]。砂仁行氣、和胃、健脾以助運(yùn)化水濕，桑寄生溫腎以助脾陽(yáng)、引氣下行可降濁陰。二診時(shí)，雖體力增強(qiáng)，諸癥緩解，但觀其舌脈，濕邪仍存。遂加入遠(yuǎn)志，增其化痰安神之力，化絡(luò)中痰濕，助白術(shù)健脾化濕之功，大便黏滯提示濕邪已隨之排出體外。三診時(shí)，復(fù)查甲功檢查：甲狀腺過(guò)氧化酶抗體下降，但咽干、舌紅苔黃。仍有余熱擾上焦，口中津虧，于一診方中加桑葉和郁金助清熱涼血、疏肝解郁之功，恐寒涼太過(guò)傷陰而減柴胡。四診時(shí)，病情漸愈，恐病情反復(fù)，鞏固療效，繼續(xù)服用14 劑，服藥4 個(gè)月后，患者甲功正常、甲狀腺結(jié)節(jié)減小，臨床癥狀明顯減輕，生活質(zhì)量明顯改善，治療1、3、6 個(gè)月后隨訪，其癥均未復(fù)發(fā)。

4 小結(jié)

HT 為臨床常見(jiàn)病[24-25]，研究表明其與甲狀腺癌的發(fā)生有一定相關(guān)性[26]，因此切中病因病機(jī)，審因論治顯得尤為重要。張教授認(rèn)為HT 發(fā)病與飲食、情志、體質(zhì)、季節(jié)變化等相關(guān)，病機(jī)多因脾虛濕盛，病理因素多為燥邪或濕邪，燥濕同病。張教授以太陰-陽(yáng)明理論為指導(dǎo)，調(diào)和脾胃、燥濕同治，確立了潤(rùn)燥化濕、通調(diào)脾胃的基本治療原則，自擬基礎(chǔ)方，靈活辨證，合理組藥，標(biāo)本同治，療效確切。