譚仔龍 沈建武

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院泌尿外科，北京 100091

間質(zhì)性膀胱炎（interstitial cystitis，IC）以疼痛為主體證候[1]，IC 多見(jiàn)于中年女性，據(jù)報(bào)道全球IC 總體患病率女性為300 萬(wàn)～800 萬(wàn)，男性為100 萬(wàn)～400 萬(wàn)[2]。目前引起IC 的病因及機(jī)制尚未明確，可能與感染、自身免疫/炎癥、膀胱黏膜滲透性等因素有關(guān)，患者以尿頻、尿痛、排尿困難、性交及外生殖器疼痛為主，同時(shí)多數(shù)患者可能合并情緒和社交障礙[3]。因患者膀胱病理的特異性不明顯而導(dǎo)致了IC 的診斷困難，臨床上通常為排除性診斷[4]，其癥狀與尿路感染等疾病相似，但I(xiàn)C 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果正常，且抗感染治療無(wú)效；針對(duì)與ⅢB 型前列腺炎的鑒別，膀胱鏡水?dāng)U張療法對(duì)IC同時(shí)具有診斷意義，鏡下可觀察膀胱黏膜是否存在點(diǎn)狀出血和局部潰瘍的表現(xiàn)，另可測(cè)量膀胱容量等[5]。中醫(yī)藥在治療IC 方面具有明顯的治療效果，不僅能很大程度上緩解患者局部疼痛的主要癥狀，也可改善患者排尿狀況、抑郁心理、睡眠障礙等癥狀，在中醫(yī)尿控領(lǐng)域充當(dāng)?shù)慕巧l(fā)重要[6]。筆者在此總結(jié)了IC 的中醫(yī)認(rèn)識(shí)、治療方法、思考與展望。

1 IC 中醫(yī)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

根據(jù)本病的急性發(fā)作期或初始發(fā)病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)，與中醫(yī)學(xué)“太陽(yáng)傷寒蓄血證”“血證”“氣淋”相似，緩解期或后期反復(fù)發(fā)作時(shí)當(dāng)屬淋之“勞淋”范疇。

1.1 氣血瘀滯乃病機(jī)之要

經(jīng)過(guò)歷現(xiàn)代各位醫(yī)家的反復(fù)臨床實(shí)踐和觀察，“氣血瘀阻”是IC 初始發(fā)病的病機(jī)關(guān)鍵，《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》：“傷寒有熱，少腹?jié)M，應(yīng)小便不利，今反利者……宜抵當(dāng)丸?！钡?24 條：“少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃愈。”IC 的疼痛及尿頻等癥狀特點(diǎn)類似于與張仲景著作中“瘀熱”證，乃火熱之邪與血分互結(jié)于足太陽(yáng)之腑[6]。IC 患者可見(jiàn)膀胱儲(chǔ)尿期恥骨上膀胱等區(qū)域疼痛，中醫(yī)認(rèn)為水不化則氣不行，氣不行則血必瘀，不通則痛?！堆C論》有云：“蓋血初離經(jīng)……雖清血鮮血，亦是瘀血?！盜C 的鏡下可能存在的病理改變等特征均體現(xiàn)出血證之“血瘀”的特點(diǎn)[7]。且此類患者多伴有嚴(yán)重的焦慮、悲觀、抑郁等心理問(wèn)題[8]，一方面，心理障礙會(huì)增加IC 患病的概率和風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，確診患者若經(jīng)常焦慮、抑郁，致使肝氣郁滯，瘀血內(nèi)滯，進(jìn)一步加重IC 的相關(guān)癥狀，“因病致郁”可導(dǎo)致“因郁致病”，形成惡性循環(huán)的機(jī)制[9]。疼痛、精神障礙是該病的主要癥狀并貫穿整個(gè)病程，氣血瘀阻可能是該病慢性并發(fā)癥遷延性、反復(fù)性及難治性的關(guān)鍵所在，亦是該病機(jī)重中之重。

1.2 發(fā)病初期多為濕熱侵襲

對(duì)淋證的初期形成，巢元方在《諸病源候論·諸淋病候》中明確提出“諸淋者，腎虛而膀胱熱故也”?！夺t(yī)學(xué)心悟·熱淋》亦說(shuō)：“淋者，……大抵有膀胱經(jīng)濕熱所致?！薄夺t(yī)述·淋濁》對(duì)淋證初期形成做了進(jìn)一步闡述：“太陰作初氣……脾受積濕之氣，小便黃赤，甚則淋?！惫沤癖姸噌t(yī)家皆主張膀胱濕熱是淋證初期常見(jiàn)之型，濕熱可因先天或外邪侵襲；或嗜食辛酸煙酒之品，損傷脾胃而濕熱搏結(jié)下焦而致使膀胱儲(chǔ)尿期癥狀加重。流行病學(xué)調(diào)查顯示，50%的IC 患者食用辛辣刺激性食物或飲品后，疼痛癥狀會(huì)加重或再次出現(xiàn)[10]，這些食物易損傷脾胃形成濕熱病機(jī)，從行為療法角度也逐漸說(shuō)明脾胃濕熱病機(jī)的重要性。

1.3 反復(fù)發(fā)作多為脾腎虧虛

隨著該病遷延不愈及進(jìn)展，病久傷正，遇勞多發(fā)者，多屬“脾腎虧虛證”，《靈樞·口問(wèn)》云：“中氣不足，溲便為之變?！比梭w津液賴以氣機(jī)斡旋而通達(dá)暢通，而脾胃是氣機(jī)升降的樞紐，由于IC 患者情志失調(diào)、飲食失節(jié)，加之勞欲過(guò)度，或久用苦寒之品等因素?fù)p傷脾氣，致使膀胱開(kāi)闔功能失常，臨床亦觀察到IC 患者常合并急迫性尿失禁或膀胱過(guò)度活動(dòng)癥尿急、尿頻等脾腎虧虛之表現(xiàn)[11]。脾腎之氣為元?dú)庵矗±頎顟B(tài)會(huì)相互影響，若脾胃虧虛無(wú)法為腎精化生氣血之源，腎虛則無(wú)法續(xù)養(yǎng)中焦，兩臟共同影響膀胱功能，故脾腎虧虛是后期發(fā)病內(nèi)在之本。

2 IC 的辨證論治

基于歷代醫(yī)家對(duì)該病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，多從氣血瘀阻、濕熱侵襲、脾腎虧虛證論治。臨床報(bào)道多從以下幾個(gè)證型論治：①氣血瘀阻證，治以疏肝理氣、化瘀通淋，多選用血府逐瘀湯、補(bǔ)陽(yáng)還五湯、四逆散、大黃牡丹湯等活血疏肝之劑。②膀胱濕熱證，治以清熱利濕、利尿通淋，方選八正散、龍膽瀉肝湯、知柏地黃湯加減等。③脾腎虧虛證，治以補(bǔ)脾益腎、助陽(yáng)氣化，選用補(bǔ)中益氣湯、兩收湯、萆薢分清飲等；若陰虛水熱互結(jié)則酌加養(yǎng)陰固液之品。

2.1 IC 的中藥內(nèi)服治療

2.1.1 氣血瘀阻證 難治性IC 多屬氣血瘀阻型，臨床多從氣血論治，常用活血化瘀之法，兼以用調(diào)節(jié)情志之疏肝理氣藥，可運(yùn)用王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》，治擬化瘀通絡(luò)、溫陽(yáng)散寒，方選少腹逐瘀湯加減；對(duì)于既往盆腔手術(shù)史的IC 患者，因久病耗氣，加之術(shù)中耗傷盆腔臟器，辨證多為氣虛血瘀，肝氣郁滯，膀胱氣化不利。當(dāng)調(diào)攝本虛之素體，活血化瘀不忘補(bǔ)氣行氣，治擬活血化瘀、疏肝理氣，以補(bǔ)陽(yáng)還五湯合四逆散加減[12]。針對(duì)IC 的主要病癥，臨證時(shí)可從“瘀熱”著手論治，選用仲景大黃牡丹湯化裁，結(jié)果顯示方藥組總有效率為82.6%，明顯高于西藥組[13]。活血亦重疏肝，以經(jīng)方四逆散為基礎(chǔ)方加減（在四逆散的基礎(chǔ)上加當(dāng)歸、川芎、桃仁、丹參、赤芍、紅花、延胡索、煅牡蠣等）治療，具有疏肝理脾、活血行氣止痛之功，對(duì)于焦慮和抑郁癥狀的患者療效較好[14]。從肝論治在治療IC 過(guò)程中占有重要地位，其一可疏肝理氣以止痛，從而改善膀胱儲(chǔ)尿期的疼痛癥狀，其二可改善患者焦慮、消極等心理狀況，調(diào)節(jié)患者情志以提高患者對(duì)該病預(yù)后信心[15]。研究也發(fā)現(xiàn)，乳香、沒(méi)藥等行氣活血藥對(duì)原代人尿路上皮細(xì)胞增殖和遷移產(chǎn)生影響從而加速尿路上皮傷口的修復(fù)以達(dá)到治療IC 的目的[16]。

2.1.2 濕熱侵襲證 針對(duì)濕熱侵襲之證，可從脾胃、膀胱病位入手，運(yùn)用健脾利濕或清泄膀胱濕熱之法，藥物靈活多變。可采用龍膽瀉肝湯加減治療，中藥組方龍膽草、柴胡、梔子、生地、車前子（包煎）、澤瀉、當(dāng)歸、木通、牛膝、甘草等，水煎成150 ml，每日一次。另龍膽草、柴胡、梔子、生地、地膚子、當(dāng)歸，煎藥膀胱灌注，每周1 次。60 d 治療后顯示，治療組（88.0%）總有效率高于對(duì)照組（78.57%）[17]。有學(xué)者認(rèn)為，IC 患者之初多由濕熱毒邪蘊(yùn)結(jié)下焦，致膀胱氣化不利，本病是本虛于內(nèi)，常應(yīng)用祛濕化濁，滋陰清熱之方化裁加減，長(zhǎng)期治療有效[18]。氯胺酮的濫用是導(dǎo)致IC 的原因之一，對(duì)于該病因所致濕熱型IC 患者，可給予加減知柏地黃湯治療，經(jīng)4 個(gè)月治療，血尿、排尿間隔時(shí)間、膀胱容量、癥狀評(píng)分和問(wèn)題評(píng)分這些指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)[19]。而痰熱型IC 患者，則常用白芍、當(dāng)歸滋陰補(bǔ)血，柔肝止痛，復(fù)樞機(jī)疏泄之功；柴胡、炒蒼術(shù)、炒白術(shù)疏肝理氣，化痰利濕，通實(shí)邪則熱自清；若熱象偏重者，酌加黃芩片、炒梔子等清熱利濕之藥[20]。

2.1.3 脾腎虧虛證 脾腎虧虛之證重在補(bǔ)虛固澀，兼以清熱利濕，治療應(yīng)當(dāng)注重健脾補(bǔ)腎、清熱利濕的治療原則，處方：黃芪、丹參各30 g，熟地黃20 g，柴胡、白術(shù)、萆薢各15 g，蓮子心、牛膝各10 g 等。補(bǔ)藥緩圖，與患者充分溝通病情及預(yù)后，讓其充分了解該病的特點(diǎn)，有利于疾病的診療[15]。亦可采用加味兩收湯改善脾腎虧虛型女性尿頻、尿急、恥骨及腎區(qū)疼痛、下腹墜脹等癥狀，基本方：黨參、炒白術(shù)各30 g，山藥20 g，山萸肉15 g，芡實(shí)、炒扁豆、炒杜仲各12 g，巴戟天、酒川芎、金櫻子、覆盆子、益智仁各10 g，桑螵蛸6 g 等。若氣虛癥狀明顯者，加黃芪30 g，升麻6 g。治療30 d 后患者癥狀較治療前明顯改善，治療組總有效率為86.5%，全方共奏補(bǔ)益脾腎、固攝縮尿之功[21]。補(bǔ)泄兼施，可運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯合八正散加減治療該病，可達(dá)健脾益氣、利水通淋之目的，治療后使患者尿頻、尿急等癥狀明顯減輕[22]。

2.2 IC 的中醫(yī)外治法

2.2.1 針灸療法 針灸治療IC 的效果明顯，多以補(bǔ)益補(bǔ)腎、疏肝理氣、通絡(luò)止痛為要，取穴以肝、胃、腎、膀胱經(jīng)腧穴為主，可以達(dá)到緩解疼痛和下尿路癥狀的目的。吳旭以通督溫陽(yáng)針?lè)ㄖ委烮C，基于通督溫陽(yáng)理論，提出通督諧振、鼓蕩溫陽(yáng)，針刺督脈、太陽(yáng)經(jīng)背俞穴等穴位，可疏通督脈及諸陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣，鼓蕩陽(yáng)氣，行氣活血，通達(dá)經(jīng)絡(luò)，恢復(fù)膀胱生理功能之目的[23]。對(duì)于女性IC患者，Bresler 等[24]發(fā)現(xiàn)，通過(guò)針刺氣沖、曲骨、關(guān)元、支溝、合谷、太溪、公孫、足三里穴，患者肛提肌壓痛癥狀及疼痛災(zāi)難量化表治療后明顯得到改善。S?nmez 等[25]則針刺雙側(cè)三陰交、陰陵泉、足三里、太沖、合谷、太溪、中髎和關(guān)元穴，觀察視覺(jué)IC 癥狀指數(shù)、IC 問(wèn)題指數(shù)、視覺(jué)模擬評(píng)分、O’Leary-Saint 癥狀等評(píng)分，與基線相比發(fā)現(xiàn)治療反應(yīng)在第1 個(gè)月最為顯著，且前3 個(gè)月治療有效率為100%。魏清琳運(yùn)用芒針（古代針具的一種，形細(xì)長(zhǎng)如麥芒，故稱為芒針）以秩邊透刺氣海、水道、關(guān)元等穴，使針感通過(guò)經(jīng)絡(luò)傳至尿道，直達(dá)病所，平衡膀胱和尿道的制約力[26]。研究發(fā)現(xiàn)，電針可通過(guò)神經(jīng)傳導(dǎo)影響膀胱的骶髓排尿中樞及盆叢神經(jīng)，利用電針刺激膀胱經(jīng)次髎、中髎、下髎穴等穴位，每周1次，治療3 個(gè)月后，結(jié)果顯示患者膀胱疼痛、尿頻和最大單次排尿量在8 周后開(kāi)始出現(xiàn)治療效果，平均O’Leary-Saint 評(píng)分、視覺(jué)模擬評(píng)分較治療前明顯降低[27]。對(duì)脾腎虧虛證患者進(jìn)行溫針灸溫陽(yáng)化氣通絡(luò)治療，經(jīng)絡(luò)選取任、督脈及足太陽(yáng)、足太陰經(jīng)等穴位（氣海、關(guān)元、腰陽(yáng)關(guān)、命門、中極、地機(jī)、三陰交、次髎）補(bǔ)脾益腎扶正，溫經(jīng)止痛[28]。此外，艾灸聯(lián)合拍打膀胱經(jīng)在改善女性IC 患者的尿頻、夜尿癥狀等方面效果顯著[29]。

2.2.2 中藥灌注療法 中藥灌注可直達(dá)膀胱之位，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)局部病理結(jié)構(gòu)改變的恢復(fù)，基于“整體與局部”理論，中藥內(nèi)服可結(jié)合膀胱中藥灌注，膀胱鏡下提示糜爛、潰瘍明顯者，予白及、珍珠粉等中藥灌注以斂瘡生肌，恢復(fù)創(chuàng)面；膀胱在水?dāng)U張后出現(xiàn)小球樣出血，可予三七、蒲黃、茜草等中藥煎藥后灌注以活血止血；鏡下黏膜充血者，予黃連、黃柏等中藥灌注以解毒消腫[30]。臨床亦采用芍藥甘草湯治療氯胺酮相關(guān)的IC，灌腸6 個(gè)月后發(fā)現(xiàn)患者的valsalva 漏尿點(diǎn)壓升高，證明氯胺酮相關(guān)性膀胱炎患者在常規(guī)治療方案加用芍藥甘草湯灌注治療的可行性和有效性[31]。

3 思考與展望

中醫(yī)藥在調(diào)節(jié)IC 患者精神障礙方面有一定的局限性[32]，但針對(duì)本病臨床虛實(shí)夾雜之證，可多角度把握疾病的發(fā)展變化，以脾腎兩虛辨治為本，膀胱濕熱為標(biāo)；氣血瘀阻可能會(huì)貫穿整個(gè)病程，治療時(shí)酌加活血化瘀藥亦需注重理氣疏肝，同時(shí)針對(duì)性地強(qiáng)化心理治療從而可改善該病的處理[33]，實(shí)現(xiàn)多法并舉。

中醫(yī)藥在治療泌尿系統(tǒng)疾病的療效得到了同行的普遍認(rèn)可。但不可否認(rèn)中醫(yī)藥治療IC 的臨床研究仍存在以下問(wèn)題：①由于患者因先后天等多方面因素的影響，導(dǎo)致癥狀及并發(fā)癥不盡相同，同時(shí)一些IC 患者還有可能同時(shí)合并其他下尿路疾病等[34]，加上不同醫(yī)家對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)存在差異，導(dǎo)致治療方法不盡相同。②個(gè)別臨床案例屬于中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)性治療，臨床研究樣本量小，缺乏臨床證據(jù)支持及符合中醫(yī)證候特點(diǎn)的規(guī)范臨床研究。③缺乏反映中醫(yī)特點(diǎn)的病證結(jié)合局部用藥，中醫(yī)藥治療IC 的綜合療法未得到臨床廣泛實(shí)踐。

解決對(duì)策及展望：①規(guī)范IC 中醫(yī)證候認(rèn)識(shí)和治法，以改善患者疼痛等癥狀為中心，開(kāi)展宏觀與微觀相結(jié)合、局部與整體療法相結(jié)合的臨床工作。②加強(qiáng)建立IC 的中醫(yī)藥療效評(píng)價(jià)體系，開(kāi)展多中心、遵循循證醫(yī)學(xué)規(guī)律、符合中醫(yī)證候特點(diǎn)的高質(zhì)量臨床研究。③整體辨證是主體，局部辨病是補(bǔ)充，增強(qiáng)現(xiàn)代科技促進(jìn)中醫(yī)藥診療技術(shù)支持力度，為中醫(yī)藥的研究發(fā)展擴(kuò)展視野，如可加強(qiáng)膀胱鏡的引入，拓寬中醫(yī)診療IC的手段，在膀胱鏡下直接進(jìn)行黏膜Hunner 潰瘍及出血的觀察，亦可給予患者膀胱局部用藥。④應(yīng)重視電針、針灸、拔罐相結(jié)合的多種療法的綜合應(yīng)用，應(yīng)進(jìn)一步深入研究多療法結(jié)合的系統(tǒng)方案，形成針刺規(guī)范、尋找有效經(jīng)穴等，深度挖掘IC 的中醫(yī)藥綜合治療方案內(nèi)涵，分清主次，展現(xiàn)中醫(yī)藥治療IC 的特色和優(yōu)勢(shì)[35]。