楊藝燕,張藝芬

(福建省漳州市醫(yī)院外科監(jiān)護(hù)室,福建 漳州 363000)

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年2月到2022年8月在福建省漳州市醫(yī)院外科ICU進(jìn)行機(jī)械通氣的89例重癥肺炎患者,把患者分為觀察組(45例)與對照組(44例),兩組患者的一般資料對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料對比

納入標(biāo)準(zhǔn):有創(chuàng)機(jī)械通氣時間>24h;年齡40歲～75歲;符合重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn);美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級為Ⅱ級～Ⅲ級;呼吸頻率≥30次/min;患者已簽署知情同意書;本次課題已得到我院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):重要器官功能異常者;患中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;處于嚴(yán)重免疫抑制狀態(tài)者;合并新冠感染者;妊娠與哺乳期婦女。

1.2 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法

所有患者都給予機(jī)械通氣、液體復(fù)蘇、糖皮質(zhì)激素等綜合治療,兩組都給予靜脈注射瑞芬太尼(國藥準(zhǔn)字H20030197,宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,規(guī)格:1mg)2～5 mL/h。對照組:給予靜脈泵注咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20031071,規(guī)格:5mL: 5mg)3～5mL/h持續(xù)治療。觀察組:采用靜脈泵注右美托咪定(國藥準(zhǔn)字H20090248,江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,規(guī)格:2mL: 200μg)3～5mL/h持續(xù)治療。

兩組在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過程中都積極加強(qiáng)護(hù)理干預(yù),根據(jù)患者的生命體征與神志狀態(tài)等調(diào)整藥物整泵入速度。當(dāng)患者出現(xiàn)躁動、血壓升高、人機(jī)對抗、心率增快等情況時,積極進(jìn)行對癥護(hù)理,機(jī)械通氣插管時就使用上述藥物,均持續(xù)使用至拔除氣管導(dǎo)管。使用過程中及時做好以下觀察要點(diǎn):①每間隔2h后,使用躁動鎮(zhèn)靜評定量表(RASS)評估患者狀況,目標(biāo)RASS評分為0～-1分;②每隔4h后,使用重癥監(jiān)護(hù)病房疼痛觀察工具(CPOT評分量表)對患者疼痛狀況進(jìn)行評估,評分≥3分時適當(dāng)調(diào)整藥物劑量,理想評分在0分。③給藥期間密切觀察患者生命體征,及時清理呼吸道分泌物,每日口腔護(hù)理4次。④每日06:00停用鎮(zhèn)靜藥物,實(shí)施鎮(zhèn)靜中斷喚醒;⑤每間隔2h,幫助患者更換臥位,進(jìn)行床上被動運(yùn)動,防止靜脈栓塞和壓瘡情況發(fā)生,定期檢查各種插管是否安置妥善。指導(dǎo)清醒患者進(jìn)行主動關(guān)節(jié)運(yùn)動,每日運(yùn)動3～4次,每次20 min。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)記錄與觀察兩組患者的機(jī)械通氣時間、拔管時間、達(dá)到理想鎮(zhèn)靜時間等指標(biāo)。(2)統(tǒng)計(jì)所有患者在機(jī)械通氣第1天、第2天、第3天進(jìn)行靜息狀態(tài)的疼痛評分,運(yùn)用CPOT評分量表進(jìn)行評分,評分范圍為0分～8分,分?jǐn)?shù)越高疼痛越強(qiáng)。(3)所有患者在機(jī)械通氣第1天、第2天、第3天進(jìn)行RASS評分,+4分為有攻擊性,+3分為非常躁動,+2分為躁動焦慮,+1分為不安焦慮,0分為清醒平靜,-1分為昏昏欲睡,-2分為輕度鎮(zhèn)靜,-3分為中度鎮(zhèn)靜,-4分為重度鎮(zhèn)靜,-5分為昏迷。(4)觀察與觀察兩組患者在機(jī)械通氣期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

選擇SPSS 20.00軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比進(jìn)行描述,組間比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料若符合正態(tài)分布,以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。組間比較進(jìn)行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)為ɑ=0.05。

2 結(jié)果

2.1 機(jī)械通氣時間、拔管時間、達(dá)到理想鎮(zhèn)靜時間對比

觀察組的機(jī)械通氣時間、拔管時間、達(dá)到理想鎮(zhèn)靜時間與對照組對比有顯著縮短(P<0.05)。見表2。

表2 兩組機(jī)械通氣時間、拔管時間、達(dá)到理想鎮(zhèn)靜時間對比(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)

2.2 CPOT評分變化對比

觀察組機(jī)械通氣第1天、第2天、第3天的疼痛CPOT評分與對照組對比都有顯著降低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組機(jī)械通氣不同時間點(diǎn)的疼痛CPOT評分變化對比(分,均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)

2.3 RASS評分對比

觀察組機(jī)械通氣第1天、第2天、第3天的RASS評分都低于對照組(P<0.05),但是都處于鎮(zhèn)靜適度的范圍。見表4。

表4 兩組機(jī)械通氣不同時間點(diǎn)的RASS躁動-鎮(zhèn)靜評分對比(分,均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況對比

觀察組機(jī)械通氣期間的不良反應(yīng)發(fā)生率為11.11%,對照組為18.2%,兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表5。

表5 兩組機(jī)械通氣期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況對比(n)

3 討論

當(dāng)前重癥肺炎在臨床上的發(fā)病人數(shù)比較多,提高了患者的死亡率。并且很多患者年齡較高,各器官存在退行性病變的可能,也易并發(fā)各種癥狀,對于治療的要求比較高[6]。機(jī)械通氣雖具有較好的治療效果,但對患者肺部產(chǎn)生嚴(yán)重刺激,導(dǎo)致機(jī)體其他部位不良生理效應(yīng)較高,需要加強(qiáng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理。瑞芬太尼是目前鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)的藥物之一,主要用于治療急性疼痛,其鎮(zhèn)痛作用隨劑量增加而增加,但大劑量應(yīng)用可能導(dǎo)致較多不良反應(yīng)[7]。而在鎮(zhèn)靜治療中,其主要是讓患者快速進(jìn)入舒適、安靜狀態(tài),起到穩(wěn)定心肺功能作用,促進(jìn)患者的睡眠,可有效減輕負(fù)面情緒,有利于人機(jī)協(xié)調(diào),減少機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。本研究具體對比了觀察分析不同鎮(zhèn)靜藥物(右美托咪定及咪達(dá)唑侖)對重癥肺炎患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效。

本研究顯示觀察組機(jī)械通氣第1天、第2天、第3天的鎮(zhèn)靜RASS評分都低于對照組(P<0.05),但是都處于鎮(zhèn)靜適度的范圍;觀察組機(jī)械通氣期間的不良反應(yīng)發(fā)生率為4.4%,對照組為18.2%,觀察組與對照組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表明不同鎮(zhèn)靜藥物在重癥肺炎患者中的應(yīng)用也具有很好的鎮(zhèn)靜效果,能減少患者的不良反應(yīng)發(fā)生率。重癥肺炎患者由于病情與機(jī)械通氣的雙重影響,易出現(xiàn)焦慮、恐懼等情緒,可導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)氧耗增多與基礎(chǔ)代謝增加等情況。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛能減少其他傷害刺激傳入,減輕患者的應(yīng)激反應(yīng),從而提高患者在機(jī)械通氣治療過程中的安全性與舒適性。咪達(dá)唑侖能通過瑞芬太尼的協(xié)同作用提升鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用,但是咪達(dá)唑侖注射過速和用藥劑量過大均會影響心血管系統(tǒng)功能,誘發(fā)譫妄、呼吸抑制、心動過緩等不良反應(yīng)的發(fā)生,造成機(jī)體的血流動力學(xué)不穩(wěn)定[10]。而右美托咪定可減少藍(lán)斑核神經(jīng)元興奮性,抑制中樞神經(jīng)去甲腎上腺素的釋放,且不會產(chǎn)生明顯的呼吸抑制[11]。右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用不會增加患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn),能夠減輕炎性反應(yīng),對于機(jī)械通氣造成的氣管損傷具有保護(hù)作用[12]。因此右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼效果更佳。

綜上所述,相對于咪達(dá)唑侖,瑞芬太尼聯(lián)合右美托咪定在重癥肺炎患者中的應(yīng)用能提高鎮(zhèn)痛效果,促進(jìn)患者康復(fù),縮短患者的達(dá)到理想鎮(zhèn)靜時間,也具有很好的鎮(zhèn)靜效果,降低患者不良反應(yīng)發(fā)生率。