沈小露,潘明星

(1.廈門弘愛醫(yī)院麻醉科,福建 廈門 361000;2.廈門市第五醫(yī)院麻醉科,福建 廈門 361000)

非插管胸腔鏡手術(shù)麻醉中,保留自主呼吸更加符合加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理理念,能夠提高患者手術(shù)后的康復(fù)速度,而且,有利于圍手術(shù)期阿片類藥物應(yīng)用量的降低,進(jìn)而有效規(guī)避各類潛在不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。本研究以在2021年1月-2022年12月接受非插管胸腔鏡手術(shù)治療的100例患者作為研究樣本,分析了非插管胸腔鏡手術(shù)中無阿片類藥物麻醉方案的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

在2021年1月-2022年12月接受非插管胸腔鏡手術(shù)患者中,抽取60例作為研究樣本,結(jié)合麻醉方案差別進(jìn)行對(duì)照組與觀察組隨機(jī)劃分,均設(shè)定30個(gè)病例,對(duì)照組:男16例,女14例,觀察組:男18例,女12例,對(duì)照組:年齡54～70歲,均值為(61.52±5.42)歲,觀察組:年齡51～74歲,均值為(62.55±5.66)歲,對(duì)照組:ASA分級(jí)I級(jí)2例,ASA分級(jí)Ⅲ級(jí)28例,觀察組:ASA分級(jí)I級(jí)4例,ASA分級(jí)Ⅲ級(jí)26例,對(duì)照組麻醉時(shí)間121～ 166min,均值為(153.55±21.34)min,觀察組麻醉時(shí)間118～171min,均值為(154.13±22.55)min,對(duì)照組手術(shù)時(shí)間92～120min,均值為(113.23±14.23)min,觀察組手術(shù)時(shí)間90～122min,均值為(112.66±15.18)min,基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

雙腔氣管插管全身麻醉為對(duì)照組研究方案,具體操作:分別應(yīng)用0.4μg/kg舒芬太尼、1.0～2.0mg/kg丙泊酚、0.6～1.0mg/kg羅庫溴銨、0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖開展麻醉誘導(dǎo),獲得預(yù)定麻醉深度后給予雙腔氣管插管,確定纖維支氣管鏡位置準(zhǔn)確。手術(shù)期間持續(xù)給予1%～2%七氟醚吸入以及5.0～20.0μg/(kg·h)瑞芬太尼、20.0～30.0mL/h丙泊酚以及靜脈泵注,控制BIS范圍為40～60,結(jié)合術(shù)中情況給予0.15 mg/kg羅庫溴銨間斷靜脈注射,手術(shù)完成前半小時(shí)內(nèi)使用肌松藥,縫合完成前停止七氟醚和瑞芬太尼用藥,術(shù)后停止丙泊酚用藥。觀察組實(shí)施方案為無阿片類藥物麻醉誘導(dǎo)后喉罩保留自主呼吸麻醉,具體操作:送入手術(shù)室后,給予50.0mg氟比洛芬酯靜脈滴注,15min內(nèi)快速輸入0.5μg/kg 負(fù)荷劑量的鹽酸右美托咪定,隨后給藥速度控制為0.2μg/(kg·h),并持續(xù)至手術(shù)完成。麻醉誘導(dǎo)前面罩給氧去氮,配合1.0mg/kg利多卡因和1.0～2.0mg/kg丙泊酚靜脈注射,進(jìn)入睡眠狀態(tài)后,控制BIS范圍為40～60,置入 Supreme 喉罩,若患者通氣不良或是喉罩插入難度較大,調(diào)整為氣管插管,并將這部分患者剔除研究方案?；颊咝g(shù)中維持自主呼吸狀態(tài),七氟醚持續(xù)吸入,氧流量控制為每分鐘4～6L,最低肺泡濃度達(dá)到2.0以上并持續(xù)2min后,可以判斷為獲得預(yù)定麻醉效果,協(xié)助患者將體位調(diào)整為側(cè)臥位,并在纖維支氣管鏡輔助下對(duì)喉罩位置進(jìn)行檢查,確保其與聲門準(zhǔn)確對(duì)接。手術(shù)期間對(duì)七氟醚吸入濃度和氣體流量進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié),確保呼吸頻率(RR)控制為每分鐘30次以內(nèi),七氟醚MAC在0.7以上,控制BIS范圍為40～60,術(shù)中逐步增加吸入七氟醚的濃度,降低患者嗆咳和縱隔擺動(dòng)發(fā)生率。手術(shù)切皮之前對(duì)切口位置進(jìn)行局部浸潤(rùn)處理,胸腔鏡輔助下在肺部表面噴灑局部麻醉藥并開始手術(shù)治療。手術(shù)完成后停止吸入七氟醚并提高新鮮氣體輸入量,配合靜脈滴注0.25mg托烷司瓊和50.0mg氟比洛芬酯,如有需要可給與0.5～1.0mg/kg丙泊酚,以降低蘇醒期躁動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)治療指標(biāo)、麻醉作用與手術(shù)視野情況、圍術(shù)期不良反應(yīng)、術(shù)后惡心嘔吐情況。

(1)手術(shù)治療指標(biāo)。記錄蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間和出院時(shí)間,對(duì)不同麻醉方案下,各個(gè)組別患者的手術(shù)治療情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,以此為依據(jù)評(píng)估不同麻醉方案的恢復(fù)情況。

(2)麻醉作用與手術(shù)視野情況。麻醉效果評(píng)估標(biāo)準(zhǔn):良好麻醉且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定為1分,麻醉效果不理想,需追加麻醉藥物,血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)出現(xiàn)改變?yōu)?分,麻醉不理想,術(shù)中明顯體動(dòng),需要特殊處理為3分,無法順利完成手術(shù),或是術(shù)中需要調(diào)整為其他麻醉方式,影響手術(shù)進(jìn)程為4分。手術(shù)視野情況評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):達(dá)到滿意的術(shù)野暴露效果為1分,肺塌陷不理想但術(shù)野范圍比較清晰,不影響手術(shù)進(jìn)程為2分,手術(shù)視野暴露和肺塌陷不理想,需要中斷手術(shù)為3分,因術(shù)野質(zhì)量影響而無法進(jìn)行手術(shù)治療為4分。

(3)圍術(shù)期不良反應(yīng)。記錄術(shù)中嗆咳、低氧血癥、二氧化碳蓄積、術(shù)中心血管事件、術(shù)后呼吸抑制、皮膚瘙癢、頭暈和躁動(dòng)等情況,對(duì)不同麻醉方案下,各個(gè)組別患者的圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行計(jì)算分析,結(jié)合數(shù)據(jù)研究結(jié)果判斷不同麻醉方法的安全性。

(4)術(shù)后惡心情況。統(tǒng)計(jì)分析0～1h、1～6h、6～12h、12～24h時(shí)間點(diǎn)不同組別患者的惡心癥狀發(fā)生情況,若單個(gè)時(shí)間段內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)惡心癥狀,僅記錄1次,對(duì)于癥狀嚴(yán)重的患者,需通過藥物控制癥狀。

(5)術(shù)后嘔吐情況。統(tǒng)計(jì)分析0～1h、1～6h、6～12h、12～24h時(shí)間點(diǎn)不同組別患者的嘔吐癥狀,包括嘔吐和干嘔兩種表現(xiàn),單個(gè)時(shí)間段內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)嘔吐和干嘔癥狀,僅記錄1次,對(duì)于癥狀嚴(yán)重的患者,需通過藥物控制癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 不同組別患者手術(shù)治療指標(biāo)比較

預(yù)定麻醉方案應(yīng)用后,觀察組患者的蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間和出院時(shí)間都比對(duì)照組更短(P<0.05)。如表1所示。

表1 不同組別患者手術(shù)治療指標(biāo)比較

2.2 不同組別麻醉效果和手術(shù)視野暴露滿意度評(píng)分比較

預(yù)定麻醉方案應(yīng)用后,觀察組患者的麻醉效果和手術(shù)視野暴露滿意度評(píng)分均低于對(duì)照組,說明其麻醉效果和手術(shù)視野暴露滿意度均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。如表2所示。

表2 不同組別麻醉效果和手術(shù)視野暴露滿意度評(píng)分比較(n,%)

2.3 不同組別患者圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率比較

預(yù)定麻醉方案應(yīng)用后,觀察組患者的術(shù)中嗆咳、低氧血癥、二氧化碳蓄積、術(shù)中心血管事件、術(shù)后呼吸抑制、皮膚瘙癢、頭暈和躁動(dòng)等發(fā)生率均比對(duì)照組更低(P<0.05)。如表3所示。

表3 不同組別患者圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率比較(n,%)

2.4 不同組別各時(shí)點(diǎn)惡心發(fā)生情況比較

惡心發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)證實(shí),觀察組共計(jì)8例出現(xiàn)惡心癥狀,且發(fā)生時(shí)間普遍在手術(shù)6h以后,惡心發(fā)生例數(shù)少于對(duì)照組,且發(fā)生時(shí)間更晚,分析數(shù)據(jù)差異符合統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。如表4所示。

表4 不同組別各時(shí)點(diǎn)惡心發(fā)生情況比較(n,%)

2.5 不同組別各時(shí)點(diǎn)嘔吐發(fā)生情況比較

觀察組共計(jì)6例出現(xiàn)嘔吐癥狀,且發(fā)生時(shí)間均在手術(shù)6h以后,嘔吐發(fā)生例數(shù)和止吐藥物治療例數(shù)均少于對(duì)照組,分析數(shù)據(jù)差異符合統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。如表5所示。

表5 不同組別各時(shí)點(diǎn)嘔吐發(fā)生情況比較

3 討論

保留自主呼吸的非插管胸腔鏡手術(shù)是一種比較理想的操作治療方法,對(duì)于并發(fā)嚴(yán)重肺部疾病患者,或是常規(guī)雙腔氣管插管麻醉耐受性較差的患者而言,這一治療方法的效果比較理想,能規(guī)避相關(guān)禁忌癥或是高危因素的影響,實(shí)現(xiàn)肺功能保護(hù)的目標(biāo)[3-4]。雖然這一麻醉方法仍然存在一定的爭(zhēng)議性,但非插管胸腔鏡手術(shù)仍然表現(xiàn)出了較高的應(yīng)用價(jià)值,可提高患者疾病恢復(fù)速度,治療后住院時(shí)間更短,這也有利于減輕患者及其家庭的醫(yī)療壓力。阿片類藥物是一種鎮(zhèn)痛效果比較理想的藥物類型,但該類藥物也會(huì)帶來呼吸抑制、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等一系列并發(fā)癥問題。

手術(shù)期間麻醉醫(yī)師需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)生命體征指標(biāo),提高其循環(huán)和呼吸系統(tǒng)的穩(wěn)定性,加強(qiáng)與手術(shù)醫(yī)師的溝通交流,參考不同的手術(shù)操作程序和環(huán)節(jié),在切皮、游離主支氣管周圍、清掃淋巴結(jié)、沖洗胸腔、吸痰張肺等相應(yīng)程序中,隨時(shí)調(diào)節(jié)麻醉深度,降低術(shù)中體動(dòng)和嗆咳發(fā)生率[5-8]。同時(shí),手術(shù)治療過程中,若手術(shù)醫(yī)師可以獲得比較理想檢查肺葉坍陷情況的操作視野,則能夠動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者肺葉隨自主呼吸活動(dòng)情況,避免影響手術(shù)的順利進(jìn)行。手術(shù)完成前,麻醉醫(yī)師需手控膨肺促使塌陷的肺復(fù)張,降低術(shù)后肺不張風(fēng)險(xiǎn)?；颊咝g(shù)后恢復(fù)自主意識(shí)狀態(tài)后,告知其通過深呼吸的方式促進(jìn)自主呼吸功能的恢復(fù),對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重二氧化碳蓄積表現(xiàn)的患者,通過血?dú)庵笜?biāo)檢查確定生理狀態(tài)[9]。對(duì)于自述存在不適感的患者,說明其鎮(zhèn)痛效果比較理想,且未見氣胸、胸腔積液、肺不張等手術(shù)并發(fā)癥問題。研究證實(shí),患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定性良好,未發(fā)生心血管不良事件,沒有額外增加風(fēng)險(xiǎn)問題。

從麻醉安全性分析來看,盡管吸入麻醉的方式可能會(huì)給患者造成一定的術(shù)后惡心、嘔吐等不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn),但是,阿片類藥物麻醉患者的麻醉不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)也并非很高,無阿片類藥物麻醉則能夠進(jìn)一步避免惡心、嘔吐風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)而降低止吐藥物應(yīng)用率[10-11]。同時(shí),無阿片藥物麻醉技術(shù)也有助于患者炎癥反應(yīng)發(fā)生率降低,進(jìn)而促進(jìn)其胃腸道功能的改善。

本研究的局限性表現(xiàn)在:無阿片類藥物麻醉豎脊肌平面阻滯的麻醉方案是否可以獲得比較理想的鎮(zhèn)痛效果和鎮(zhèn)痛強(qiáng)度,仍然有待于進(jìn)一步評(píng)估;研究所選樣本數(shù)量仍然較少,所得結(jié)論代表性較低,因而仍然需要進(jìn)一步的大樣本分析研究加以佐證。

綜上所述,非插管胸腔鏡手術(shù)患者給予無阿片類藥物麻醉方案,可以獲得更好的麻醉效果,保證理想的手術(shù)視野,有利于降低患者圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率,提高患者的術(shù)后恢復(fù)速度。