潘 群

(銅仁市人民醫(yī)院,貴州 銅仁 554300)

連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)屬于一種臨床較為常用的治療方案,模仿腎小球的濾過原理,通過兩種方式即對流和彌散來達到清除溶質的目的。目前CRRT治療常用于急慢性腎衰竭、多器官功能障礙、嚴重電解質紊亂、酸堿代謝失衡等,可以有效提高血液凈化的生物相容性。臨床實踐表明,連續(xù)腎臟替代治療期間配合抗凝劑,可以保證血管良好的穩(wěn)定性,并根據患者凝血過程明確抗凝劑的選擇[1]。普通肝素和低分子肝素雖然可以改善患者臨床表現,但也會在應用期間導致患者出血的風險進一步增加,進而出現肝素誘導性血小板減少癥 (heparin-induced thrombocytopenia,HIT)[2]。枸櫞酸抗凝(regional citrate anticoagulation,RCA)技術因具備抗凝效果好、出血并發(fā)癥少、預期壽命長等多項優(yōu)點,已逐步被業(yè)界公認為能替代肝素的新一代抗凝技術,能維持患者機體內部酸堿值和水電解質平衡[3]?；诖?本研究對2021年11月～2022年11月連續(xù)性腎臟替代治療患者60例進行枸櫞酸抗凝,觀察其臨床應用價值,具體研究內容如下所示。

1 對象資料與方法

1.1 對象資料

回顧性分析我院2021年11月～2022年11月連續(xù)性腎臟替代治療患者60例,根據治療方式差異對患者進行分組研究。觀察組與對照組患者在一般資料比較,無統計學差異,觀察組男18例,女12例,年齡31～83歲,平均年齡(61.25±8.67)歲;對照組男17例,女13例,年齡32～83歲,平均年齡(61.89±8.95)歲。兩組一般資料比較無統計學意義(P>0.05),均衡可比。納入標準:①臨床資料完整;②依從性較好者;③患者均簽署知情同意書。排除標準:①意識不清者;②嚴重肝功能衰竭者;③存在難以糾正的持續(xù)低氧血癥(PaO2<60mmHg)。

1.2 方法

對照組實施低分子肝素抗凝治療,治療前先用無菌生理鹽水2500mL對管路、濾器進行沖洗,當完成對管路以及濾器有效沖洗之后就可以給予患者低分子肝素進行治療,肝素劑量的使用則是應該以60～80IU/kg為主,實現首劑靜脈注射之后就可以將藥物劑量進行相應調整,具體可以將其調整為每4～6h給予30～40IU/kg追加靜脈注射,對于患者臨床治療時間而言,整個治療時間越長,給予患者追加的劑量也將出現逐漸減少的趨勢,具體可以根據APTT的方式調整整個用藥劑量。

觀察組實施枸櫞酸抗凝治療,血液凈化開始初始靜脈血流速度設置為每分鐘120mL～200mL,之后可以自患者透析管路動脈端的方式進行枸櫞酸鈉治療,具體可以在機體內部輸入4%枸櫞酸鈉,用藥速度應以血流量1.5倍的方式開始進行,之后可以根據透析過程實際血流量將用藥劑量進行相應調整,同時靜脈端或外周靜脈輸注10%葡萄糖酸鈣,輸注為每小時10mL～20mL,結合患者體內總血鈣離子水平及濾器連接后的血清或游離血清鈣水平,調整枸櫞酸與鈣劑離子結合的速度,在此期間需要控制患者機體內部的游離鈣離子濃度,可以將其濃度設置為1.0～1.35mmol/L,同時也需要控制體外循環(huán)游離鈣離子的濃度,應以每0.25～0.35mmol/L為主,整個操作直至血液凈化結束,完成以上操作即可以確保枸櫞酸抗凝治療順利完成。

1.3 觀察指標

①治療前后在血氣指標檢測期間需要采集患者的肘靜脈血進行檢測,采集血液之后采用電解質分析儀進行常規(guī)檢測,其中Na+正常值為136～145mmol/L、iCa2+正常值為1.15～1.35mmol/L、HCO3-正常值為22～27mmol/L;②治療前后在采集患者清晨空腹靜脈血之后可以進行相關指標比較,采用日立7020型全自動生化分析儀檢測尿素氮(BUN)指標,正常為7.8mmol/L、肌酐(SCr)指標,正常為44～133μmol/L,活化部分凝血酶原時間(APTT)指標,正常為32.8～40.3s、血小板指標,正常為(100～300)×109/L;③觀察患者治療期間出血事件發(fā)生率。

1.4 統計學評析

應用SPSS 24.0,計量資料(若呈非正態(tài)分布則以中位數表示)予表示,采用t檢驗,計數資料則行(%)表示,采用χ2檢驗,當P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血氣指標較

治療前,兩組Na+、iCa2+、HCO3-指標相比,無統計學差異(P>0.05),治療后觀察組Na+、HCO3-指標高于對照組,iCa2+指標低于對照組,有統計學差異(P<0.05),見表1。

表1 血氣指標比較

2.2 肌酐、尿素氮、血小板與APTT指標比較

治療前,兩組肌酐、尿素氮、血小板與APTT指標無統計學差異(P>0.05),治療后觀察組肌酐、尿素氮指標均低于對照組,對照組 APTT長于觀察組,血小板低于觀察組,有統計學差異(P<0.05),見表2。

表2 肌酐、尿素氮、血小板與APTT指標比較

2.3 出血事件發(fā)生率比較

經本次研究發(fā)現,治療后觀察組出血事件發(fā)生率低于對照組(P<0.05),如表3。

3 討論

連續(xù)性腎臟替代治療模仿腎小球的濾過原理應用于腎臟疾病、多器官功能衰竭等疾病的危重搶救,可以有效改善患者的各項臨床表現。在患者疾病治療期間,CRRT通過建立體外血液循環(huán)進行持續(xù)、長時間的治療,在此期間對患者進行安全有效的抗凝至關重要[4]。若患者在臨床存在抗凝不充分的情況發(fā)生,就容易導致患者出現體外循環(huán)凝血,被動結束CRRT治療的情況,而一旦發(fā)生過度抗凝將會導致患者出現嚴重出血現象[5]。肝素抗凝對于凝血機制障礙患者不適用,死亡風險往往較高,影響藥物治療安全性[6]。在實際臨床應用中,血栓、栓塞性疾病等需常規(guī)使用肝素抗凝或尿激酶溶栓,透析過程中再次使用或增加劑量導致患者出血風險明顯增加。

抗凝治療期間,要想進一步提升臨床治療效果,就需要動態(tài)調整患者的具體治療方案,以提升藥物治療效果[7]。枸櫞酸抗凝在臨床屬于一種新型血管抗凝藥方式,枸櫞酸會與機體循環(huán)管路血液中鈣離子合成,從而形成枸櫞酸鈣。枸櫞酸抗凝被用于連續(xù)性腎臟替代治療中可以獲得較好的效果,并且已在臨床廣泛使用,連續(xù)靜脈輸入枸櫞酸可以達到很好的抗凝效果,特別是對于嚴重凝血功能障礙、肝素藥物誘導造成原發(fā)性血小板減少癥患者,但RCA抗凝會引起低鈣血癥,這種并發(fā)癥的發(fā)生較危險。當患者治療后出現低鈣血癥則表明患者出現嚴重的不良事件,而這種低鈣血癥的情況在應用枸櫞酸作為抗凝類藥物治療中并不嚴重,由于正常人枸櫞酸代謝主要通過肝、腎、肌肉組織等各種器官和其他組織細胞,肝功能發(fā)育不全和心臟組織血流灌注不足等患者體內枸櫞酸代謝相對緩慢[8]。

對于患者枸櫞酸抗凝治療期間常見不良反應,其中酸堿失衡和電解質紊亂會影響患者的治療效果,主要是由于大劑量使用枸櫞酸,可以導致患者機體內部枸櫞酸離子蓄積增高,枸櫞酸離子轉化產物為游離枸櫞酸鈣或碳酸氫鈉,故腎代謝性堿中毒患者發(fā)生率較高。在臨床使用高壓過濾器可以適當提高過量枸櫞酸藥物的使用情況,以及在與化學配合物配合期間可以實現有效去除率的目標,進而減少過量枸櫞酸攝入,以及降低過量枸櫞酸代謝物積累給患者機體內部帶來潛在的負面影響,若患者在治療期間將會伴有枸櫞酸鈉蓄積與代謝性酸中毒的情況發(fā)生,患者所表現的鈣比值也同時可能會出現升高的趨勢,為改善這一情況就需要及時減少枸櫞酸藥物輸注的速度或數量,通過改變抗凝方法的方式可以提升治療效果[9]。此外,電解質紊亂也是枸櫞酸抗凝治療的一種副作用,包括低鈣血癥和嚴重高鈉血癥,隨著近年來科技的巨大進步,鈣離子監(jiān)測也逐步成為可以獨立進行的臨床常規(guī)檢查,全面監(jiān)測各種鈣離子功能紊亂問題并同時提供臨床對癥治療。有效、安全的體外循環(huán)抗凝是實現連續(xù)性腎臟替代治療的重要方法。枸櫞酸具有明顯的抗凝作用,無出血風險,生物相容性好、安全性更高。

綜上所述,枸櫞酸可在體外循環(huán)中長期維持抗凝作用,對體內凝血系統影響不大,可廣泛用于各種出血風險大、活動性出血危重癥患者的治療。連續(xù)性腎臟替代治療中應用枸櫞酸抗凝效果更好,安全性高。