徐蔚, 高甜甜, 李明樾, 劉祥峻, 趙文靜

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 1. 麻醉科, 2. 重癥醫(yī)學(xué)科, 江蘇 徐州 221006)

由于吸煙、環(huán)境污染等因素的影響,肺癌患者逐年增多,在過去的幾十年中一直都是最常見的癌癥之一[1]。肺癌的主要治療方法是手術(shù),尤其在疾病的早期階段[2],根治性肺葉切除術(shù)較為常用[3]。然而,肺葉切除術(shù)減小了肺部容積并降低了肺血流,再加上術(shù)中氣管插管、手術(shù)操作等影響,可能導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生肺部感染等并發(fā)癥,造成患者住院時(shí)間延長(zhǎng),預(yù)后較差,甚至威脅生命[4]。

系統(tǒng)性免疫炎癥指數(shù)(systemic immune inflammation index,SII)是一種新發(fā)現(xiàn)的免疫和炎癥指標(biāo),研究表明,其對(duì)感染性并發(fā)癥具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值,且成本低,無(wú)創(chuàng)易獲取[5]。前白蛋白是營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能的敏感指標(biāo),其生物半衰期很短,與感染有一定的相關(guān)性[6]。目前,關(guān)于SII和前白蛋白與肺癌術(shù)后肺部感染之間的相關(guān)性尚不清楚。因此,本研究收集了2017年1月至2021年12月收治的肺癌行單一肺葉切除手術(shù)的患者資料,擬評(píng)估SII、前白蛋白對(duì)肺癌術(shù)后肺部感染的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 病例與方法

1.1 病例

選擇2017年1月至2021年12月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院胸外科收治的肺癌行胸腔鏡下單一肺葉切除術(shù)治療的患者,共1 025例。根據(jù)術(shù)后是否感染分為感染組和非感染組,其中,感染組108例,非感染組917例。納入標(biāo)準(zhǔn):① 肺癌的診斷符合中國(guó)原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2015年版)[7],并且具有手術(shù)治療指征;② 手術(shù)方式為胸腔鏡下單一肺葉切除術(shù),外加淋巴結(jié)清掃;③ 年齡均大于18歲。排除標(biāo)準(zhǔn):① 手術(shù)前采取其他方式進(jìn)行治療,包括放療、化療或使用免疫抑制劑;② 入院前2周內(nèi)有其他感染病史;③ 曾有血液系統(tǒng)疾病或自身免疫系統(tǒng)疾病;④ 既往有惡性腫瘤病史或合并多種惡性腫瘤;⑤ 既往有心、肝、腎等方面的疾病并伴有嚴(yán)重功能不全;⑥ 臨床資料不全。本研究已獲得徐州醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)的批準(zhǔn),患者簽署知情同意書(倫理審批號(hào):XYFY2022-KL096-01)。

肺部感染診斷參考中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018年版)制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[8]:綜合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、胸部影像學(xué)變化以及病原菌培養(yǎng),術(shù)前不存在感染,術(shù)后出現(xiàn)體溫>38 ℃、白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L或<4×109/L、肺部X線或CT檢查(出現(xiàn)新的浸潤(rùn)或浸潤(rùn)灶面積擴(kuò)大)以及痰培養(yǎng),3項(xiàng)及以上異常即診斷為肺部感染。

1.2 方法

收集患者資料,包括性別、年齡、身高、體重、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Aneshesiologists,ASA)體格情況分級(jí)(簡(jiǎn)稱ASA分級(jí))、基礎(chǔ)疾病史(糖尿病、高血壓、腦卒中、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、慢性阻塞性肺疾病)、吸煙史、胸腔引流量、腫瘤部位、腫瘤最大徑、病理類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM分期、手術(shù)時(shí)間,術(shù)后24 h內(nèi)白蛋白、白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血紅蛋白、前白蛋白、紅細(xì)胞分布寬度以及SII(SII=中性粒細(xì)胞×血小板/淋巴細(xì)胞)。

ASA分級(jí)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[9]:Ⅰ級(jí),正?；颊?Ⅱ級(jí),全身性疾病輕度患者;Ⅲ級(jí),全身性疾病重度患者;Ⅳ級(jí),全身性疾病重度患者,威脅生命;Ⅴ級(jí),瀕死患者,不手術(shù)預(yù)計(jì)無(wú)法生存;Ⅵ級(jí),腦死亡患者。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 感染組和非感染組臨床資料比較

1 025例肺癌患者中,108例(10.5%)術(shù)后出現(xiàn)肺部感染;與非感染組相比,感染組ASA分級(jí)、TNM分期、白細(xì)胞水平和SII值更高,合并糖尿病史更多,手術(shù)時(shí)間和腫瘤最大徑更長(zhǎng),白蛋白和前白蛋白水平更低(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較 n(%),M(Q1,Q3)

2.2 多因素Logistic回歸分析肺癌術(shù)后肺部感染的相關(guān)因素

將“2.1”差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素Logistic回歸分析,所有納入分析中的指標(biāo)方差膨脹系數(shù)均<5,指標(biāo)間無(wú)多重共線性。結(jié)果顯示,糖尿病、手術(shù)時(shí)間、前白蛋白和SII是肺癌患者術(shù)后發(fā)生肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P均<0.05)。見表2。

表2 肺部感染影響因素的多因素Logistic回歸分析

2.3 SII和前白蛋白單獨(dú)及其聯(lián)合對(duì)肺癌術(shù)后肺部感染的預(yù)測(cè)價(jià)值

SII預(yù)測(cè)肺癌術(shù)后肺部感染發(fā)生的AUC為0.705,截?cái)嘀禐? 472.44;前白蛋白的AUC為0.626,截?cái)嘀禐?35 mg/L,而SII聯(lián)合前白蛋白預(yù)測(cè)肺部感染發(fā)生的AUC為0.751,敏感度為50.9%,特異性為86.0%,優(yōu)于單一指標(biāo)對(duì)肺癌術(shù)后肺部感染的診斷預(yù)測(cè)價(jià)值。見圖1、表3。

圖1 前白蛋白和SII以及兩者聯(lián)合的ROC曲線

表3 前白蛋白、SII及兩者聯(lián)合對(duì)肺癌術(shù)后肺部感染的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

肺部感染是術(shù)后較常見的并發(fā)癥,可致患者短期甚至長(zhǎng)期預(yù)后不佳,嚴(yán)重者可致死[10]。李玉敏等[11]研究發(fā)現(xiàn),血糖升高致免疫功能受損,促進(jìn)病原菌生長(zhǎng),導(dǎo)致傷口愈合較差,術(shù)后更易發(fā)生肺部感染。本研究發(fā)現(xiàn),肺癌患者術(shù)前有基礎(chǔ)病史糖尿病者更易發(fā)生術(shù)后感染;此外,患者經(jīng)過較長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)后發(fā)生肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)也增加,分析原因可能有多種,包括術(shù)中麻醉藥尤其是肌松藥的使用,麻醉機(jī)通氣時(shí)間較長(zhǎng)導(dǎo)致肺膨脹不全,纖毛輸送功能降低等[12]。

本研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后24 h內(nèi),與非感染組相比,感染組SII值更高,而前白蛋白水平更低。SII由中性粒細(xì)胞、血小板、淋巴細(xì)胞計(jì)算而得,中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞屬于白細(xì)胞,中性粒細(xì)胞反映疾病進(jìn)展中的炎癥狀態(tài),淋巴細(xì)胞代表免疫調(diào)節(jié),在應(yīng)激環(huán)境下,中性粒細(xì)胞去邊緣化和淋巴細(xì)胞凋亡在機(jī)體免疫防御系統(tǒng)中起著重要作用[13-14]。血小板經(jīng)激活后可釋放多種細(xì)胞因子、趨化因子等,與白細(xì)胞協(xié)同調(diào)節(jié)免疫,從而發(fā)揮抗炎作用;相對(duì)于未出現(xiàn)炎癥反應(yīng)的患者,出現(xiàn)炎癥反應(yīng)的患者血小板水平更高[15-16]。在感染發(fā)生前識(shí)別肺部感染高?；颊邔?duì)于采取措施加強(qiáng)預(yù)防至關(guān)重要,甚至對(duì)預(yù)防性抗生素的使用也至關(guān)重要。SII由于其簡(jiǎn)單、計(jì)算方便和價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn),已成為反映宿主炎癥和免疫狀態(tài)相對(duì)較好的生物學(xué)標(biāo)志物[13]。SII值高提示免疫能力低或炎癥程度高,表明機(jī)體處于促炎狀態(tài),可以全面地反映體內(nèi)炎癥和外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化,能夠預(yù)測(cè)感染的發(fā)生[17]。Adiguzel等[13]研究表明,腦卒中患者SII值在發(fā)病第1天顯著增高,SII值越高肺部感染發(fā)生率越高。另有研究指出,感染革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌不同細(xì)菌的患者SII值均高于未感染患者,這表明SII有助于早期診斷患者細(xì)菌感染[18]。本研究結(jié)果顯示,SII對(duì)肺癌術(shù)后肺部感染具有一定的診斷價(jià)值,SII值越高,肺癌術(shù)后肺部感染發(fā)生的可能性越大,提示機(jī)體的炎癥反應(yīng)與術(shù)后發(fā)生感染性并發(fā)癥相關(guān)[19]。此外,患者營(yíng)養(yǎng)狀況也與感染相關(guān),營(yíng)養(yǎng)不良可能造成患者代謝紊亂,致患者易受到病原體的侵害,因此,感染是營(yíng)養(yǎng)不良患者最常見的術(shù)后并發(fā)癥之一[19]。前白蛋白是一種小蛋白,與白蛋白相比,半衰期更短(平均2.5 d),更有助于檢測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況的急性變化[20]。在急性炎癥、感染或創(chuàng)傷條件下,前白蛋白水平降低,對(duì)感染性并發(fā)癥具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值[21-22]。

本研究結(jié)果顯示,SII、前白蛋白是肺癌術(shù)后肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,兩者與感染具有一定的相關(guān)性;SII、前白蛋白預(yù)測(cè)肺癌術(shù)后肺部感染的AUC分別為0.705、0.626,提示前白蛋白診斷價(jià)值較弱,SII對(duì)肺癌術(shù)后肺部感染具有一定的診斷價(jià)值,可及時(shí)預(yù)測(cè)肺部感染情況。然而SII易受患者血液系統(tǒng)疾病等因素的影響[23],因此,本研究將SII與前白蛋白兩者結(jié)合,結(jié)果顯示其聯(lián)合的AUC為0.751,優(yōu)于單一指標(biāo)預(yù)測(cè)。由此本研究建議將SII與前白蛋白聯(lián)合對(duì)肺癌患者術(shù)后肺部感染進(jìn)行預(yù)測(cè),減少抗生素濫用,改善患者預(yù)后。兩者聯(lián)合時(shí)特異度較高,提高了預(yù)測(cè)肺部感染的準(zhǔn)確性,降低了誤診率,但敏感度較單一指標(biāo)有所降低。

本研究為回顧性研究,具有一定的局限性:首先,僅探討了SII與前白蛋白對(duì)行單一肺葉切除手術(shù)的肺癌患者術(shù)后肺部感染的預(yù)測(cè)價(jià)值,而沒有對(duì)行肺段或者行多個(gè)肺葉切除的其他手術(shù)方式的肺癌患者進(jìn)行研究;其次,未包括對(duì)其他炎癥指標(biāo)的評(píng)價(jià),如C反應(yīng)蛋白、白介素等,未進(jìn)行指標(biāo)間比較;第三,由于收集數(shù)據(jù)時(shí)部分?jǐn)?shù)據(jù)的缺失等原因,導(dǎo)致研究具有一定的偏倚。因此,后續(xù)有待進(jìn)一步研究。

綜上所述,SII和前白蛋白與肺癌術(shù)后肺部感染相關(guān),二者聯(lián)合預(yù)測(cè)對(duì)肺癌患者術(shù)后并發(fā)肺部感染有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值,SII值越高及前白蛋白水平越低時(shí),肺癌術(shù)后肺部感染發(fā)生的可能性越大。