余穎秀,歐鐳穎,黃春梅,秦 敏

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣東 廣州 510405;2.中山市火炬高技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,廣東 中山 528400;3.廣東省第二中醫(yī)院,廣東 廣州 510095)

良性前列腺增生癥(Benign prostatic hyperplasia,BPH)是一種常見的下尿路梗阻性疾病,多見于中老年男性。據(jù)統(tǒng)計,目前全球60歲男性超過50%以上患有BPH且其發(fā)病率隨著年齡的增長而增加,80歲時達80%以上[1]。BPH主要表現(xiàn)為尿頻、夜尿多與進行性排尿困難等。如果不進行長期規(guī)范化治療,往往導(dǎo)致排尿異常、尿路梗阻等并發(fā)癥,甚至腎功能衰竭,嚴重損害患者的生殖健康[2]。近年來,隨著中國人口老齡化,BPH患者數(shù)量遞增,亟須高度重視。針灸是中醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)療法,具有簡便、有效、無毒、價格低與副作用少等優(yōu)點[3],相關(guān)研究表明,針刺可有效改善患者前列腺血流速度,以此減輕尿道梗阻癥狀[4]。其中飛針療法治療泌尿生殖系統(tǒng)疾病療效突出[5],已成為泌尿生殖系統(tǒng)疾病治療的新方向,但目前尚缺乏足夠的研究。嶺南背針是廣東省非物質(zhì)文化遺產(chǎn)——嶺南飛針的一部分,具有通督助陽、宣通陽氣等特點[6],尤其適用于陽虛證的治療。本研究通過嶺南背針治療腎陽虧虛型BPH,取得了良好療效,報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2021年12月—2022年8月廣東省第二中醫(yī)院針康科、泌尿外科門診和病房明確診斷BPH的患者84例,按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組,各42例。其中觀察組前列腺增生分度Ⅰ度1例,Ⅱ度31例;對照組Ⅰ度1例,Ⅱ度29例。試驗過程中對照組脫落3例,觀察組脫落2例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究遵照《赫爾辛基宣言》進行,所有受試者均知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《良性前列腺增生癥中西醫(yī)結(jié)合多學(xué)科診療指南》[7](2022版)擬定:①50歲以上男性,有以下癥狀:排尿困難、尿頻增加、尿線細與尿痛等;②肛門指診:前列腺體積增大、中央溝變淺或消失;③超聲檢查:前列腺體積超過25 mL;④尿流率檢查:當(dāng)尿量>150 mL時,最大尿流率(Qmax)<18 mL/s;⑤國際前列腺癥狀評分(IPSS)>5分且≤19分。符合上述癥狀,輔助檢查2項及以上為陽性者即可診斷。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照《良性前列腺增生癥中西醫(yī)結(jié)合多學(xué)科診療指南》[7](2022版)中腎陽虧虛證擬定。主癥:排尿無力,尿后余瀝,夜尿頻多;次癥:頭暈耳鳴,腰酸腰痛、肢寒怕冷;舌脈:舌淡紅,苔薄白,脈細無力。具備主癥,包括1種或多種次癥,符合舌脈象,即可確診。

1.3 納入標準

①符合上述中西醫(yī)診斷標準;②年齡55～75歲;③1個月內(nèi)未服用過任何影響排尿的藥物;④患病時間≥3個月;⑤認知能力正常、生命體征穩(wěn)定和精神狀態(tài)良好,能配合治療者;⑥自愿參加本試驗并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①排除尿道口狹窄、尿路感染、包莖與陰莖腫瘤等;②懼針或?qū)︶樉哌^敏者;③患有無法配合治療的精神疾病或認知障礙者;④正在參加其他臨床試驗或中途退出試驗者;⑤針刺部位皮膚破潰者。

1.5 剔除、脫落標準

①不遵守治療方案治療者;②依從性差,不配合治療者;③中途退出試驗者;④在治療期間因各種原因無法繼續(xù)治療者。所有脫落病例均不納入結(jié)果的統(tǒng)計學(xué)分析。

2 治療方法

2.1 對照組

常規(guī)針刺治療。根據(jù)“十三五”教材《針灸治療學(xué)》[8]良性前列腺增生癥針刺治療處方,取穴:氣海、中極、水道、三陰交與列缺?；颊哐雠P位,穴位及醫(yī)生雙手進行常規(guī)消毒,采用針灸針(環(huán)球牌,江蘇環(huán)球針灸器械有限公司,規(guī)格:0.30 mm×40 mm)常規(guī)刺入,得氣后行補法,留針30 min。1次/d,每周5次,1周為1個療程,共治療4個療程。

2.2 觀察組

采用嶺南背針治療。取穴:以督脈為正中線,督脈旁開3至5寸為兩條旁線。從上到下分為上、中與下三焦區(qū)[9]。具體定位:①上焦區(qū):從后發(fā)際至第7胸椎,本區(qū)后正中線上每隔3寸取一穴,左右旁開3至5寸各取一穴,3針一組;②中焦區(qū):從第7胸椎至第12胸椎,本區(qū)后正中線上每隔3寸取一穴,左右旁開3至5寸各取一穴,3針一組;③下焦區(qū):從第1腰椎至骶尾部,本區(qū)后正中線上每隔3寸取一穴,左右旁開3至5寸各取一穴,3針一組。若下焦病則在后正中線上每隔1寸再加一組。在具體選穴治療上,對于腎陽虧虛型BPH患者,主要選用下焦區(qū)。針刺操作:患者取俯臥位,充分暴露腰骶部,采用75%的乙醇(廣東省廣寧縣順寧葡萄糖藥業(yè)有限公司,規(guī)格:100 mL)進行常規(guī)消毒,取針灸針(環(huán)球牌,江蘇環(huán)球針灸器械有限公司,規(guī)格:0.30 mm×40 mm),以淺刺為主,采用“指壓式”手法,“一壓、二提、三旋轉(zhuǎn)”,快速破皮。醫(yī)生首先用右手的拇指和食指握住針柄,將中指置于針身與針柄交界處,然后拇食指向下將針壓入穴位,后中指抵住穴位附近皮膚,拇指食指握住針柄,將針向外提起約3～5 mm,最后拇指向前、食指向后搓動針柄,順時針旋轉(zhuǎn),轉(zhuǎn)速約150 r/min。斜刺進針,針尖向脊柱方向,淺刺5～10 mm。并以穴區(qū)為中心,進行圍刺,即一穴三針。捻轉(zhuǎn)得氣后,行平補平瀉法,留針30 min。1次/d,每周5次,1周為1個療程,共治療4個療程。由具備多年臨床經(jīng)驗并熟練掌握嶺南飛針技術(shù)的針灸醫(yī)師進行治療并且該針灸醫(yī)師不參與后續(xù)數(shù)據(jù)整理。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

3.1.1 國際前列腺癥狀評分(IPSS) IPSS評分是國際公認的評估BPH患者癥狀的最佳量表[10],包括7個小問,每問分值在0～5分,總分為0～35分,0～7分為輕度,8～19分為中度,20～35分為重度。在治療前后均進行評分。

3.1.2 生活質(zhì)量評分(QoL) QoL評分是評估患者生活質(zhì)量的一項主觀指標,廣泛用于評估下尿路癥狀對BPH患者生活質(zhì)量的影響,其分值范圍在0～6分,分數(shù)越高,對日常生活的影響越嚴重[10]。

3.1.3 尿流率(Qmax) Qmax主要用于評價下尿路功能障礙的嚴重程度,是評價BPH患者泌尿系統(tǒng)癥狀的主要指標之一[11]。采用Nidoc970A尿流動力學(xué)分析儀(上海聚慕醫(yī)療器械有限公司)進行檢測,檢查前囑咐患者多飲水,在尿量>150 mL時進行檢測,若結(jié)果<18 mL/s,表明下尿路功能異常。

3.1.4 殘余尿量(RU) RU反映下尿路梗阻的程度,是評價膀胱逼尿肌功能的有效方法[12]。應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀,測量膀胱上下徑、前后徑和左右徑,并計算殘余尿量(mL)=(膀胱上下徑)×(膀胱前后徑)×(膀胱左右徑)×0.75,RU<20 mL為正常值。

3.1.5 安全性評價 觀察兩組患者治療過程中是否存在不良反應(yīng),如暈針、斷針、滯針與血腫等情況。

3.2 臨床療效標準

參照《良性前列腺增生癥中西醫(yī)結(jié)合多學(xué)科診療指南》[7]中關(guān)于“精癃”的療效判定標準。顯效:IPSS評分≤7分,QoL評分≤1分,Qmax增加≥30%,以上具備任何2項即可;有效:IPSS評分≤13分,QoL評分為2分,RU減少50%以上,Qmax增加20%～29%,以上具備任何2項即可;無效:經(jīng)治療后患者的臨床癥狀、各項評分均無明顯變化?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)處理

3.4 結(jié)果

3.4.1 兩組患者治療前后IPSS比較 治療前,兩組IPSS評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。治療后兩組與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。組間比較,觀察組IPSS評分下降幅度更大,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組患者治療前后IPSS比較

3.4.2 兩組患者治療前后各時間段QoL評分比較 治療前,兩組患者QoL評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。治療后,兩組患者QoL評分較治療前降低,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),且觀察組低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后QoL評分比較

3.4.3 兩組患者治療前后各時間段Qmax比較 治療前,兩組患者Qmax比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。治療后,兩組患者Qmax較治療前增多,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),且觀察組高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后Qmax比較

3.4.4 兩組患者治療前后各時間段RU比較 治療前,兩組患者RU比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。治療后,兩組患者RU較治療前減少,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),且觀察組低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者治療前后RU比較

3.4.5 兩組患者治療前后臨床療效比較 觀察組總有效率為75.00%,對照組為56.41%,觀察組療效優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

3.4.6 安全性評價 在治療期間,觀察組有3例(7.5%)患者在治療過程中出現(xiàn)皮下出血,經(jīng)按壓后癥狀緩解;對照組有5例(12.8%)出現(xiàn)不良反應(yīng),包括2例局部疼痛和3例皮下出血癥狀。兩組均無嚴重不良反應(yīng)。兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

4 討論

BPH是一種以進行性排尿困難為特征的疾病,若不加以重視,容易導(dǎo)致排尿無力,甚至出現(xiàn)尿潴留,嚴重影響患者的生活質(zhì)量。目前,在臨床治療上,常用西藥控制雌雄激素水平,從而抑制BPH病程進展[13]。但長期服用西藥存在副作用,因此臨床會采取針刺療法進行干預(yù),但常規(guī)針刺存在進針刺痛、刺入較深等情況,會引發(fā)患者對針刺的恐懼,影響患者依從性的同時也影響療效。

BPH屬中醫(yī)學(xué)“精癃”范疇,老年BPH患者以腎陽虧虛證最為常見。“男子七八,肝氣衰……腎藏衰,形體皆極”“年四十而陰氣自半”。秦敏教授從事嶺南飛針治療泌尿系疾病相關(guān)研究30余年,認為良性前列腺增生多乃“腎虛”作祟也。腎氣虧虛、腎陽不足和氣化不利是本病發(fā)生的基礎(chǔ)。腎氣不足,精氣枯竭,臟腑功能衰退,腎衰精虧則腎陽溫煦無力,腎與膀胱相表里,腎陽不足則膀胱氣化無權(quán)、氣不化水,而出現(xiàn)尿頻、尿急等癥狀。命門火衰,陰寒內(nèi)盛,寒邪阻滯腎與膀胱,致排尿困難、尿不盡。因此,本病的治療以溫腎助陽、行氣利水和通利膀胱為原則。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“善用針者,從陽引陰……”。本研究觀察組針刺主穴位于嶺南背針下焦區(qū),均為督脈和足太陽膀胱經(jīng)上的穴位。督脈內(nèi)寄元陰元陽,為陽脈之海。手、足三陽經(jīng)與督脈交會,督一身陽氣,起溫補腎陽之功;足太陽膀胱經(jīng)內(nèi)連五臟六腑,通行陽氣,以溫煦五臟六腑的功能活動。督脈與膀胱經(jīng)相互作用,激發(fā)人體陽氣,諸穴合用,共奏補腎助陽、固本培元和通利水道之功。

嶺南背針是由廣東省非物質(zhì)文化遺產(chǎn)保護性項目(嶺南飛針療法)第3代代表性傳承人秦敏教授創(chuàng)立的[14]。嶺南背針以督脈為主,結(jié)合足太陽經(jīng)上的背俞穴,治療時采用多針、斜刺和一針透三穴的針法。其理論基礎(chǔ)來源于《素問·陰陽應(yīng)象大論》的“故善用針者……從陽引陰”。在傳統(tǒng)夾脊針法的基礎(chǔ)上,秦敏教授改良了具體分區(qū),將背部分為上、中與下焦區(qū),“三針”為一組。操作上,一般采用“一壓、二提、三旋轉(zhuǎn)”的指壓式進針法,入針后,行平補平瀉法。嶺南背針有4個特點:一是多針,每個部位的針數(shù)多達數(shù)十根,以增強刺激量。二是圍刺,即以病變部位為中心,進行包圍性針刺,以達到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢三焦之功;秦敏教授強調(diào)針灸治療BPH必須要有足夠的剌激量且針刺刺激量要以穴位處出現(xiàn)紅暈為準,多針圍刺不僅可以增加刺激量,還可以通過督脈和膀胱經(jīng)穴位,聯(lián)絡(luò)經(jīng)脈、生發(fā)陽氣、調(diào)動正氣、通行氣血和激發(fā)臟腑功能[15]。三是淺刺,進針深度一般為5～10 mm,嶺南地區(qū)炎熱潮濕,腠理開,故人體之氣浮于表。選擇淺刺是秦敏教授根據(jù)嶺南地區(qū)特色所設(shè),易于調(diào)動氣血。同時由于進針較淺,從視覺上緩解了患者的緊張情緒,有利于患者在接受治療時的良好心態(tài)且不易因體位改變而引起彎針、斷針,安全性好[16]。四是夾督,《靈樞》曰:“督脈之別……貫膂絡(luò)腎?！蹦I推動臟腑氣化,而諸陽皆由腎陽所化。因此,通過夾督刺法可以補腎壯陽、調(diào)暢督脈,使全身陽氣輸布正常,推動膀胱氣化,從而改善BPH患者尿道梗阻的癥狀。

目前,針灸治療BPH大多采用背部或腹部穴位[17],以普針、電針多針刺為主,確有療效[18]。但其刺激量較大,疼痛感較甚,患者依從性較低,且可能造成新的損傷,不利于老年患者恢復(fù)[19]。區(qū)別于普針、電針及其他針灸方式,嶺南飛針進針以腕部用力,三指捏針,具有進針快、深度淺和痛覺輕的特點,患者更易于接受,從而提高依從性和療效[6]。此外,嶺南飛針采用多針淺刺的方法,既達到多針和得氣的目的,又避免了不必要的氣血損耗。本研究采用的針刺手法為嶺南飛針指壓式進針手法,以“一壓、二提、三旋轉(zhuǎn)”為操作要點,相關(guān)研究表明[20],快速旋轉(zhuǎn)增強了針灸針的穿透效果,提高了針灸針的刺入速度,減少了針與皮膚神經(jīng)末梢的接觸時間,提高了末梢神經(jīng)的閾值,在機體尚未做出神經(jīng)反饋的情況下完成進針,從而減輕了針刺時患者的痛覺。與此同時,在針刺過程中,醫(yī)者手持針柄的手指不會與針身接觸,因此更大程度上保證了無菌操作,減少了感染風(fēng)險,更清潔綠色。本研究結(jié)果顯示,嶺南背針有效率優(yōu)于常規(guī)針刺,從相關(guān)研究推斷嶺南背針治療BPH針刺時,針感直接傳達于會陰部,促進尿道括約肌收縮與舒張,加快前列腺局部血液循環(huán),從而改善BPH尿頻、小便困難等癥狀。

IPSS、QoL、Qmax及RU是臨床上常用于對BPH患者排尿功能及日常生活影響程度評估的指標,并作為診斷前列腺增生和評判療效的重要工具,IPSS、QoL及RU評分越高,Qmax數(shù)值越低,表示患者的排尿功能越差、尿道梗阻程度越嚴重。本研究采用嶺南背針治療腎陽虧虛型BPH,研究結(jié)果顯示,患者IPSS、QoL評分和RU均低于治療前,觀察組優(yōu)于對照組,說明觀察組對改善BPH患者的排尿功能和生活質(zhì)量更有效,而兩組治療方案治療后,患者Qmax數(shù)值較治療前提高,且提高幅度觀察組優(yōu)于對照組,說明觀察組改善BPH患者尿道梗阻方面療效更加顯著,提示嶺南背針治療腎陽虧虛型BPH比單純常規(guī)針刺療效佳,可明顯緩解尿道梗阻癥狀。本研究觀察組療效優(yōu)于對照組的原因可能在于:①通過飛針刺激嶺南背針下焦區(qū)穴位來使支配前列腺的神經(jīng)起到交互作用,調(diào)節(jié)前列腺神經(jīng),減少交感神經(jīng)興奮性,緩解盆底肌肉的痙攣,降低尿道括約肌的壓力,從而使尿道功能趨于協(xié)調(diào),改善尿道梗阻的現(xiàn)象[21];②通過飛針改善前列腺的局部循環(huán),加快組織的新陳代謝,刺激前列腺周圍的血液流動,減少炎癥,縮小前列腺體積[22];③相關(guān)研究表明[23]:飛針可以調(diào)節(jié)機體內(nèi)分泌,刺激腺體分泌,實現(xiàn)組織的恢復(fù)。因此推測,嶺南背針在腰骶部針刺可以誘發(fā)腰骶部穴位感受器神經(jīng)沖動生成,刺激腎上腺髓質(zhì)的神經(jīng)沖動傳遞,刺激組織兒茶酚胺的釋放,抑制血管的通透性,改善前列腺水腫和炎癥,從而緩解尿道梗阻癥狀。

綜上所述,嶺南背針治療BPH可有效緩解臨床癥狀,恢復(fù)排尿功能,具有進針速度快、得氣快、痛感少、污染少、患者接受度高與臨床療效好等優(yōu)勢,值得臨床推廣。但受限于客觀條件不足,本研究統(tǒng)計推斷可能存在偏倚,望今后進一步開展大數(shù)據(jù)分析,如開展多中心、大樣本臨床研究,才能更好地為嶺南背針治療BPH提供更有力的可信度。