王瑩,楊宗興,朱麗娜,郭偉剛,才玥,楊笑權(quán),吳彤彤,曲林琳(.吉林大學(xué)第一醫(yī)院檢驗(yàn)科,長春 300;.吉林省通化市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科,吉林通化 34000)

早期研究表明,重型新型冠狀病毒感染(corona virus disease 2019,COVID-19)患者凝血功能障礙的預(yù)后較差[1-3],專家共識推薦應(yīng)充分了解COVID-19患者的既往病史,準(zhǔn)確評估患者的凝血功能[4],監(jiān)測是否有血栓形成,監(jiān)測是否需要抗凝治療,監(jiān)測病情變化與治療效果。COVID-19患者病情進(jìn)展迅速,監(jiān)測凝血指標(biāo)波動變化,對患者感染判斷病情程度,優(yōu)化疾病管理,搶先治療,減少患者死亡具有重要意義。本研究分析凝血功能對COVID-19嚴(yán)重程度的預(yù)測價值。

1 對象與方法

1.1研究對象 利用醫(yī)院信息系統(tǒng)和病案管理資料庫,采用回顧性研究方法,選取2021年1月15日至3月15日收治在吉林省通化市中心醫(yī)院就診的COVID-19確診患者為研究對象,納入標(biāo)準(zhǔn):符合國家衛(wèi)生健康委制定的《新型冠狀病毒感染診療方案(試行第十版)》[5],(1)具有新冠病毒感染的相關(guān)臨床表現(xiàn);(2)具有以下一種或以上病原學(xué)、血清學(xué)檢查結(jié)果:①新冠病毒核酸檢測陽性;②新冠病毒抗原檢測陽性;③新冠病毒分離、培養(yǎng)陽性;④恢復(fù)期新冠病毒特異性IgG抗體水平為急性期4倍或以上升高。選取的結(jié)果為研究對象住院后第一次采血標(biāo)本檢測結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)具有其他細(xì)菌或常見病毒的感染;(2)入院時已合并需要長期抗凝的急性或慢性疾病,如既往患有持續(xù)性心房顫動、靜脈血栓栓塞癥等;(3)既往存在血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等異常凝血功能疾病;(4)無明確核酸結(jié)果,臨床診斷為COVID-19但未確診的患者。研究分組:結(jié)合患者病情危重程度、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢測及臨床結(jié)局,依據(jù)《新型冠狀病毒感染診療方案(試行第十版)》和《新型冠狀病毒肺炎重型、危重型病例診療方案(試行第二版)》[6],322例患者分為:普通型組(292例),重型組(30例)。

1.2儀器與試劑 Sysmex XN9000全自動血細(xì)胞分析儀及其配套血小板計數(shù)(PLT)試劑,Sysmex CS5100全自動凝血分析儀及配套活化部分凝血活酶時間(APTT)、D-二聚體(DD)、纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDP)、凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(Fib)、凝血酶時間(TT)、抗凝血酶(AT)試劑均購自希森美康公司。

1.3方法

1.3.1標(biāo)本采集和處理 研究對象均于治療前清晨空腹采集靜脈血2 mL(EDTA-K2抗凝)、2.7 mL(枸櫞酸鈉抗凝),枸櫞酸鈉抗凝血采用1 500×g離心15 min獲得乏血小板血漿進(jìn)行凝血檢測。

1.3.2實(shí)驗(yàn)室檢測 分析研究對象的流行病學(xué)數(shù)據(jù)、人口統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)、臨床特征及凝血相關(guān)參數(shù)結(jié)果。PLT測定采用電阻抗分析法,按照Sysmex XN9000全自動血細(xì)胞分析儀及試劑說明書操作。APTT、PT、TT、Fib測定采用凝固法分析,DD、FDP測定采用免疫比濁法測定,AT測定采用發(fā)色底物發(fā)測定,按照Sysmex CS5100全自動凝血分析儀及試劑及試劑說明書操作。

2 結(jié)果

2.1COVID-19患者與對照組臨床特征比較 根據(jù)COVID-19患者的臨床基本特征,重型組和普通型組與對照組比較在年齡、基礎(chǔ)疾病、最初癥狀差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 COVID-19各組患者與對照組臨床特征比較[M(P25,P75)]

2.2不同組間COVID-19凝血檢測項(xiàng)目結(jié)果比較 與普通型組和對照組比較,重型組DD、FDP顯著升高,APTT、PT、TT輕度延長(P<0.05);與對照組比較,重型組Fib、PLT升高,但低于普通型組(P<0.05);重型組AT明顯降低,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 COVID-19普通型組、重型組和對照組凝血結(jié)果比較[M(P25,P75)]

2.3重型組COVID-19患者的影響因素分析 對單因素分析篩選出的8項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,各項(xiàng)目在重型組的風(fēng)險比(OR)和95%可信區(qū)間(CI)見表3。

表3 重型組患者凝血參數(shù)的Logistic回歸分析結(jié)果

2.4重型組COVID-19患者DD、APTT、PT、TT的ROC曲線分析 繪制重型組COVID-19患者DD、APTT、PT、TT的ROC曲線,DD的ROC曲線下面積(AUCROC)最大,特異性最高。見表4。

表4 重型組COVID-19患者的DD、APTT、PT、TT診斷試驗(yàn)評價

2.5重型組COVID-19患者住院期間PT和DD變化規(guī)律 連續(xù)監(jiān)測30例重型組COVID-19患者血清PT和DD的變化規(guī)律,橫坐標(biāo)為重型組患者的住院檢測時間,第一天數(shù)據(jù)點(diǎn)是基線測量,為治療開始前測量基礎(chǔ)值。每個點(diǎn)對應(yīng)于一次檢測時間。研究發(fā)現(xiàn),血清PT中位數(shù)水平顯著高于基線中位數(shù)水平,呈漸進(jìn)性升高趨勢(P<0.05)。血清DD在治療周期中表現(xiàn)為DD中位數(shù)水平先升高后下降趨勢(P<0.05)。見圖1。

圖1 重型組COVID-19患者凝血PT、DD變化情況

3 討論

COVID-19患者合并基礎(chǔ)疾病會誘發(fā)或加重凝血功能障礙,為準(zhǔn)確評估患者的凝血功能,本研究充分調(diào)研患者的臨床基本特征發(fā)現(xiàn),重型組與普通型組和對照組比較,在年齡、基礎(chǔ)疾病、最初癥狀間存在差異,驗(yàn)證了國外研究[7]。

本研究回顧C(jī)OVID-19患者的凝血功能特征,發(fā)現(xiàn)重型組患者DD、FDP顯著升高,APTT、PT輕度延長,PLT輕度減低,提示存在凝血紊亂,彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)風(fēng)險高。這可能是因?yàn)樾鹿诓《就ㄟ^S蛋白三聚體與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2蛋白結(jié)合,導(dǎo)致炎性因子大量釋放,引起肺、肝、心、腎等實(shí)質(zhì)器官細(xì)胞壞死[8-10]。DD是重型COVID-19患者血栓形成的非特異性指標(biāo),Ranucci等[7,11]報道纖維蛋白不斷積累和裂解導(dǎo)致組織壞死、炎癥、低氧,導(dǎo)致DD升高。血小板減少作為病情惡化的參考指標(biāo),炎癥造成微血管內(nèi)皮受損、低氧環(huán)境,導(dǎo)致血小板聚集,血栓形成,血小板消耗及破壞增加[12-13]。國外研究[14]COVID-19患者PLT中度減少和PT輕微延長,AT明顯降低,與本研究相似,可能原因?yàn)楦喂δ懿蝗?AT合成減少;細(xì)胞因子風(fēng)暴導(dǎo)致內(nèi)皮損傷,AT消耗增加等[15]。

本研究對不同病情程度COVID-19患者凝血指標(biāo)多因素Logistic回歸分析,發(fā)現(xiàn)DD、APTT、PT、TT是預(yù)測COVID-19病情嚴(yán)重程度的危險因素,重型患者凝血物質(zhì)過度消耗,纖溶激活,凝血指標(biāo)的水平與COVID-19嚴(yán)重程度密切相關(guān)。DD的OR(95%CI)為1.238(1.091～1.546),考慮DD受到低分子肝素的影響,依據(jù)預(yù)測的危險因素,繪制重型組COVID-19患者DD、APTT、PT、TT的ROC曲線,研究發(fā)現(xiàn)重型組COVID-19患者的DD的AUCROC最大,特異性最高。DD半衰期7～8 h,變化幅度大,自身特點(diǎn)決定了在COVID-19患者的重要地位,重型COVID-19患者觸發(fā)凝血級聯(lián)反應(yīng),引起高凝狀態(tài)及繼發(fā)性的纖維蛋白溶解亢進(jìn),導(dǎo)致DD水平升高,病情嚴(yán)重者可高達(dá)3～4倍,與預(yù)后不良密切有關(guān)[16-17]。

連續(xù)監(jiān)測30例治愈的重型組COVID-19患者血清PT及DD的變化,可見PT呈漸進(jìn)性延長,DD呈先升高后下降趨勢。重型組COVID-19患者PT漸進(jìn)性延長,考慮細(xì)胞因子風(fēng)暴激活凝血途徑,凝血因子、血小板過度消耗,導(dǎo)致重型COVID-19患者向DIC發(fā)展[18]。DD明顯升高(>600 ng/mL)的重型組COVID-19患者,考慮患者應(yīng)用低分子肝素抗凝治療,降低DIC風(fēng)險。低分子肝素減少內(nèi)皮屏障的破壞,具有抗炎作用,對重型COVID-19患者的治療具有積極作用[19]。DD檢測可用于肝素抗凝治療監(jiān)測,動態(tài)觀察PT和DD水平對COVID-19療效監(jiān)測及預(yù)后判斷具有重要價值。