馬涵琳 張霞 張帥 韓姍姍 任獻(xiàn)青 丁櫻

1. 河南中醫(yī)藥大學(xué)兒科醫(yī)學(xué)院,河南 鄭州 450000

2. 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000

3. 河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450000

糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥(glucocorticoid- induced osteoporosis,GIOP)是由糖皮質(zhì)激素(glucocorticoids,GCs)長期過量使用所引起的骨性疾病[1],是兒童最常見的繼發(fā)性骨病[2-3]。與成人不同,兒童GIOP不僅可導(dǎo)致骨量降低、增加骨折風(fēng)險(xiǎn),還影響骨生長及成年后的峰值骨量,導(dǎo)致患兒身高受限,嚴(yán)重阻礙生長發(fā)育,降低生活質(zhì)量。兒童GIOP可歸屬于中醫(yī)“骨痿”“骨枯”“骨蝕”等范疇,《黃帝內(nèi)經(jīng)》針對(duì)骨痿的產(chǎn)生提出:“腎氣熱則腰脊不舉,骨枯而髓減,發(fā)為骨痿”,認(rèn)為熱盛傷陰導(dǎo)致的腎精虧損、骨髓失養(yǎng)是發(fā)病的關(guān)鍵。GCs的過量應(yīng)用是GIOP發(fā)病的根本原因,兒童服用GCs后可出現(xiàn)面色潮紅、五心煩熱、口燥咽干、心率增快、血壓升高等癥狀,故中醫(yī)多將GCs歸為陽剛燥熱之品,具有辛熱的藥性,久用可耗氣傷陰[4]?；純哼^用GCs而出現(xiàn)熱灼精枯,骨失濡養(yǎng)的表現(xiàn),與《內(nèi)經(jīng)》所述“骨痿”病機(jī)相合。故基于此,本文從“腎氣熱則骨枯髓減”理論出發(fā),結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究探討兒童GIOP的中醫(yī)發(fā)病機(jī)制,以期為臨床辨證診療提供思路。

1 “腎氣熱則骨枯髓減”與兒童GIOP的產(chǎn)生

1.1 從“腎主骨藏精”看腎與骨骼的關(guān)系

腎與骨骼的生長發(fā)育密切相關(guān),古代醫(yī)家認(rèn)為腎氣的盛衰常表現(xiàn)于骨?！秱浼鼻Ы鹨健ぞ淼谑拧つI臟脈論第一》言:“骨應(yīng)足少陰,少陰氣絕則骨枯”。足少陰屬腎脈,伏行于肌肉深部濡養(yǎng)骨髓,當(dāng)腎脈衰竭,則骨髓不濡,具體表現(xiàn)為大骨枯槁,牙齒枯燥,頭發(fā)干枯等?，F(xiàn)代研究也證實(shí)了腎與骨的密切關(guān)系,從分子特征來看,腎、骨、牙骨質(zhì)和牙髓均起源于中胚層,在生長發(fā)育階段具有同源性[6-7]。Annemieke 等[8]研究表明,維生素D活化后可與腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞中的維生素D受體結(jié)合,對(duì)骨起到補(bǔ)充和保護(hù)作用。此外,伍子賢等[9]通過梳理腎與骨的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),腎臟可以通過調(diào)節(jié)鈣磷代謝、骨形成蛋白7 (BMP-7) 、1.25二羥基維生素D3[1,25 (OH)2D3]、纖維細(xì)胞生長因子23 (FGF23) 等影響骨的代謝,參與骨骼結(jié)構(gòu)與功能的改變。

腎主骨依托于“腎藏精”的功能,腎精充足是骨骼正常生長和發(fā)育的關(guān)鍵?！夺t(yī)經(jīng)精義》云:“腎藏精,精生髓……精足則髓足,髓足者則骨強(qiáng)”,髓為骨中凝脂,為骨的生長發(fā)育提供營養(yǎng),由腎中所藏先天之精和后天水谷之精而化,腎精盈滿,則髓化生有源,骨骼強(qiáng)健,故腎精虧損是骨類疾病產(chǎn)生的根本。現(xiàn)代研究認(rèn)為“精髓”的生物學(xué)基礎(chǔ)為間充質(zhì)干細(xì)胞(mesenchymal stem cells,MSCs)[10]。MSCs源于受精卵,具有自我更新、多向分化與修復(fù)等功能,與中醫(yī)“精為生之本”的概念相符。其中骨髓MSCs可向成骨細(xì)胞(osteoblast,OB)、破骨細(xì)胞(osteoclast,OC)、成脂細(xì)胞等多種骨細(xì)胞分化,參與骨的生長和發(fā)育。在分化的過程中,相關(guān)信號(hào)通路的調(diào)節(jié)可平衡各細(xì)胞間的分化水平,以維持骨穩(wěn)態(tài)[12]。當(dāng)平衡破壞,則導(dǎo)致骨病的產(chǎn)生,例如OB與成脂細(xì)胞間的平衡被破壞后,成脂細(xì)胞分化的增加,可致骨量降低,骨內(nèi)脂肪細(xì)胞堆積,阻斷供血,最終發(fā)展為股骨頭壞死[13],而OB與OC間的平衡破壞則易誘發(fā)骨質(zhì)疏松[12]。腎精的虧損受多種因素的影響,《素問· 痿論第四十四》中言“腎氣熱”是導(dǎo)致腎精虧損發(fā)為骨痿的主要原因。

1.2 從“熱盛傷陰”探討“腎氣熱”致GIOP的產(chǎn)生機(jī)理

“腎氣熱則骨枯髓減”源于《素問·痿論第四十四》對(duì)“骨痿”發(fā)病的相關(guān)論述:“腎有邪熱,熱濁精枯,致使髓減骨枯,腰脊不能舉動(dòng),變生骨痿?！蹦I為水臟,精主閉藏而靜謐于內(nèi),其性屬陰,熱為陽邪,陽盛則陰病,可致水不勝火、陰不勝陽,髓化無源,骨失濡養(yǎng),發(fā)為骨痿?！妒颐劁洝愤M(jìn)一步闡釋了相關(guān)機(jī)制:“痿廢之癥,乃陽明火癥,腎水不足以滋之,則骨空不能立。”意為邪入陽明易化火,土旺乘水,胃火盛則鑠盡腎水,灼耗陰精,出現(xiàn)骨中空虛無法滋潤,兩足不能支持身體的表現(xiàn)。《下經(jīng)》曰:“骨痿者,生于大熱也”亦表明骨痿由熱邪損傷所致,故“熱”是骨痿發(fā)病的主要原因?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將炎癥歸為中醫(yī)的熱證[14]。Evans等[15]研究發(fā)現(xiàn),炎癥狀態(tài)下全身和局部促腎上腺皮質(zhì)激素分泌可促進(jìn)骨髓MSCs向軟骨細(xì)胞分化增多,而相關(guān)研究證實(shí)腎陰虛的產(chǎn)生恰好與下丘腦-垂體-腎上腺軸功能相關(guān)[16]。目前暫無研究證明由熱邪傷陰所致的疾病更易誘發(fā)骨質(zhì)疏松,但張莉莉等[17]通過Meta分析發(fā)現(xiàn),在以GCs為主要治療手段的疾病中,系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等以“熱毒傷陰”為基本病機(jī)的慢性免疫性疾病并發(fā)GIOP 的發(fā)生率,顯著高于腎病綜合征這類以“陽虛水泛”為基本病機(jī)的腎小球疾病。這從側(cè)面反映了由熱邪所致疾病可能更易產(chǎn)生骨骼上的改變。

“腎氣熱則骨枯髓減”理論所述為骨痿致病的共同機(jī)制,“骨痿”所含骨類疾病龐雜,其中原發(fā)性骨質(zhì)疏松(primary osteoporosis,POP)及絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松(postmenopausal osteoporosis,PMOP)亦歸于“骨痿”“骨枯”等范疇。但與兒童GIOP相較,3者“腎氣熱”致病的原因各有不同。POP為原發(fā)性疾病,發(fā)病多因自身內(nèi)傷所致,與中醫(yī)體質(zhì)相關(guān),其中陰虛質(zhì)是原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)體質(zhì)[18],故其“熱”多與陰虛體質(zhì)相關(guān)。PMOP多因卵巢功能衰退、雌激素水平降低導(dǎo)致,病機(jī)多與肝藏血功能密切相關(guān),肝腎同源,精血相生,肝血虧虛則不足以生精養(yǎng)骨,因而肝腎陰虛證是PMOP的主要證型[19]。而GIOP為外邪所致的繼發(fā)性疾病,發(fā)病原因明確,多不涉及遺傳因素,GCs“壯火食氣”的藥性,是GIOP發(fā)病的根本。

1.3 GCs為“壯火之品”是導(dǎo)致“腎氣熱”的原因

GCs的長期應(yīng)用是GIOP發(fā)病的根源,研究發(fā)現(xiàn)潑尼松每日劑量超過2.5 mg即會(huì)增加罹患骨折的風(fēng)險(xiǎn),且與用藥時(shí)長及累積量成正相關(guān)[20]。GCs分內(nèi)源性與外源性,外源性激素即藥用類GCs,如潑尼松、甲潑尼龍、地塞米松等,主要應(yīng)用于腎臟疾病、自身免疫性疾病及各種炎性疾病等[21],具有抗休克、利尿、升血糖、提高中樞興奮性等作用。中醫(yī)因其有補(bǔ)火助陽,回陽救逆,行氣利水的功效[22],且過用會(huì)出現(xiàn)食欲亢進(jìn)、面赤身熱、心煩少寐、口干咽燥, 舌紅少津、脈細(xì)數(shù)等熱盛陰虛之證,故將其歸為“溫陽燥烈之品”、“壯火之品”[23-24]?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云:“壯火食氣”,GCs溫陽作用雖可調(diào)整陰陽失調(diào),但應(yīng)中病即止。而在臨床中,部分疾病如兒童原發(fā)性腎病綜合征、兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡等需長期應(yīng)用GCs,這使得溫陽作用持續(xù)存在,加之小兒體稟純陽,患病更易化火化熱,日久則邪熱侵入腎臟,傷腎中蟄藏之陰精。精虧則髓無以養(yǎng),故患兒易出現(xiàn)骨痛、關(guān)節(jié)變形、身高受限、骨質(zhì)疏松等臨床改變,與“腎氣熱則骨枯髓減”理論所述病機(jī)一致。因而 GCs的“壯火”偏性是導(dǎo)致“腎氣熱”的根本原因。

超生理劑量的GCs可通過多種信號(hào)通路影響骨的代謝與穩(wěn)態(tài),誘發(fā)骨質(zhì)疏松。研究顯示W(wǎng)NT / β- catenin 信號(hào)通路(以下簡稱Wnt信號(hào)通路)的抑制使骨量和密度降低[25],而過量GCs可上調(diào)Wnt抑制因子DKK-1和sclerostin的表達(dá),抑制Wnt信號(hào)通路,促進(jìn)OB的凋亡[26]。OPG/RANK/RANKL信號(hào)通路可調(diào)節(jié)OB與OC間的動(dòng)態(tài)平衡[27],其骨保護(hù)素(osteoprogerin,OPG)可通過與核因子κB受體活化因子配體(RANKL)結(jié)合,抑制OC的成熟與分化[28]。Kondo 等[29]研究發(fā)現(xiàn),過量GCs可下調(diào)OPG的表達(dá),使RANKL/OPG 比例失衡,增加OC分化。Notch 信號(hào)通路與骨髓MSCs的增殖、分化與凋亡密切相關(guān),是維持骨代謝平衡的重要途徑[30]。Zanotti 等[31]研究發(fā)現(xiàn),過量GCs可通過抑制該通路上HEY3、HEYL靶基因的表達(dá),減少骨量的生成。

2 “腎氣熱則骨枯髓減”理論在GIOP治療中的運(yùn)用

2.1 中藥對(duì)GIOP的治療

GIOP病機(jī)為由“熱”所致的腎精虧損,因此治療多從“熱”論治,然而不同醫(yī)者有不同看法。《醫(yī)宗金鑒》云:“腎不能藏精,坎宮之火無所附而妄行,是精不足者補(bǔ)之以味也,用以大滋腎陰,填精補(bǔ)髓,壯水之主?！盙IOP發(fā)病以精虧為本,因此部分醫(yī)者認(rèn)為治療需還精于腎,臨床應(yīng)多用熟地黃、墨旱蓮等滋陰益腎填精之品補(bǔ)其所虧,調(diào)整陰陽。劉艷秋等[32]研究顯示墨旱蓮提取物可調(diào)控RANKL/RANK/NF-κB途徑抑制OC吸收活性。武密山等[33]研究發(fā)現(xiàn),生地黃有效成分梓醇能促進(jìn)OB株MC3T3-E1細(xì)胞增殖、提高堿性磷酸酶的活性,促進(jìn)骨鈣素合成和分泌。

“腎氣熱”是致病的關(guān)鍵,故部分醫(yī)家認(rèn)為僅補(bǔ)其不足并不能斷其病火之源。邪熱侵犯腎陰,病終在陽不在陰,應(yīng)運(yùn)用知母、黃柏等藥滋陰降火,使邪火去,則病自可愈?，F(xiàn)代相關(guān)研究亦證實(shí)了以上觀點(diǎn),馮萌等[34]研究發(fā)現(xiàn),知母皂苷BⅡ可能通過調(diào)節(jié)RANKL/RANK/c-Fos信號(hào)通路,抑制OC的分化,改善骨質(zhì)疏松。劉波等[35]研究發(fā)現(xiàn),二仙湯中配伍的佐藥知母、黃柏能明顯增加骨量、防止骨微細(xì)結(jié)構(gòu)破壞。但亦有部分醫(yī)者持不同觀點(diǎn),認(rèn)為GIOP的治療僅滋陰即可不必降火,提出“凡陽勝者不必瀉陽,只補(bǔ)其陰以配陽,使水火均平,自無偏生之患”的觀點(diǎn),在治療時(shí)多選用龜板、龍骨、牡蠣等滋陰潛陽之藥,通過降陽亢之火性,使陽重歸腎位方法,調(diào)節(jié)腎中陰陽。楊鶇祥等[36]研究發(fā)現(xiàn),龜鹿二仙膏可以提高GIOP大鼠腰椎骨密度,改善骨小梁結(jié)構(gòu),增加血清鈣磷堿性磷酸酶水平,減少地塞米松引起的骨細(xì)胞凋亡數(shù)量。龍骨、牡蠣合用除可滋陰潛陽外,其收斂的作用還可防止腎精的進(jìn)一步虧損,胡振波等[37]觀察發(fā)現(xiàn),龍牡壯骨顆粒對(duì)GIOP大鼠的治療效果明顯。由以上可知,盡管GIOP的治療方法多樣,但調(diào)整“腎氣熱”導(dǎo)致的腎中陰陽失衡,維持腎臟正常的生理機(jī)能始終是治療的根本目的。

2.2 GIOP的早期預(yù)防

GIOP產(chǎn)生于原發(fā)性疾病中GCs的長期應(yīng)用中,減少激素使用是有效降低GIOP發(fā)病率的關(guān)鍵。目前GCs作為某些疾病的一線用藥,仍有其不可替代性,故增加了GIOP的患病風(fēng)險(xiǎn)。目前國內(nèi)外尚無兒童GIOP相關(guān)的診療指南,2017年美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)(Amercian Rheumatology Asociation,ACR)發(fā)布的《糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥預(yù)防與治療指南》中建議[1],年齡4～17歲的兒童與成人均可通過補(bǔ)充鈣和維生素D、雙膦酸鹽來防治骨量的丟失。但除鈣和維生素D之外,雙膦酸鹽、狄諾塞麥、雷洛昔芬片等藥物在兒童中的長期應(yīng)用及安全性仍缺乏進(jìn)一步研究,部分藥物如特里帕拉甚至明確禁用于兒童[38-40]。此外,鈣劑及維生素D等治療僅為對(duì)癥治療,無法減少患兒對(duì)激素的依賴,從根源解決疾病的產(chǎn)生,且長期過量維生素D的補(bǔ)充還會(huì)增加胃腸道不良反應(yīng)及腎結(jié)石形成,存在一定局限性。

清·徐大椿在《醫(yī)學(xué)源流論》提出“藥有個(gè)性之長短,方有合群之妙用”,中藥具有種類豐富,功效齊全的優(yōu)點(diǎn),可通過合理配伍,發(fā)揮相輔相成或相反相成的綜合療效,做到標(biāo)本兼治,達(dá)到真正治療疾病的目的,如與西藥配伍使用可為臨床提供更多的選擇。因此可在長期應(yīng)用GCs治療的疾病中,運(yùn)用配伍原則,以GCs為“君”取功專力宏之藥效,直中病邪,中藥為“臣”,為“佐”,為“使”,發(fā)揮“增效減毒”的作用,既可擴(kuò)大療效,亦可兼顧GIOP等GCs不良反應(yīng)。以難治性腎病綜合征為例,該病以尿蛋白不易緩解或反復(fù)發(fā)作為臨床特點(diǎn),傳統(tǒng)治療需長期應(yīng)用GCs及免疫抑制劑[41],易出現(xiàn)GIOP、青光眼、庫欣綜合征等不良反應(yīng),導(dǎo)致兒童生長發(fā)育障礙,迫切需要可減少激素使用的新療法。而除減少激素的使用外,有效控制激素不良反應(yīng),減少疾病反復(fù)同等重要。蔡永郁[42]發(fā)現(xiàn),六味地黃丸在治療難治性腎病綜合征時(shí),可顯著提高霉酚酸酯和GCs的療效并降低不良反應(yīng),減少疾病反復(fù)。王龍等[43]提倡以調(diào)整陰陽失衡為核心的激素-中藥序貫療法,認(rèn)為難治性腎病綜合征病程較長,反復(fù)使用GCs可導(dǎo)致氣陰兩虛,日久陰損及陽,出現(xiàn)陰陽兩虛的證候,使疾病反復(fù)形成惡性循環(huán),六味地黃丸既可補(bǔ)腎陰,又可陽中求陰,是治療難治性腎病氣陰兩虛型的常用方劑。該方還具有滋陰補(bǔ)血,益精填髓的功效,同時(shí)也是治療GIOP的代表方,這一“異病同治”也在溫明韜等[44]的研究中得到證實(shí),六味地黃丸可通過調(diào)節(jié)腫瘤壞死因子(TNF)、藥物代謝過程、低氧誘導(dǎo)因子(HIF-1)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、FOXO轉(zhuǎn)錄因子、雌激素調(diào)節(jié)、Toll 樣受體(TLR)等信號(hào)通路發(fā)揮多成分、多靶點(diǎn)、多網(wǎng)絡(luò)的抗骨質(zhì)疏松癥的藥理作用。故GCs與六味地黃丸聯(lián)用既可治療難治性腎病綜合征,又可預(yù)防和治療GIOP,減少疾病反復(fù),既發(fā)揮了“增效減毒”的作用,又協(xié)同治療了多種并發(fā)癥,可達(dá)到治療根本目的。

3 小結(jié)

兒童具有“臟腑嬌嫩,形氣未充”的生理特點(diǎn),其腎氣未盛,骨骼未堅(jiān),故與成人相比,兒童GIOP的發(fā)病除增加骨折的風(fēng)險(xiǎn),還嚴(yán)重影響兒童骨骼的正常發(fā)育,需要重點(diǎn)關(guān)注。GCs作為發(fā)病的源頭,久服后“壯火”的偏性可內(nèi)伐于腎,使腎中產(chǎn)生邪火,導(dǎo)致腎精虧損,髓化無源,骨骼失養(yǎng),產(chǎn)生GIOP,是“腎氣熱則骨枯而髓減”理論的具體內(nèi)涵?；诖死碚?在臨床上平衡腎中陰陽以維持正常腎臟機(jī)能是治療的根本目的,可采用滋陰降火,益腎填精,補(bǔ)益肝腎,滋陰潛陽等法。此外,嚴(yán)格控制GCs的使用,是降低其發(fā)病的關(guān)鍵,臨床應(yīng)根據(jù)病情變化及時(shí)聯(lián)合二線藥物,把握GCs的使用劑量及療程。目前免疫抑制劑、生物制劑的使用在一定程度上減少了激素的使用,但GCs在多種疾病的治療中仍具有不可替代的作用。故除“開源”之外,“節(jié)流”亦十分重要,在已知治療方案上聯(lián)合中藥提高GCs的療效,減少其所產(chǎn)生的GIOP等不良作用,對(duì)發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)有著重要的意義。