張愛英 崔云 劉艷 鹿秀海

牙齦二氧化碳噬纖維菌（Capnocytophaga gingivalis）屬于二氧化碳噬纖維菌屬黃桿菌科，該菌屬目前還包括狗咬二氧化碳噬纖維菌、犬吠二氧化碳噬纖維菌、生痰二氧化碳噬纖維菌等，均為兼性厭氧、無動力的革蘭陰性桿菌，但有滑行運(yùn)動能力［1］。其中狗咬二氧化碳噬纖維菌和犬吠二氧化碳噬纖維菌被認(rèn)為來源于動物，其他為人類口腔正常菌群［2］。該類細(xì)菌感染率約為0.000 67%，已被報(bào)道可引起膿毒癥及其他內(nèi)源性感染，包括心內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜炎、骨髓炎、軟組織感染、腹膜炎、眼部病變（眼內(nèi)炎、眼眶蜂窩織炎等）以及壞疽性口炎［3-6］。目前對牙齦二氧化碳噬纖維菌的報(bào)道較少，國內(nèi)未見對該菌引起角膜感染性疾病的相關(guān)報(bào)道，且該菌鑒定困難，目前只有16S rRNA 可作為準(zhǔn)確鑒定結(jié)果［7］。本研究分析1 例牙齦二氧化碳噬纖維菌感染角膜潰瘍患者的臨床資料，結(jié)合在該菌株分離、鑒定、藥敏試驗(yàn)和治療過程中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)，以期對該菌所致感染的診療提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 患者臨床資料 患者為65 歲女性，以“左眼紅痛伴視力下降2 月”入院。左眼視力HM 30 cm，眼壓16 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），角膜中央可見灰白色潰瘍灶，直徑約10 mm，下方浸潤明顯，周圍角膜水腫浸潤，角膜緣新生血管長入角膜約2 mm。前房中深，下方積膿2 mm。本研究已通過本院倫理審批（審批號：HEC-KS-2023003KY）?；颊呒韧罚航? 月前有左側(cè)面部帶狀皰疹病史，2 月余前無明顯誘因出現(xiàn)左眼紅痛，伴視力下降，于外院診斷為“左眼角膜潰瘍、瞼內(nèi)翻”，對患者進(jìn)行左眼瞼內(nèi)翻矯正術(shù)，術(shù)后病情加重，且佩戴繃帶鏡治療效果較差。患者為進(jìn)一步治療至本院就診，門診以“細(xì)菌性角膜潰瘍（左）”收入院。

入院體格檢查：體溫36.2 ℃，脈搏（heart rate，HR）98次/min，血壓94/67 mmHg，呼吸頻率（respiratory rate，RR）24 次/min。眼科檢查：左眼視力HM 30 cm，矯正無助，右眼視力1.0；眼壓：左眼16 mmHg，右眼14 mmHg；雙眼瞼肥厚充血，瞼板腺堵塞，左眼頭面部皮膚色素瘢痕，結(jié)膜混合性充血，結(jié)膜囊有大量黃色分泌物，鼻側(cè)纖維結(jié)締組織長入角膜2 mm，角膜中央灰白色潰瘍下方浸潤明顯，角膜表面與邊緣尚光滑，隱見后彈力層皺褶。見圖1。

圖1 1 例牙齦二氧化碳噬纖維菌感染角膜潰瘍患者的角膜熒光染色前（1A）和染色后（1B）眼前段圖像

輔助檢查：共聚焦顯微鏡觀察左眼角膜可見病灶周圍上皮組織結(jié)構(gòu)不清，有大量炎癥細(xì)胞及樹突狀細(xì)胞，局部有片狀高反光，前彈力層未見神經(jīng)纖維走行，基質(zhì)層結(jié)構(gòu)紊亂，細(xì)胞呈激活狀，可見松針樣高反光及多量點(diǎn)狀高反光顆粒，內(nèi)皮層窺不清（圖2）。前節(jié)光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）顯示左眼角膜病灶水腫，下方基質(zhì)變薄，浸潤約3/4 角膜厚度，內(nèi)皮面不光滑；眼前段照相，掃描激光眼底檢查與描述相符。生化檢驗(yàn)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（red blood cell count，RBC）3.25×1012/L，紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）116 mm/h，血紅蛋白（hemoglobin，Hb）106 g/L，血細(xì)胞比容（hematocrit，HCT）0.322，抗U1 小核糖核蛋白抗體+，抗SSA/62 抗體+。

注：可見松針樣高反光及多量點(diǎn)狀高反光顆粒

1.2 研究方法

1.2.1 涂片鏡檢及細(xì)菌分離培養(yǎng) 角膜局部滴麻藥，沿潰瘍面邊緣進(jìn)行刮取，將刮取物接種于哥倫比亞血平板、中國藍(lán)培養(yǎng)基、沙保羅培養(yǎng)基，同時(shí)取標(biāo)本涂片，革蘭染色后鏡檢，接種后的標(biāo)本置于5%CO2，35 ℃培養(yǎng)箱，觀察菌落24～96 h 的生長情況。對培養(yǎng)48 h 后的菌落進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。

1.2.2 細(xì)菌鑒定 使用全自動微生物鑒定系統(tǒng)和NH 鑒定卡進(jìn)行菌種鑒定。并對純培養(yǎng)細(xì)菌進(jìn)行16S rRNA 基因序列分析以及質(zhì)譜儀分析鑒定。

1.2.3 藥敏試驗(yàn) 參考文獻(xiàn)［8］，在含5%綿羊血的MH 培養(yǎng)基上進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，觀察24 h、48 h、72 h、96 h 后細(xì)菌在血MH 培養(yǎng)基的生長和抑菌情況，以培養(yǎng)96 h 的結(jié)果作為最終結(jié)果。β-內(nèi)酰胺酶試驗(yàn)以30 min 內(nèi)觀察紙片變紅為陽性。

2 結(jié)果

2.1 角膜刮取物涂片鏡檢及細(xì)菌分離培養(yǎng)結(jié)果患者左眼角膜刮片經(jīng)革蘭染色，可見較多細(xì)長革蘭陰性桿菌。見圖3。

圖3 1 例牙齦二氧化碳噬纖維菌感染角膜潰瘍患者的角膜刮片油鏡下形態(tài)（革蘭染色）

培養(yǎng)24 h 可見菌落幾乎無生長，但仔細(xì)觀察可見在哥倫比亞血平板接種面有扁平、微凸、粗糙菌落生長，由于角膜取物標(biāo)本較少，菌落不明顯，革蘭染色鏡檢發(fā)現(xiàn)細(xì)長、梭形革蘭陰性桿菌（圖4A），與角膜刮片革蘭染色結(jié)果一致。培養(yǎng)72 h 后，菌落微凸、扁平、粗糙，微顯黃色（圖4B）。中國藍(lán)和沙保羅平板未見菌落生長。

該分離物的氧化酶和觸酶試驗(yàn)均為陰性，初步鑒定使用全自動微生物分析系統(tǒng)和GN 卡，被鑒定為氣單胞菌，但是該菌株與氣單胞菌的化學(xué)反應(yīng)和菌落形態(tài)，鏡下形態(tài)都不相符；參考文獻(xiàn)［8］，使用梅里埃NH 鑒定卡，鑒定結(jié)果為二氧化碳噬纖維菌屬，可信度為94%，之后進(jìn)行16S rRNA 基因測序和質(zhì)譜分析，質(zhì)譜結(jié)果和基因測序結(jié)果（圖5）均驗(yàn)證了該菌株為牙齦二氧化碳噬纖維菌。

圖5 牙齦二氧化碳噬纖維菌培養(yǎng)24 h 菌落的16S rRNA 部分測序結(jié)果

2.2 藥敏試驗(yàn) 參考文獻(xiàn)并結(jié)合臨床用藥，在含5%綿羊血的MH 培養(yǎng)基上進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，選用藥物為氨芐西林、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢他啶/棒酸、頭孢噻肟、頭孢噻肟/棒酸、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、丁胺卡那、頭孢曲松、加替沙星、環(huán)丙沙星。觀察24 h、48 h、72 h、96 h 后細(xì)菌在培養(yǎng)基上的生長情況。24 h：無明顯細(xì)菌生長，48 h：仍無法辨認(rèn)細(xì)菌有明顯生長，72 h：觀察到在血MH 平板上有粗糙的白色菌落生長，96 h：判讀藥敏結(jié)果為氨芐西林≥32 mg/L、頭孢呋辛≥256 mg/L、頭孢他啶≥32 mg/L、頭孢他啶/棒酸≤0.25 mg/L、頭孢噻肟≥32 mg/L、頭孢噻肟/棒酸≤0.25 mg/L、頭孢哌酮/舒巴坦≤0.5 mg/L、丁胺卡那≥256 mg/L、頭孢曲松≥32 mg/L、加替沙星≥32 mg/L、環(huán)丙沙星≥32 mg/L、亞胺培南≤0.0125 mg/L。與部分該菌屬對β-內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥一致［5-7］，但該菌對氨基糖苷類和喹諾酮類也耐藥，臨床選用亞胺培南進(jìn)行滴注，患者角膜炎癥得到控制，但潰瘍面未見明顯愈合，因此進(jìn)行羊膜移植術(shù)，促進(jìn)角膜潰瘍面愈合，抑制新生血管形成。術(shù)后，使用小牛血去蛋白提取眼用凝膠、托百士眼藥水、百力特眼藥水滴眼，炎癥得到控制，術(shù)后3 d 患者出院。術(shù)后30 d 患者復(fù)診，可見左眼結(jié)膜充血，羊膜組織溶解，縫線在位，角膜灰白色水腫混濁，下方瓷白色浸潤，上皮組織周圍長入，角膜缺損面積約為4 mm×6 mm，眼壓正常，視力HM 10 cm。右眼下瞼內(nèi)卷，睫毛倒向眼球表面，扎刺角膜，后住院行左眼羊膜移植術(shù)和右眼瞼內(nèi)翻矯正術(shù)，營養(yǎng)角膜及抗感染治療，術(shù)后1 周出院隨訪，潰瘍得到控制，為患者保住眼球，提高生活質(zhì)量。

3 討論

總結(jié)本病例有以下特點(diǎn)：① 患者為老年女性，有左側(cè)面部帶狀皰疹病史4 個(gè)月、甲狀腺功能減退病史3年、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史2年；② 實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞沉降率107 mm/h，抗U1 小核糖核蛋白抗體和抗SSA/62 抗體均為陽性；③ 雙眼瞼內(nèi)翻，下瞼緣內(nèi)卷，睫毛倒向眼球表面，扎刺角膜；④ 患者為環(huán)衛(wèi)工人，衛(wèi)生條件較差，導(dǎo)致作為口腔正常菌群的牙齦二氧化碳噬纖維菌引起角膜感染；⑤ 該菌產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶，對大環(huán)內(nèi)酯類和喹諾酮類耐藥，常規(guī)廣譜抗菌藥物并不能抑制細(xì)菌生長，導(dǎo)致角膜感染得不到有效緩解。綜合本例患者的病史、臨床表現(xiàn)、免疫學(xué)、眼科共聚焦顯微檢查、影像學(xué)、病原學(xué)檢查結(jié)果，考慮由于患者免疫力低下，瞼內(nèi)翻導(dǎo)致角膜、結(jié)膜長期處于扎刺、磨損的條件下，個(gè)人衛(wèi)生不理想導(dǎo)致牙齦二氧化碳噬纖維菌角膜炎，該菌對廣譜抗菌藥物耐藥，患者未進(jìn)行規(guī)范治療，而引起角膜潰瘍。

在菌株分離鑒定及藥敏試驗(yàn)中，由于該菌生長緩慢，且角膜潰瘍較深，角膜刮片能取到的標(biāo)本較少，如果用拭子常規(guī)取材后再送到實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行涂片、接種，可能影響培養(yǎng)結(jié)果，因此正確的取材方法和床邊接種才能保證眼科標(biāo)本檢驗(yàn)的陽性率。由于實(shí)驗(yàn)室條件和經(jīng)驗(yàn)不足，試驗(yàn)耗時(shí)較長，但目前有質(zhì)譜儀的眼科醫(yī)院不多，雖然有文獻(xiàn)報(bào)道質(zhì)譜儀的細(xì)菌譜也影響鑒定結(jié)果，只有16S rRNA 基因測序才是鑒定到種的“金標(biāo)準(zhǔn)”［3］，但多數(shù)文獻(xiàn)中質(zhì)譜鑒定和16S rRNA 基因測序的結(jié)果一致，可以確定到種。目前，對動物源性和人類口腔正常菌群狗咬二氧化碳噬纖維菌和生痰二氧化碳噬纖維菌的報(bào)道較多［7-9］，多為通過血培養(yǎng)得到的分離株，也有對生痰二氧化碳噬纖維菌眼內(nèi)炎的報(bào)道［9］。雖然目前沒有藥敏試驗(yàn)方法和判斷標(biāo)準(zhǔn)，但很多報(bào)道表明二氧化碳噬纖維菌已出現(xiàn)不同程度的耐藥［10-11］，而未見牙齦二氧化碳噬纖維菌角膜病的報(bào)道，該分離株菌株β-內(nèi)酰胺酶陽性，對大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、喹諾酮類均耐藥，只對碳?xì)涿赶╊惡蛷?fù)合抗菌藥物敏感，因此，眼科?？漆t(yī)院可選擇的抗菌藥物較少。本病例選擇亞胺培南滴注，使炎癥得以控制，為進(jìn)一步促進(jìn)角膜修復(fù)，患者進(jìn)行了羊膜移植術(shù)。一個(gè)月后復(fù)診時(shí)，患者左眼角膜缺損面減小為4 mm×6 mm，羊膜溶解，為促進(jìn)潰瘍面愈合，再次進(jìn)行羊膜移植術(shù)，同時(shí)進(jìn)行了右眼瞼內(nèi)翻矯正術(shù)，改善了雙眼的條件，術(shù)后1 周患者出院，預(yù)后良好。目前針對該菌感染導(dǎo)致的角膜潰瘍報(bào)道少見，本病例對角膜潰瘍標(biāo)本的取材、培養(yǎng)分離、多種方法鑒定、藥敏試驗(yàn)、治療方案進(jìn)行分析，在鑒定和進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)時(shí)，可以為不論是否具備質(zhì)譜儀的實(shí)驗(yàn)室提供幫助。

綜上所述，雖然二氧化碳噬纖維菌的感染率不高，但近年的病例數(shù)也在增加，可能由于質(zhì)譜鑒定的普及為菌株鑒定提供了更準(zhǔn)確的結(jié)果?？谇徽＞褐械亩趸际衫w維菌感染好見于免疫力低下患者，多重耐藥多見。因此，合理的標(biāo)本采集方法、及時(shí)準(zhǔn)確的鑒定和藥敏結(jié)果能夠指導(dǎo)臨床醫(yī)師更及時(shí)、合理地調(diào)整治療方案，更早給予有效治療，從而提高二氧化碳噬纖維菌感染的檢出率和治愈率。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突