李錦州 黃燕麗

當(dāng)冠狀動(dòng)脈（冠脈）造影（coronary angiography，CAG）檢查結(jié)果顯示冠脈管腔狹窄程度介于50%～70%，即表示存在冠脈病變，也就是臨床上常說(shuō)的中等狹窄病變，低于此臨界值時(shí)，基本可采取保守治療，但若管腔狹窄程度超過(guò)70%，則表明必須予以介入治療，以降低心血管事件的發(fā)生概率，但針對(duì)處于此臨界值范圍的患者，單純借助CAG 以指導(dǎo)臨床干預(yù)方案的選擇并不能獲得較理想的結(jié)局，需要聯(lián)合其他更有效的評(píng)估指標(biāo)［1-2］。

臨床研究顯示，血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR）可對(duì)心肌缺血狀態(tài)作出比較準(zhǔn)確的評(píng)估，對(duì)于臨床考慮是否對(duì)冠脈臨界病變患者開展經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）具有重要的指導(dǎo)價(jià)值［3］。為進(jìn)一步明確FFR在冠脈臨界病變患者中的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值，本研究納入68 例冠脈呈中等狹窄病變的冠心病患者作為研究對(duì)象，分析并比較其臨床資料、CAG 參數(shù)以及PCI治療指標(biāo)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1 研究對(duì)象及一般資料 選擇2020 年1 月—2022 年1 月本院收治的68 例冠心病患者作為研究對(duì)象，依據(jù)最終實(shí)施的治療方案分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組納入31 例患者，均經(jīng)過(guò)CAG 檢查后接受PCI 治療，其中男性16 例，女性15 例；年齡39～80 歲，平均（59.53±2.64）歲。觀察組納入37 例患者，均為同時(shí)接受CAG、FFR 檢測(cè)，并依據(jù)FFR 值選擇治療方案，其中男性19 例，女性18 例；年齡39～79 歲，平均（59.48±2.61）歲。兩組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 經(jīng)CAG 檢查確定至少有1 支冠脈管腔直徑狹窄程度為50%～70%（血管直徑超過(guò)2.5 mm）；② 患者均自愿接受FFR 檢測(cè)；③ 患者明確知曉有關(guān)檢查及手術(shù)相關(guān)健康知識(shí)；④ 簽署相關(guān)文書明確自主參與研究的意愿。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 既往有PCI、冠脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass-grafting，CABG）治療史；② 既往有心肌梗死病史，或近1 周內(nèi)發(fā)生過(guò)急性冠脈綜合征；③ 合并嚴(yán)重的慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）、心肌肥厚、腎功能不全、Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、哮喘等疾病；④ 合并全身感染性疾病，存在凝血功能障礙問(wèn)題；⑤ 合并精神分裂癥、阿爾茨海默病、視聽(tīng)說(shuō)障礙等疾??；⑥ 冠脈呈持續(xù)痙攣表現(xiàn)，或冠脈狹窄程度超過(guò)70%；⑦ 對(duì)造影劑、誘導(dǎo)充血藥物有過(guò)敏反應(yīng)；⑧ 中途脫落研究者。

1.1.3 倫理學(xué) 本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，且已經(jīng)通過(guò)本院倫理審批（審批號(hào)：20230321）。

1.2 研究方法 對(duì)照組31 例患者接受CAG 檢查，遵循Judkins 法相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施有關(guān)操作，在確定冠脈管腔狹窄程度為50%～70%，符合PCI 術(shù)相關(guān)指征后開展介入治療。

觀察組37 例患者先開展CAG 檢查，確認(rèn)冠脈臨界病變后即刻進(jìn)行FFR 測(cè)定：經(jīng)橈動(dòng)脈鞘將6F指引導(dǎo)管置入，并緩慢推送0.014 英寸壓力導(dǎo)絲直至抵達(dá)冠脈口，校正冠脈口壓力值，以確保壓力導(dǎo)絲獲取的數(shù)值與主動(dòng)脈根部壓力值一致。隨后，將壓力導(dǎo)絲緩慢推送至病變節(jié)段的遠(yuǎn)端（感受器距離遠(yuǎn)端3～4 cm），并注意不要碰觸血管壁，經(jīng)肘正中靜脈持續(xù)泵注三磷酸腺苷（adenosine triphosphate，ATP），輸注速度參照以下公式：輸注速度（mL/h）＝體質(zhì)量（kg）×8.4，在冠脈靶血管呈最大充血狀態(tài)時(shí)停止泵注ATP，并記錄FFR 值，連續(xù)測(cè)量?jī)纱?，取平均值作為最終結(jié)果。本研究測(cè)得的狹窄遠(yuǎn)端冠脈呈現(xiàn)最大充血狀態(tài)下動(dòng)脈壓（Pd）與冠脈口部主動(dòng)脈測(cè)得的平均壓（Pa）差值為±5 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），提示FFR 值符合研究要求。根據(jù)FFR 值進(jìn)行分組，有14 例患者的FFR＞0.80，納入藥物組，均給予強(qiáng)化藥物治療，包括阿司匹林、他汀類藥物以及β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensinconverting enzyme inhibitor，ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（angiotensin receptor blockers，ARB）等；另外23 例患者的FFR≤0.80，納入PCI 組，均施以藥物治療聯(lián)合PCI 術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床研究資料比較 統(tǒng)計(jì)對(duì)照組、藥物組及PCI 組的臨床資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)〔包括血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血小板計(jì)數(shù)（platelet count，PLT）、三酰甘油（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、血肌酐（serum creatinine，SCr）、尿酸（uric acid，UA）〕、左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、合并基礎(chǔ)疾?。òㄌ悄虿?、高血壓、高脂血癥）、長(zhǎng)期吸煙史、冠心病家族史、住院期間及隨訪1 年后的藥物應(yīng)用情況等，并對(duì)收集到的信息進(jìn)行比較。

1.3.2 CAG 參數(shù)比較 比較對(duì)照組與觀察組的CAG 參數(shù)，包括病變部位、血管狹窄比例、參考血管直徑、最小管腔直徑。

1.3.3 PCI 治療相關(guān)觀察指標(biāo)比較 記錄對(duì)照組及觀察組中PCI 術(shù)患者的造影劑使用量、支架植入數(shù)量、手術(shù)時(shí)間，并對(duì)結(jié)果展開比較。

1.3.4 隨訪結(jié)果比較 對(duì)所有患者展開為期1 年的隨訪，統(tǒng)計(jì)各組心臟不良事件發(fā)生情況和再發(fā)心絞痛情況，心肌梗死、心源性猝死、再次血運(yùn)重建等均屬于心臟不良事件，并對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果展開比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將自研究中調(diào)取的數(shù)據(jù)和資料在SPSS 25.0 軟件中展開規(guī)范統(tǒng)計(jì)。經(jīng)檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）予以表述，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）予以表述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組臨床研究資料比較 對(duì)各組受檢對(duì)象的臨床研究資料進(jìn)行觀察和比較，結(jié)果顯示差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），有可比性。見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組、藥物組與PCI 組的臨床研究資料比較

2.2 對(duì)照組與觀察組CAG 參數(shù)水平比較 對(duì)照組和觀察組受檢對(duì)象的冠脈病變部位、血管狹窄比例、參考血管直徑和最小管腔直徑比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 對(duì)照組與觀察組的CAG 參數(shù)比較

2.3 PCI 組與對(duì)照組PCI 治療相關(guān)指標(biāo)水平比較PCI 組的造影劑使用量、支架植入數(shù)量均明顯少于對(duì)照組，且手術(shù)時(shí)間明顯較對(duì)照組短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 對(duì)照組與PCI 組的PCI 相關(guān)指標(biāo)水平比較（x±s）

2.4 各組隨訪結(jié)果比較 對(duì)三組受檢對(duì)象的心臟不良事件發(fā)生率及再發(fā)心絞痛發(fā)生率進(jìn)行比較，結(jié)果顯示心肌梗死、心源性猝死、再次血運(yùn)重建發(fā)生率，以及再發(fā)心絞痛發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 對(duì)照組、藥物組及PCI 組心臟不良事件發(fā)生率和再發(fā)心絞發(fā)生痛率比較

3 討論

冠心病是冠脈粥樣硬化性心臟病的醫(yī)學(xué)簡(jiǎn)稱，顧名思義是指因冠脈產(chǎn)生的粥樣硬化性斑塊造成血管呈狹窄甚至阻塞，并由此影響心肌供血狀況，從而導(dǎo)致心肌細(xì)胞出現(xiàn)缺氧、缺血性壞死表現(xiàn)的一種疾?。?-5］。冠心病的危險(xiǎn)因素較多，除了年齡、性別、家族史這些不可變因素之外，還和糖尿病、高血壓、高血脂等基礎(chǔ)疾病，以及不良生活方式等有關(guān)，患者常會(huì)受季節(jié)改變、劇烈活動(dòng)、情緒激動(dòng)等誘因影響而反復(fù)出現(xiàn)心悸、胸痛、心絞痛等癥狀，若病情逐步進(jìn)展且反復(fù)發(fā)作，則有較大概率會(huì)引發(fā)心肌梗死、心力衰竭甚至猝死等嚴(yán)重結(jié)局，因此需要持續(xù)對(duì)冠心病患者進(jìn)行冠脈病變情況的監(jiān)測(cè)，以便在其冠脈病變處于臨界值時(shí)選擇適宜的干預(yù)手段，從而降低相關(guān)心血管事件的發(fā)生概率，改善患者預(yù)后［6-8］。

目前，臨床評(píng)估冠脈狹窄和缺血程度的手段有血管內(nèi)超聲（intravenous ultrasound，IVUS）、光學(xué)相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）、CAG等，其中，冠脈造影還被視作冠心病的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”。盡管如此，上述檢查手段也僅能提供解剖學(xué)層面的影像評(píng)估建議，但對(duì)實(shí)際心肌缺血的程度卻難以作出準(zhǔn)確的判斷，尤其是針對(duì)同時(shí)受多支血管影響的心肌缺血狀況，難以準(zhǔn)確判斷出實(shí)際影響的是哪支病變血管。若單純依靠上述評(píng)估手段，則有一定概率會(huì)造成干預(yù)不足（即血運(yùn)重建不及時(shí)，進(jìn)而引發(fā)急性心肌梗死等嚴(yán)重情況）或干預(yù)過(guò)度（即對(duì)無(wú)需介入治療的病變支應(yīng)用了支架植入技術(shù)，導(dǎo)致支架內(nèi)血栓或再狹窄等情況，或過(guò)度應(yīng)用抗血小板藥物，不僅會(huì)提高出血風(fēng)險(xiǎn)，還增加了不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)），因此，需要尋找其他更有助于準(zhǔn)確評(píng)估心肌缺血情況，進(jìn)而協(xié)助臨床選擇合理干預(yù)措施的評(píng)定指標(biāo)［9-11］。

FFR 最早在1993 年被荷蘭學(xué)者Pijls 等提出，是一項(xiàng)能比較準(zhǔn)確評(píng)估冠脈血流狀況的新功能性指標(biāo)，目前已被國(guó)內(nèi)外各權(quán)威機(jī)構(gòu)確定為冠脈狹窄嚴(yán)重程度的評(píng)定“金標(biāo)準(zhǔn)”，且在臨床選擇是否應(yīng)用PCI 術(shù)及評(píng)估患者預(yù)后方面作出了重要貢獻(xiàn)［12-13］。FFR 是指受狹窄冠脈支配的心肌供區(qū)所能獲得的最大血流量與正常情況下同一區(qū)域在理論層面上所能獲得的最大血流量的比值，也可簡(jiǎn)單理解為應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物后Pd 與Pa 的比值，同時(shí)，從其定義可知，F(xiàn)FR 測(cè)定值并不會(huì)受到心率、血壓等因素的影響，而且該測(cè)定方法可重復(fù)操作，因此具有較高的應(yīng)用價(jià)值［14-16］。2009 年，新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志刊登了一篇關(guān)于FFR 對(duì)比CAG 指導(dǎo)下的冠脈介入治療（forecasting analysis and modeling environment，F(xiàn)AME）的研究報(bào)道，針對(duì)存在多支冠脈血管病變的1 005例患者堆在CAG 與FFR 分別指導(dǎo)下施行PCI 的治療情況進(jìn)行比較。隨訪1 年后結(jié)果顯示，F(xiàn)FR 指導(dǎo)組所用的造影劑總量、支架置入數(shù)量、手術(shù)耗材費(fèi)用以及常見(jiàn)的不良心臟事件發(fā)生率均處于更低水平，而隨訪2 年后結(jié)果更提示，F(xiàn)FR 指導(dǎo)組患者發(fā)生心肌梗死以及死亡的概率均遠(yuǎn)低于CAG 指導(dǎo)組，該研究結(jié)果與本研究基本一致，進(jìn)一步證明了本研究數(shù)據(jù)的真實(shí)性和可靠性［17］。本研究主要納入了86 例經(jīng)CAG 檢查確定為冠脈臨界病變的患者作為研究對(duì)象，并從研究結(jié)果獲悉，對(duì)照組、PCI 組及藥物組患者的臨床研究資料、CAG 參數(shù)以及隨訪結(jié)果均無(wú)明顯差異，但相較于對(duì)照組，PCI 組的造影劑使用量、平均支架置入數(shù)量更少，手術(shù)時(shí)間更短，提示FFR 在協(xié)助臨床確定介入治療時(shí)機(jī)方面有著重要的指導(dǎo)意義。

綜上所述，作為目前國(guó)際公認(rèn)能比較準(zhǔn)確評(píng)價(jià)冠脈狹窄嚴(yán)重程度的一項(xiàng)功能性指標(biāo)，F(xiàn)FR 在指導(dǎo)冠脈臨界病變患者開展介入治療方面有著重要的應(yīng)用價(jià)值，有助于患者減少造影劑使用量并縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)，還能取得比較理想的預(yù)后，但需要注意的是，F(xiàn)FR 值的獲取必須確保準(zhǔn)確，否則有可能反過(guò)來(lái)影響臨床采取正確的治療決策。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突