李英 方琳 王學(xué)民 王秋義

腹瀉相關(guān)性疾病是全球性公共衛(wèi)生問題之一，嚴(yán)重影響人類健康，世界衛(wèi)生組織研究結(jié)果顯示，腹瀉相關(guān)性疾病曾是造成人類死亡的第七大原因［1］。腹瀉相關(guān)性疾病多由腸道感染病原體引起，糞便病原菌的培養(yǎng)時(shí)間長，檢查結(jié)果各異，但在腸道門診就診的急性腹瀉患者常需立即予以相應(yīng)治療，因此多以經(jīng)驗(yàn)性治療為主［2］。急性腹瀉患者在沒有糞便病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果的情況下，臨床治療方案仍需完善，不能單純依據(jù)腸道門診化驗(yàn)室糞便常規(guī)檢查結(jié)果，而應(yīng)結(jié)合血常規(guī)及C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、血細(xì)胞比容（hematocrit，HCT）等檢查結(jié)果以及患者臨床表現(xiàn)綜合判斷病情，制定治療方案［3-4］。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2023 年5—9 月本院腸道門診收治的486例腹瀉患者作為研究對(duì)象，年齡16～93歲。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《天津市腸道門診設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（津衛(wèi)應(yīng)急〔2015〕155 號(hào)）急性腹瀉臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，二周內(nèi)腹瀉次數(shù)≥3 次/日，并伴有稀便、水樣便、黏液便、膿血便或血便等糞便性狀改變［4］。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 藥物、食物中毒、腫瘤、食物不耐受引起的腹瀉；② 其他腸道疾病引起的腹瀉，如潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病等。

1.1.3 倫理學(xué) 本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)本院倫理審批（審批號(hào)：2023 醫(yī)倫審152 號(hào)）。

1.2 血常規(guī)檢驗(yàn) 采集患者2 mL 靜脈血樣本，采用XS500i 血液分析儀及原裝試劑（日本希森美康株式會(huì)社）于30 min 內(nèi)完成血常規(guī)檢驗(yàn)。

1.3 糞常規(guī)檢驗(yàn) 收集患者新鮮糞便樣本，于30 min內(nèi)觀察外觀，判斷顏色及性狀，并進(jìn)行顯微鏡鏡檢，觀察有無紅細(xì)胞、白細(xì)胞和蟲卵。

1.4 糞便培養(yǎng) 腸道門診進(jìn)行專項(xiàng)糞便培養(yǎng)，霍亂弧菌培養(yǎng)及鑒定。

1.4.1 樣本準(zhǔn)備 收集液態(tài)糞便樣本1～3 mL 和甲蓋大小成型便樣本，使用無菌帶蓋容器密封送檢。

1.4.2 分離培養(yǎng) 糞便樣本經(jīng)堿性胨水增菌培養(yǎng)6～8 h 后轉(zhuǎn)種弧菌培養(yǎng)基，使用硫代硫酸鹽-枸櫞酸鹽-膽鹽-蔗糖（thiosulfate-cifrate-bilesalt-sucrose，TCBS）平板分離培養(yǎng)，若含霍亂弧菌，則TCBS 呈黃色菌落。

1.4.3 鑒定 培養(yǎng)18～24 h 后對(duì)可疑菌落進(jìn)行血清學(xué)鑒定，出現(xiàn)可疑陽性結(jié)果則將樣本送至疾控中心進(jìn)行最終確定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Stata/SE 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)或Personχ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌性和感染性腹瀉患者血常規(guī)指標(biāo)水平比較 486 例急性腹瀉患者中包括細(xì)菌性腹瀉56 例，感染性腹瀉66 例。兩組白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell count，WBC）、中性粒細(xì)胞比例（neutrophil ratio，NEU%）水平均高于正常參考值范圍（即WBC＞10×109/L，NEU%＞75.00%），淋巴細(xì)胞比例（lymphocyte ratio，LYM%）水平均低于正常參考值范圍（＜20.00%），血細(xì)胞比容（hematocrit，HCT）水平均在正常參考值范圍內(nèi)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），因此將兩組病例合并。見表1。

表1 細(xì)菌性和感染性腹瀉患者血常規(guī)指標(biāo)水平比較（x±s）

2.2 細(xì)菌性和感染性腹瀉患者與普通腹瀉患者血常規(guī)指標(biāo)異常率比較 細(xì)菌性和感染性腹瀉患者中WBC＞10×109/L占80.32%，NEU%＞75.00%占86.06%，LYM%＜20.00%占46.72%。普通腹瀉患者中WBC＞10×109/L 占比明顯低于細(xì)菌性和感染性腹瀉患者（P＜0.05）；NEU%＞75.00%以及LYM%＜20.00%占比均明顯低于細(xì)菌性和感染性腹瀉患者（P＜0.05）。細(xì)菌性和感染性腹瀉與普通腹瀉患者中HCT＞45.00%占比均＜10.0%。見表2。

表2 細(xì)菌性和感染性腹瀉與普通腹瀉患者血常規(guī)指標(biāo)異常率比較

2.3 細(xì)菌性和感染性腹瀉患者與普通腹瀉患者糞常規(guī)指標(biāo)比較 由于取材不同，對(duì)糞便性狀的判斷存在一定主觀性。細(xì)菌性和感染性腹瀉患者糞常規(guī)大便性狀呈黏液便、稀便、糊便較多，水樣便較少；普通腹瀉患者發(fā)生水樣便的比例明顯高于細(xì)菌性和感染性腹瀉患者，發(fā)生黏液便比例明顯低于細(xì)菌性和感染性腹瀉患者（均P＜0.05）。見表3。

表3 細(xì)菌性和感染性腹瀉患者與普通腹瀉患者糞常規(guī)指標(biāo)的比較

2.4 細(xì)菌性和感染性腹瀉患者與普通腹瀉患者抗菌藥物處方率比較 122 例細(xì)菌性和感染性腹瀉患者中91 例就診后給予抗菌藥物處方，占比為74.59%；31 例未給予抗菌藥物，只給予單純對(duì)癥治療，占比為25.41%；364 例普通腹瀉患者中13 例因發(fā)燒等臨床表現(xiàn)給予抗菌藥物，占比為3.57%；351 例未應(yīng)用抗菌藥物治療，給予小檗堿、胃腸安、楓蓼胃康膠囊等中成藥，靜脈補(bǔ)液及口服補(bǔ)液鹽，益生菌等對(duì)癥治療，占比為96.43%；所有腸道門診就診的急性腹瀉患者抗菌藥物處方占比為21.40%，而未給予抗菌藥物治療的患者占比為78.60%。見表4。

表4 細(xì)菌性和感染性腹瀉患者與普通腹瀉患者的治療比較

3 討論

骨髓造血干細(xì)胞在調(diào)控因子作用下增殖分化，產(chǎn)生中性粒細(xì)胞（neutrophil，NEU）和淋巴細(xì)胞（lymphocyte，LYM），NEU 和LYM 均為臨床白細(xì)胞檢驗(yàn)的重要指標(biāo)。感染發(fā)生時(shí)，白細(xì)胞、NEU、LYM的數(shù)量及比例常發(fā)生改變。另外，HCT 亦可隨血液環(huán)境變化而發(fā)生改變，故臨床上可通過測定HCT 了解患者的脫水程度作為補(bǔ)液等治療的依據(jù)［5］。本研究中，細(xì)菌性和感染性腹瀉患者的NEU%高于正常參考值范圍，普通腹瀉患者的NEU%大多在正常參考值范圍內(nèi)，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，細(xì)菌性和感染性腹瀉患者中NEU%＞75.00%的比例明顯高于普通腹瀉患者，提示NEU%對(duì)急性腹瀉臨床診斷及抗菌藥物治療有重要的參考價(jià)值。普通腹瀉患者WBC 大多在正常參考值范圍內(nèi)，且明顯低于細(xì)菌性和感染性腹瀉患者，但細(xì)菌性腹瀉和感染性腹瀉患者WBC＞10×109/L 占比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示血常規(guī)檢驗(yàn)中WBC 對(duì)判定細(xì)菌性腹瀉和感染性腹瀉種類參考價(jià)值有限。此外，本研究中細(xì)菌性和感染性腹瀉患者與普通腹瀉患者的HCT 水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示HCT 區(qū)分感染的種類參考價(jià)值也有限，但可以結(jié)合患者病史、意識(shí)狀態(tài)、體格檢查等，為制定補(bǔ)液等治療方案提供參考。

腸道是人體中強(qiáng)大的免疫器官，健康的腸道黏膜具有自我修復(fù)功能，腸道菌群具有自我調(diào)節(jié)功能，人體最龐大的正常菌群位于腸道，其構(gòu)成復(fù)雜，細(xì)菌種類有1 000 多種［6］。腸道細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物包含抗原、毒素等大量免疫刺激物質(zhì)，而腸道免疫屏障能對(duì)來自黏膜表面的各種抗原作出正確反應(yīng)，即對(duì)病原體產(chǎn)生免疫清除與排斥反應(yīng)，而對(duì)無害抗原（如食物及正常菌群）表現(xiàn)為免疫耐受，以保證食物的吸收和微生態(tài)的穩(wěn)定，避免耗竭免疫資源。這種能夠準(zhǔn)確識(shí)別并產(chǎn)生兩種截然不同免疫反應(yīng)的功能提示腸道免疫存在精確的調(diào)控機(jī)制。上述機(jī)制是在細(xì)菌與機(jī)體免疫系統(tǒng)相互作用、相互適應(yīng)、長期進(jìn)化過程中形成的。本研究對(duì)絕大多數(shù)普通腹瀉患者及部分感染性腹瀉患者給予小檗堿、胃腸安等中成藥以及補(bǔ)液對(duì)癥治療，同樣能達(dá)到止瀉、緩解惡心和腹痛的作用，且效果較好。此外，排便次數(shù)增多可能是腸道的保護(hù)作用。本研究結(jié)果顯示，對(duì)大部分急性腹瀉患者給予對(duì)癥治療如口服補(bǔ)液鹽或靜脈補(bǔ)液、限制飲食、減少腸道滲出、改善腸道內(nèi)環(huán)境、調(diào)節(jié)腸道菌群等對(duì)癥治療，能有效緩解腹痛，腹部不適，乏力等相關(guān)臨床癥狀，同時(shí)減少腹瀉次數(shù)，對(duì)于改善大便異常性狀也有一定的幫助。

急性腹瀉季節(jié)特征明顯，目前我國24 h 腸道門診開放時(shí)間多在4～10 月［7］，根據(jù)細(xì)菌性痢疾和感染性腹瀉診斷分類原則，腸道門診急性腹瀉診斷以及《天津市腸道門診設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（津衛(wèi)應(yīng)急〔2015〕155 號(hào)），執(zhí)行排除由O1、O139 血清群霍亂弧菌等特定病原菌及特定原因所致的腹瀉。結(jié)合流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查以及大便性狀改變等綜合分析做出疑似診斷和臨床診斷。而確定細(xì)菌性痢疾診斷仍需依靠病原學(xué)檢查，實(shí)際臨床診斷病例則根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢測、糞常規(guī)檢查、白細(xì)胞或膿細(xì)胞≥15 HPF（400 倍），結(jié)果可見紅細(xì)胞、吞噬細(xì)胞；感染性腹瀉實(shí)驗(yàn)室檢測糞常規(guī)檢查、白細(xì)胞或膿細(xì)胞≥0～1 HPF（400 倍），結(jié)果可見紅細(xì)胞、吞噬細(xì)胞。有研究指出，急性腹瀉與季節(jié)相關(guān)，炎熱潮濕季節(jié)更易導(dǎo)致細(xì)菌性及感染性腹瀉的發(fā)生［8］，可能由于炎熱條件更適合細(xì)菌生長繁殖。該病主要表現(xiàn)為體溫升高、膿血便、腹痛等，病情嚴(yán)重者甚至?xí)虼罅克謥G失而出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂等癥狀［9］。因此，對(duì)急性腹瀉患者的快速早期診斷是制定有效治療方案的關(guān)鍵。臨床發(fā)現(xiàn)各類腹瀉疾病的主要表現(xiàn)較接近，且病原菌檢測缺乏特異性，因此臨床診斷中多以經(jīng)驗(yàn)治療為主［10］。臨床仍需尋找早期敏感、經(jīng)濟(jì)實(shí)用且能減少對(duì)患者機(jī)體損傷的診治方案。

由于腹瀉相關(guān)病原體種類繁多［11-13］，檢測方法存在差異大、檢測時(shí)間長、程序繁瑣等缺點(diǎn)。本研究與以往研究的不同之處在于，本院腸道門診絕大多數(shù)急性腹瀉患者表現(xiàn)為普通腹瀉，實(shí)驗(yàn)室糞常規(guī)檢查提示白細(xì)胞或膿細(xì)胞＝0 HPF（400 倍），對(duì)于此類患者，血常規(guī)提示W(wǎng)BC、NEU%、CRP 不升高；腸道病原菌的分離、培養(yǎng)與鑒定以及腸道病毒的鑒定，基本需要3～5 d 才能得出結(jié)論，并不能明確指導(dǎo)臨床，且經(jīng)濟(jì)效價(jià)比欠佳，而本院采用血常規(guī)+糞常規(guī)+臨床表現(xiàn)的診斷方法，必要時(shí)可加入生化檢查。這些化驗(yàn)檢測簡便易得，有利于分析患者病情，能在早期快速且綜合評(píng)估病情，從而更好地指導(dǎo)臨床治療，使臨床收益更可觀。

綜上所述，由于患者健康意識(shí)和生活水平的提高，本院腸道門診就診患者中，普通腹瀉患者比例明顯高于細(xì)菌性和感染性腹瀉患者，這與以往相關(guān)報(bào)道不同，考慮原因?yàn)椋航陙砭用窀⒁怙嬍承l(wèi)生，絕大多數(shù)患者不存在不潔飲食史；臨床上可見患者在腸道門診就診前自行采用經(jīng)驗(yàn)性用藥增多，故急性腹瀉患者糞常規(guī)、血常規(guī)相關(guān)檢查結(jié)果的異常情況與以往不盡相同， 同時(shí)隨著抗菌藥物使用頻率的升高和使用種類的增加，細(xì)菌耐藥情況也越來越嚴(yán)重，體內(nèi)腸道正常菌群也會(huì)受到影響，進(jìn)而可能引發(fā)抗菌藥物相關(guān)腹瀉等不良反應(yīng)［14-15］。本研究對(duì)糞常規(guī)、血常規(guī)指標(biāo)升高以及臨床表現(xiàn)支持細(xì)菌性痢疾和感染性腹瀉的患者，才給予相關(guān)抗菌藥物及補(bǔ)液對(duì)癥治療，尤其對(duì)糞常規(guī)檢測不提示細(xì)菌性腹瀉及感染性腹瀉的患者不應(yīng)用抗菌藥物，更多給予中藥、補(bǔ)充液體等對(duì)癥治療［16］，以改善腸道內(nèi)環(huán)境，調(diào)節(jié)腸道菌群，減少抗菌藥物的使用和濫用、耐藥菌株產(chǎn)生以及抗菌藥物相關(guān)腸道菌群失調(diào)等問題。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突